刚刚脱离机械通气的患者的临床管理.doc

刚刚脱离机械通气的患者的临床管理简单介绍：气管插管和机械通气是常规且拯救生命的治疗方法。根据疾病不同的临床特点，重症监护病房中，接受机械通气这种支持治疗的患者百分比在20%到60%之间变动。接受机械通气的患者，存活的可能性取决于基础疾病的严重性，以及进行机械通气期间与机械通气相关的并发症的发展。使用机械通气的气管插管和通气回路，是与医院内收治患者肺炎发展相关的最重要的危险因素。这样的患者发生肺炎的危险性，高于其他患者的发病风险数倍，并且有一些报道说，这种风险随着机械通气支持治疗时间的增加成比例增长。因此，在一个前瞻性研究中，机械通气时间每增加一天，实际的肺炎患病风险将会增加10.76%，通气时间增加十天，患病风险则增加6.5%，通气时间增加20天，风险相应增加19%，而通气时间达到30天，这一风险增加28%。有报道说肺炎的患病风险能够累加，机械通气的前3天能够累加为8.5%，7天累加21.1%，14天累加32.4%，大于14天累加45.6%。因此，进行间断的通气支持，并且尽早地拔除插管对于患者能够安全地过渡到自主呼吸是非常重要的。对于大多数的患者来讲，尤其是需要进行短期呼吸支持的患者，能够容易地并且很快地脱离机械通气。然而，对于那些从非常严重的外伤或急性呼吸衰竭中逐渐恢复的患者来说，中断机械通气是相当困难的。这些能够解释康复护理非常昂贵的费用，对于临床医生来说是巨大的挑战，尤其是在超过40%的时间内患者进行机械通气的目的是为了能够脱离对机械通气的依赖。考虑到这样的比例，为了达到最佳的目的所能够得到的临床指导确实是非常有限的，这样的问题是有些令人惊讶的。然而幸运的是, 近年来进行的几个随机临床实验，在这一问题的临床指导的发展上有了一些非常有价值的信息。所有的实验结果都显示，可以通过特殊的方法缩短进行机械通气和戒断机械通气的时间期限。戒断机械通气的失败被归为几种机制，包括肺内气体交换的失调，心血管功能的异常，和心理上的依赖性。然而，最为重要的原因是患者所需要的机械通气的水平，和他们的呼吸支持系统能够提供的通气能力之间的不平衡。关于比较困难的戒断通气的病理生理学的面貌的观察，已经超越了本篇文章的范围，在这里我们试图在理论上讨论最佳的临床上关于戒断机械通气的管理方式。戒断的预期指数：他们对于决定性步骤的作用是什么？只有基础疾病的进展使机械通气成为必须，并且在经过机械通气治疗基础疾病得到改善或完全缓解之后，才能够考虑对通气的戒断。患者必须表现出换气功能的恢复（PaO28kpa,并FIO20.50），令人满意的神经肌肉状态及稳定的心血管功能。一旦这些条件满足，就应该确定最佳的时间来中断机械通气，尽管可能会有一些困难。基于呼吸机制，气体交换和呼吸模型的参数，已经被认为对于预期戒断机械通气的结果具有一定价值，这样的结果预期有助于确定方案的过程。然而，已经有文章阐明，与戒断参数不相关的主观的患者评估过程，能够达到48小时内重新插管的比例为3%这样非常令人满意的结果。此外，有一些作者已经对严格的依照戒断机械通气的指导参数，甚至可能不会延长通气支持时间这一说法表示了质疑。关于预期戒断机械通气指数的大多数研究，已经成功地定义为拔管后能够维持自主呼吸24小时到72小时。然而在这些研究中，能够成功戒断的患者数量是均匀的，而不能够成功戒断机械通气的患者数量，在不同的实验研究中具有显著的不同。在一些实验中，戒断失败的患者，同由于满足终止戒断实验的指标而不能拔管的患者数量，以及需要重新插管的患者数量做了比较。而另外的实验系列，戒断失败的患者仅仅是指需要重新插管的患者。最近已经有了关于拔管的失败与死亡风险的增加具有显著的独立相关性的报道。然而，尽管在表现出失败结果的适当戒断通气的临床实验中，会有潜在的心血管功能衰竭的危险，在这些拔管失败的实验中，任何一个以及之前的相关实验中，还没有报告过死亡的病例。如果患者在这种低风险过程中的表现，本身能够清楚地表现出他/她维持自主呼吸的能力，为预期维持自主呼吸的能力，而使用戒断机械通气的指标的意义看起来值得怀疑。