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危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表（试行）项 目 名 称 申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年月 日临海市安全生产监督管理局 制样单位名称注册地址邮政编码营业执照号成立日期经济类型联系电话主要负责人分管安全负责人项目名称项目类型新建 改建 扩建 生产设施 储存设施项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全投资开工时间竣工时间项目设立安全审查意见书编号许可部门及许可日期安全设施设计审查意见书编号许可部门及许可日期试生产（使用）范围试生产(使用)方案编制及论证情况拟定的试生产(使用)起止时间危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表建设项目名称安全设施设计单位单位名称法定代表人通讯地址联系电话项目负责人资质级别证书编号认可意见：本单位承担建设项目名称设计任务，该建设项目安全设施的施工符合原设计文件要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年月日安全设施施工单位单位名称联系电话通讯地址资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人认可意见： 本单位承担建设项目名称施工任务，该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年月日监理单位单位名称法定代表人通讯地址联系电话项目负责人资质级别证书编号认可意见：本单位承担建设项目名称监理任务，该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年月日申请单位意见本单位已按照危险化学品建设项目安全许可实施办法第二十条规定编制试生产（使用）方案，按照浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）规定，已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全的条件和措施。请予备案。主要负责人： （申请单位盖章）（签字） 年 月 日镇（街道、园区）安监中队或主管部门意见经办人： 负责人：（签字） （签字） 年 月 日（盖章）市安全监管局
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