相反，这些指标对于精确预计患者拔管失败的可能性是有帮助的。不幸的是，用来预计戒断机械通气的参数的精确性是很差的。例如，在我们的实验中，呼吸频率和潮气量的比值指数（f/VT），被认为是预计戒断失败的精确参数，但是还没有其他研究者的结论来证实这种论断。因此，上述比例在100次/分钟-1每升-1以上的95%以上的患者在进行自主呼吸的第一时间内失败。然而，关于机械通气患者成功地戒断机械通气后，进行拔管的前瞻性研究发现，只有8%的f/VT比值超过105的患者在24小时之内需要重新插管。最近的两个在戒断机械通气开始就测量了f/VT比值，并且成功的拔管的前瞻性研究发现，分别有40%和28%的f/VT比值超过100的患者，72小时之内需要重新插管。在f/VT比值ROC曲线之下的面积最初的报道为0.890.05，但是一个用于评估一些戒断通气指标的表现的前瞻性研究显示上述数值为0.720.08。从这些研究结果看来，f/VT比值的升高可能不会延缓戒断机械通气和拔管的时间。我们建议对于任何急性呼吸衰竭已经缓解，处于清醒状态并且心血管功能非常稳定，但不符合床旁测量的戒断机械通气指标（如潮气量，呼吸频率，f/VT比值和最大吸气压力）的患者，进行戒断通气并且拔管，进行严格的自主呼吸的临床观察，以评估患者维持自主呼吸的能力几乎是没有风险的。自主呼吸实验：方式和时间期限最近公布的数据表明，有大约20%的机械通气患者，符合戒断通气的指标，但是戒断尝试失败，并且需要重新插管进行呼吸支持。其余的患者在进行自主呼吸时，短期的临床观察之后能够成功地拔管。由于这种情况无论对医生还是护理人员都是非常巨大的临床考验，所以已经执行的关于戒断机械通气的大部分临床研究是针对不同的患者。然而，从临床研究的角度来讲，拥有实际可行的原则和可信度较高的方法，来判断哪些患者能够安全地直接拔管，不经过正式的戒断通气实验是十分重要而关键的。幸运的是，最近发表的一些随机性研究的结果对于这方面是非常有帮助的。几乎没有随机性实验能够评价出拔管之前最好的进行自主呼吸实验的方法。关于评价自主呼吸实验方法的实验，最初是比较1小时连续呼吸道正压力通气（CPAP）和1小时的T-管呼吸，实验显示两个实验组中患者重新插管的百分比没有明显的差异（在CPAP实验组重新插管的百分比为5.5%，而T管呼吸组的重新插管的百分比为3.8%）。气管内插管引起的呼吸做功的增加，可能代表着对于一些患者来说，通过T管呼吸可能会有过多的负载。然而，有一些学者提出在这种情况下的呼吸做功与拔管后的呼吸做功是相接近的，甚至可能小于拔管后的呼吸做功。压力支持通气对于抵消通过呼吸机回路和通过触发装置和气管内插管所需要的额外做功有着一定的用处。抵消这些额外做功的影响可以使用7厘米水柱的压力水平，尽管代偿水平的范围为3到15厘米水柱39，40，43，44。现在还没有研究说明上述优点能够证明在拔管前的自主呼吸实验中，压力支持通气方式比T-管通气方法更有效率。西班牙肺衰竭协作组最近报道了与使用T-管或7厘米水柱水平下的压力支持方法进行自主呼吸实验之后的戒断通气结果相比较的随机实验结果17。在T管实验组48小时之后保持拔管状态的患者百分比为63%，而在压力支持实验组这一数字为70%（p=0.14）。上述区别不具有统计学意义，但是有些临床医生认为由于这样的结果意味着绝对的益处，在压力支持实验组百分比增加7%（95%确定区间为-2到15），因此这种区别具有临床意义，并且相对的益处增加了11%（95%确定区间为-2到26）。换句话说，需要压力支持来达到成功拔管的患者数量，比使用T管的患者多一个，T管拔管的患者数量为14名。在几个实验中自主呼吸实验的时间被设置为2小时14-17，30，但是那些试验失败的患者表现出在更早的时间点处耐受的迹象14，15，17，45，46。最佳的试验时间还尚不清楚，并且有可能在不增加重新插管的风险的条件下，可以缩短试验时间。西班牙肺衰竭协作组最近报道了，在戒断机械通气的患者进行30分钟的自主呼吸试验的效果，与进行120分钟的试验效果是相同的。一共526名适合的患者被随机地分配成最长进行30分钟的自主呼吸试验的实验组，和最长进行2小时试验的实验组。在两组中48小时能够保持脱离插管状态的患者百分比基本上是接近的（分别为75.9%和73.0%，p=0.45），而需要重新插管的患者百分比也是基本相同的（13.5%和13.4%，p=0.26）。在不同的戒断患者如何减少戒断通气所需要的时间大约20%接受机械通气的患者戒断机械通气会非常困难。最近的研究显示，有一些因素会影响戒断所需要的时间和戒断的难度，包括年龄的增长，机械通气支持的较长时间和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。不成功的戒断通气的尝试，通常代表着对于突发的需要进行机械通气的疾病，不能够被完全地处理好，或者发生了新的问题。应该尽所有的努力来证实依赖机械通气特殊原因，并考虑所有可能的因素。同时，应该小心的试图逐渐撤下机械通气的辅助。已经有大量的精力被投入到关于患者戒断机械通气所使用的通气方法的研究中。然而，大多数的研究是关于每种方法的功能上的特点，并且试图分别表现他们的优点和缺点。中断机械通气最为常用的方法是同步间歇强制性通气（SIMV），压力支持通气和T管通气。最近的两个多中心的实验研究，提供了用于比较这些戒断通气的方法的随机性前瞻性数据。在这里我们在讨论这些实验研究的结论之前，首先讨论这些中断机械通气的方法的一些特点。T管直到七十年代初期，T管是用来中断机械通气的唯一方法。直到后来才逐渐发现更新的方法，并将这种方法应用于临床实践中来替代旧的方法，例如：同步间歇强制性通气（SIMV）和压力支持通气。然而，使用T管的戒断方法在一些重症的患者中，有着较高的使用频率，并且是唯一一种不增加与之相关的呼吸机活瓣和通气回路呼吸做功的方法。能够增加呼吸过程中阻抗做功的唯一因素是气管内插管。T管的第二个优点是当患者需要重新连接于呼吸机时，在自主呼吸的周期之间，允许有一定的时间间隔作为休息。因为机械通气能够引起患者吸气肌肉的萎缩，渐进的人工通气的撤离，应该采用短时间的肌肉疲劳负载，更长时间的肌肉休息的方法来进行，以恢复呼吸肌的功能。进而言之，临床上也需要这样的休息时间，以缓解呼吸肌的疲劳。最近关于采用疲劳方案，进行健康个体膈肌疲劳的恢复比例的研究，表明了这样的推论，膈肌疲劳时产生的跨膈肌压力出现显著的降低，这种情况将至少持续24小时。因此，看来似乎从疲劳状态中恢复所需要的时间至少是24小时。同T管通气相比，当进行自主呼气实验时，带有固有呼气末正压（PEEPI）的患者，将会从CPAP中获得更多的帮助。在能够进行自主呼吸的患者中间PEEPI的存在表明吸气肌肉能够在吸入气流开始之前产生足够的力量来克服相反方向的正回缩压力。从这方面看来，PEEPI是作为吸入域值负荷的作用，并且增加了吸入时做的功。已经有论述阐明了患有COPD的患者，在戒断机械通气期间，CPAP能够减少吸入机械负荷，并且因此减少呼吸时的吸入做功，缓解患者憋气的感觉。同步间歇强制式通气自从这种方法在七十年代时开始被推荐，SIMV已经被常规地作为一种戒断通气的辅助措施，尽管还没有证据显示，同例如T管通气和压力支持通气相比这种方法具有优越性。作为一种戒断方法，IMV被认为有如下的优点：这种方法可能避免患者与呼吸机之间的不同步现象，能够减少呼吸肌肉疲劳的现象，并且减少镇静剂和肌松药物的需要剂量，并降低发生呼吸性碱的中毒的可能性。另外，打开所需的呼吸活瓣，通过呼吸回路进行呼吸，还需要患者具有较高水平的力量，这可能会需要大约两倍或更高的呼吸做功和耗氧量。最近有证据显示，呼吸感受器输出不能够在呼吸负荷水平上调节呼吸到呼吸的改变，并且因此MIV可能会对在呼吸肌肉疲劳的发展或者阻止这种疲劳的恢复中起一定的作用。10多年以前，戒断机械通气的模式和方法被很多的学者研究。IMV是一种最为常用的方法，并且有90.2%的人对这种方法有效。尽管最近的两个关于戒断机械通气的随机实验结果表明，在缩短戒短时间和成功戒断的可能性上，SIMV并不如T管和压力支持通气方法有效，前者仍然是一种常用的用于戒断机械通气的方法。压力支持通气这种通气方法允许患者保持最近关于呼吸频率和呼吸时间，吸入气流以及潮气量的完全的控制。尽管有些学者报道说，同使用SIMV相比，使用压力支持通气方法的患者的呼吸更为缓慢和舒适，还有学者发现，与其它模式同等水平的支持治疗情况相比较，患者发生呼吸困难和焦虑的情况没有显著的区别。当潮气量增加而呼吸频率减少时，压力支持通气水平的增加导致了跨膈肌压力和膈肌压力时间指数的降低。此外，机械通气戒断期间，逐渐增加的压力支持通气水平将会导致逐渐降低的呼吸做功和呼吸肌的耗氧量。关于如何确定压力支持通气的最佳水平，不同的学者已经提出了几种研究方法：能够导致最低呼吸频率的水平66，保持膈肌活动没有任何肌肉疲劳迹象的压力（膈肌肌电图能量谱高/低比例的减少）62，使膈肌压力摆动最低的压力水平66，有效的保持P0.1低于3.5厘米水柱的压力水平67，保持吸入压力时间乘积（PTP）低于125cm H2O.sec/min的水平。所有的这些研究通过常规临床实际中不使用的测量数据的方法对压力支持水平做出了估计。然而，这些研究的结果表明最佳的压力支持起始水平为是能够保持呼吸频率在20-30次/分钟之间，而且压力范围处于15-20厘米水柱之间。处于COPD急性进展期并且使用压力支持模式进行通气的患者能够从PEEP中受益，如果这个水平低于PEEPI。已经有论述阐明在压力支持通气中使用PEEP，使这一数值的水平处于80和90%之间的PEEPIdyn水平能够在不会使肺膨胀更加恶化的情况下显著地降低患者吸入气体缩增加的做功量，并且减少无效的呼吸做功量和患有COPD的患者膈肌代谢功70。作为一种优于T管的戒断机械通气的方法，压力支持通气具有一些非常吸引人的特点，但是这种方法不如使用T管更为方便。关于压力支持通气的许多不同方面，影响了在减少患者呼吸做功方面的效率。一个前瞻性的，自对照的关于对比三种不同的呼吸机，以相同压力水平向患者输送气体的压力支持通气方法，对患者呼吸做功的影响的临床研究发现，有几种因素可能会影响压力支持通气的效率，这些因素包括：所需要的活瓣灵敏度，呼气气流的阻抗和吸入气体的流率。当使用压力支持通气时，高峰值流量设置的重要性，已经在使用压力支持通气的患有COPD（慢性阻塞性肺疾病）的患者的前瞻性研究中得到了体现，在这样的研究中达到设置平台压力的时间，是根据调节初始气流的目的来进行控制的：达到平台压力值的时间越快，初始的气流流率就会越快。压力增加时间的增长几乎总是增加了患者的呼吸做功，以及其他的关于患者呼吸耗费的能量的衡量指数，基本的呼吸模式没有被改变。减少呼吸做功是压力支持通气的目的之一，这个研究阐明了当使用压力支持通气模式，使用最高的初始气体流率来达到最低的呼吸做功的重要性，。戒断的方法：对比研究使患者能够脱离机械通气的压力支持通气的效率，在最近的两个随机性临床研究中被评估14，15。表面上看来，实验研究出现了互相冲突的结果。Brochard等人对109名符合脱离机械通气指标条件的并且不能维持2小时以上的自主呼吸实验，但是进行机械通气的患者进行了前瞻性的评估。他们被随机地分为使用T管实验组，SIMV和压力支持通气实验组。进行多变量分析，来寻求能够解释脱离机械通气所需要的时间与基础疾病病因（p=0.01，患有慢性阻塞性肺疾病的患者最难以脱离呼吸机机械通气的辅助），和所使用的机械通气模式之间的显著关系的因素（p=0.03）。由作者报道的主要的研究发现，是使用压力通气支持的实验组需要始终使用机械通气维持的可能性，同使用其它两种脱离辅助呼吸的方法相比较显著地降低。尽管研究对比了三种脱离辅助通气的方法，作者仅在他们的论文中报道了两组患者的对比结果：使用压力支持脱离呼吸辅助的患者实验组，和使用T管脱离呼吸辅助的患者实验组或SIMV患者。这一现象表示，当患者使用压力支持的方法进行脱离呼吸辅助，和使用T管进行脱离呼吸辅助的方法在对比上不存在差异。Esteban等人也对机械通气的患者群体进行了研究，这些患者符合下面的条件：根据标准的戒断指标被认为适合戒断，但是在2小时的自主呼吸实验中失败。患者被随机的分成用IMV通气的戒断实验组，压力支持实验组使用T管的自主呼吸间歇实验的实验组，和使用T管进行每天一次自主呼吸实验的实验组。多变量分析发现四个能够预期成功脱离机械通气所需要的时间的因素，使用的戒断方法也是其中之一。使用T管进行每天一次自主呼吸实验的实验组成功脱离机械通气所需要的时间，同使用SIMV方法（比率2.83；95%确定区间为1.36到5.89，p0.006）或压力支持通气（比率2.05；95%确定区间为1.04到4.04，p0.04）相比会缩短。使用T管进行每天一次自主呼吸实验优越于SIMV和压力支持的优越性可能是由于休息时间的延长，正如其它地方提到的一样，膈肌疲劳的恢复时间可能是24小时51。两个研究都产生了两个共同的结论：首先，脱离机械通气所使用的方法能够影响机械通气所需要的时间，第二，SIMV是一种不具有明显效果的戒断方式。关于其它的戒断方式，Esteban等人的研究中，间歇性使用T管进行自主呼吸的试验，同压力支持通气方法相比较不具有优越性。因此，在Brochard等人的实验研究中现在还不清楚压力支持的方法是不是优越于T管。然而，Esteban在实验研究中发现，使用T管进行自主呼吸试验的患者具有着更高的成功脱离呼吸机的可能性，Brochard在实验中发现，使用压力支持的患者具有较低的需要呼吸机维持的可能性。由于拔管的指标和脱离机械通气的应用过程不同，这些互相冲突的结论可以通过实验设计来解释，至少是部分地解释了这样的现象。通过执行脱离通气的草案来减少脱离通气所需要的时间由于他们愿意，并且在实际上是基于“判断和经验”来确定终止机械通气的支持，内科医生已经在脱离机械通气支持方面具有了很多的经验。3个最近的研究实验表明，执行脱离机械通气的草案，能够缩短使用机械通气的时间16，18，73。一组一共51名患者，根据西班牙重症监护医学协会的脱离通气的计划草案进行戒断，这组患者同医院内同一个ICU病房中，由50名在执行脱离通气草案之前的患者组成的对照组进行对比实验，实验时间为13个月，实验的结果显示：在执行脱离草案的一组进行过自主呼吸试验后拔管患者百分比为80%，而在对照组这一数字为10%，其余的患者可以通过使用戒断手段之后进行拔管73。因此，对于那些使用戒断手段的患者脱离机械通气所需要的时间，在两组中是基本相同的（执行草案组时间为3.53.9天，而在对照组时间为3.62.2天），总的机械通气时间在执行草案组的患者与对照组相比，将会显著地缩短（分别为10.411.6天，和14.410.3天，p0.05）。机械通气时间显著缩短的原因，被认为是在执行草案组不使用任何戒断手段，而拔管的患者数量更多。很有可能，当脱离草案不存在时，内科医师将会使用比较保守的戒断方法逐渐减少机械通气的支持。由于内科医师不能立即认识到，患者能够进行自主呼吸这样循序渐进的，减少机械通气支持的步骤，可能会延长机械通气的时间。第二个用于评估使患者脱离对机械通气依赖的草案的有效性和效率的随机对照实验中包含357名患者，这些患者被随机地分成接受由护理人员和呼吸治疗专家制定的，草案指导的脱离机械通气过程的实验组，和内科医师指导的脱离机械通气脱离机械通气的患者实验组18。接受草案指导的患者，成功脱离机械通气支持的比例显著高于对照组。多变量分析证实，有五个因素能够对成功脱离机械通气之前，机械通气的时间进行独立的预期，他们当中的其中一个，被应用于脱离机械通气的草案之中（成功脱离的可调节的比例为：1.15，95%确定区间为1.15-1.50，p=0.04）。执行这样的脱离机械通气支持的草案的结果，是初始脱离过程更早，并且缩短脱离过程所需要的时间。不幸的是，呼吸治疗专家和护理人员对患者的护理管理不能够在随机过程中成为患者的盲区，这样就会导致出现可能的偏差，尽管这种偏差存在，如果对进行机械通气患者的护理，使他们的注意力集中于脱离机械通气的任务，那么这一实验也表明戒断的时间能够被安全地缩短。脱离草案对所需要的机械通气的时间缩短的影响，也在仅有的脱离实验研究中被阐明，这个实验中所有的关于脱离步骤和机械通气支持的撤离决定，都是由患者的负责医师做出的。患者每天的测量记录和自主呼吸试验，都是由呼吸治疗专家和护理人员来进行的。作者对于进行机械通气的患者实施了随机对照实验，这些患者的呼吸功能被每天测量并记录，根据这些数据来决定他们是否能够脱离机械通气的辅助进行自主呼吸。在干预组的那些符合戒断筛查指标的患者，进行了一个2小时的自主呼吸试验，如果患者成功地通过了试验将会通知医师。在对照组患者也每天进行筛查记录，但是不进行自主呼吸试验。在筛查实验中认为可能成功的患者百分比，和从机械通气开始到成功地脱离机械通气所需要的时间，在两个实验组中没有表现出差异。干预组进行机械通气时间的中值为4.5天（第25和75百分数值为2-9天），而在对照组（p=0.003）这一数值为6天（第25和75百分数值为3-11天）。患者筛查实验成功后48小时后，对照组中57%的患者成功地脱离了机械通气的辅助，而在干预组这一数值为23%。干预组的脱离过程，成功拔管的可能性绝对的增加了34%；因此，需要使用草案来进行成功地脱离通气的患者数量为3个（95%确定区间为2-5），比不使用草案脱离机械通气的患者数量多一个。重新插管脱离机械通气之后需要重新插管的比例为3-19%14-20，23，25-29，32-34，36，74。这些患者的结局最近被不同的作者研究17，37。这些研究共同的发现是拔管失败与死亡率的增加具有显著的独立相关性。在一群其中有15%的患者在拔管后72小时到7天的时间内，需要重新插管的人数为289名的患者中间，医院内患者的死亡率与成功拔管的患者的死亡率相比较显著地增加（分别为43%和12%；p0.0001）37。多变量分析的结果表明，那些拔管失败的患者与那些成功拔管的患者相比较，可能会有7倍以上的患者死亡（可调节的比例为，7.3；95%确定区间，4.6-11.7，p0.0001）。也有报道重新拔管与死亡率的增加，具有独立的相关性（可调节的比例为，11.16；95%确定区间，4.64-26.85，p0.001）。由这些研究发现引发的问题是重新插管的这种行为，本身是否是死亡率增加的原因，或者重新插管的患者的不良结果转归，是否与那些激发了最初需要机械通气的临床事件有关。这种解释从表面上看，能够被由于呼吸衰竭而需要重新插管的患者具有30%的高死亡率这一发现来支持，但是由于上呼吸道阻塞而需要重新插管的患者实验组中死亡率仅为7%17。需要重新插管的原因被解释为，在拔管和重新插管的时间之间，发生了新的临床事件看上去是合理的，至少是部分合理的。对于这种影响，呼吸道感染的发展75或心力衰竭76的影响也应该考虑在内。由于进行可以替代机械通气的护理可能会减少患者的死亡率，因此确定哪些患者需要重新插管引起了研究人员广泛的兴趣。不幸的是，这并不是一个简单的问题。在Esteban等人进行的研究中，重新插管的患者与成功拔管的患者进行了比较，比较的参数包括患者的年龄，在ICU进行的SAPS 评分，拔管之前机械通气的时间，PaCO2/ FiO2比值，呼吸频率，潮气量，f/VT比值和最大呼吸压，研究发现，需要重新插管的患者与成功拔管的患者相比较，唯一的区别是前者患者的年龄显著高于后者。实验也比较了在拔管之前进行过自主呼吸试验的患者的临床过程表现，但是需要重新插管和成功拔管的患者在呼吸频率，心率，主动脉压，和氧饱和度之间没有表现出差异。因此重新插管比例的减少，看上去是处于ICU环境下主要想达到的目标，但是关于如何达到这一目标仍然存在着问题。在那种情况下临床质量标准应该是“适合的重新插管比例”，然而没有人知道这个适合的比例是什么。如果进行了延长的机械通气支持达到一个较低的重新插管的比例是可能的，但是，从另外的角度看来，这样就可能导致由于气管内插管引起的并发症发生的可能性的增加，例如肺炎。寻找最佳的戒断步骤在过去的十年期间，几乎没有对重症领域中其它任何方面的问题进行象研究脱离机械通气这样的，具有非常严谨设计的评价研究。现在，脱离机械通气过程的每一个步骤，被几个随机临床实验的结果支持14-19，并且最终脱离机械通气的过程变的更象一种科学，而不是一种艺术77。图中归纳的数据应用了临床起决定作用的脱离机械通气的随机实验结果。根据临床征象推荐根据已经发表的研究系统进行分级78。实验水平和关于实验的评价的分级。经过同意后从78摘录数据水平级水平的研究较低假阳性和较低假阴性的随机研究级水平的研究较高假阳性和较高假阴性的随机研究级水平的研究非随机的，同时实验比较级水平的研究非随机的，历史实验人群比较级水平的研究没有对照的病例评价A级被1个的级水平的研究支持或关于超过最低的临床有意义的治疗效果的最低限度确定区间的数据分析支持B级被1个的级水平的研究支持或者有治疗效果超过最低的临床有意义的结果的数据分析支持，但是确定区间的最低限度的数据分析不支持C级被非前瞻性的对比实验的结论支持，包括对级水平的研究的数据的二次分析得出的结论已经存在的机械通气指征的解决或显著地改善评价 存在的水平关于肺呼吸功能的每天的测量和记录 A级1级研究参照（16）PaCO2/ FiO2比值大于200PEEP小于5cmH2O清醒状态没有使用血管活性药物f/VT比值1.05NOYES进行机械通气自主呼吸试验并且每日测量记录方法：T管或用7 cmH2O压力支持通气A级1级研究参照（17）时间：30分钟已经足够A级1级研究参照（19）没有耐受性不良的迹象有耐受性不良的迹象拔 管逐渐的撤掉机械通气的支持患者能够耐受每天进行一次2小时的试验 自主呼吸试验 A级1级研究参照（15）或者患者能够耐受使用8 cmH2O或更低的 压力支持通气A级1级研究参照（14）压力支持本着确定机械通气支持的患者能否耐受自主呼吸的目的，进行的每天呼吸功能测量记录很有可能是一种缩短机械通气支持时间的最好办法。标准的脱离机械通气指标，在后面所有的被提到的研究中使用，来确定患者能否继续进行自主呼吸，和不能达到上述标准的患者需要继续保持机械通气的支持。有些指标具有负的预计值和不高于50%或60%的现象，意味着很高百分比例的不符合该指标的患者，仍然能够成功地脱离机械通气的支持。我们的论点是：对于那些临床上获得改善或稳定的患者，很差的脱离指标的存在，并不是这些患者进行自主呼吸试验的禁忌症。使用T管或7 cmH2O水平压力支持通气进行这种自主呼吸试验是安全的。2小时的时间是一种扩大的评估，然而30分钟的实验也可能具有同样的效果。一旦机械通气患者的呼吸功能恢复，并且自主呼吸的能力被临床证实应该鼓励尽快进行拔管，由于有足够的数据支持这样的现象：通过短期的自主呼吸试验之后，60-80%的机械通气支持的患者能够成功地拔管。在自主呼吸试验一开始就失败的患者需要逐渐缓慢地撤掉机械通气的支持。脱离机械通气的方法能够影响机械通气的时间。已经知道SIMV是效果最差的，使患者脱离机械通气的一种方法。直到有足够的证据证明，压力支持通气是一种真正优于T管间歇性自主呼吸试验的脱离方法之后，临床医师才能够使用这种他们认为最为满意的，并且能够满足患者不同的需求的个性化方案。我们推荐每天进行不同形式的自主呼吸试验，来使患者脱离对机械通气的依赖，主要有三个原因：首先，他比单纯的压力支持通气方法的拔管速度快两倍；第二，由于患者不使用机械通气支持进行自主呼吸的能力需要被每天评估一次，因此简化了患者的临床管理；这种方法提供了更长的休息时间，因此可能是满足呼吸肌肉恢复适当时间的最佳的方法。参考文件：1. 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