12-鹿角形肾结石评估2011年全文版.doc

鹿角形肾结石编写组成员：组 长： 叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院副 组 长： 陈志强 华中科技大学同济医学院附属同济医院编委兼秘书： 陈 忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院编 委： 邓耀良 广西医科大学第一附属医院 高文喜 湖北省中医学院附属医院 高小峰 第二军医大学长海医院 李建兴 北京大学人民医院 李炯明 昆明医学院附属二院 李为兵 第三军医大学附属西南医院 卢德祥 黑龙江省医院泌尿外科 唐正严 中南大学湘雅医院 王 佳 四川大学附属华西医院 邢金春 福建医科大学附属厦门第一医院 曾国华 广州医学院第一附属医院海印分院 钟红兴 澳门科技大学附属医院六、鹿角形肾结石临床治疗的评价和转归（一）鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念1无石率（stone free rates） 无石率是评价结石治疗效果的一个主要指标，“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。由于鹿角形肾结石需要多次的系列治疗，因此，无石率的评价可分为三个阶段：首次治疗后的无石率；所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；所有治疗后的无石率。因此，对比不同治疗方法的无石率时，应注意区分评价时不同的治疗方法所处的治疗阶段是否相同。目前大部分学者所统计的无石率均是指首次治疗后的无石率，如果用这些数据来评估所有治疗后的无石率就会出现偏低的结果。在判断鹿角形结石治疗效果的指标中，无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。术前准确判断结石负荷（stone burden）从而采取有效的治疗方案可以增加无石率。既往由于缺乏对结石负荷的准备判断，同一种治疗方案的无石率往往相差很大，如文献报道的SWL无石率在22%85%之间,而通过螺旋CT进行三维重建可以更准确地估计出结石体积，从而制订更加合理的治疗方案 Zanetti G, Paparella S, Ferruti M,et al. High burden stones: the role of SWL. Arch Ital Urol Androl. 2010 Mar;82(1):43-4.。2临床无意义残石(clinically insignificant residual fragments，CIRF) 传统上，对于治疗后直径4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片，而直径5mm的结石称为残余结石。 临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。一般来说，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石(significant residual fragments，SIRF)则需要积极的处理。然而，关于CIRF的处理仍有争论。有资料表明，随着时间的延长，残余结石会逐渐增大，结石的复发率随之增加，部分患者需要重复进行取石治疗。因此，目前大部分的学者都认为，对于所有的残留结石都应该积极地处理。3结石残留的诊断 对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年）进行相关的随访检查，并与术前的资料进行对比，以便进行适当的预防和处理。4影响结石残留的因素（1）结石的大小：据报道，SWL治疗直径0.61.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和)为95.5%，而直径3.0cm者碎石的成功率为52%。（2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。（3）解剖异常：肾脏集合系统解剖畸形以及移植肾均会影响结石碎片的排出。（4）肾盂肾下盏夹角：如肾盂肾下盏夹角过小（90）,将会影响碎石后的排石效果。（5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。5结石复发的评估 经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。应该明确区分到底是结石再发、结石再生长还是结石假复发：结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新的结石形成；结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。（二）各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价1PNL(1)无石率：PNL被认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法，多数文献认为完全性鹿角形结石期PNL治疗的无石率接近50，AUA最新的临床指南认为鹿角形结石采用单一PNL治疗的无石率为78%，由于采用术中输尿管软镜检查并结合多通道碎石，明显提高了PNL的无石率1，而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。多通道PNL和软性肾镜的应用可以明显提高无石率 Ganpule AP, Desai M. Management of the staghorn calculus: multiple-tract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol. 2008 Mar;18(2):220-3., Williams SK, Leveillee RJ. Management of staghorn calculus: single puncture with judicious use of the flexible nephroscope. Curr Opin Urol. 2008 Mar;18(2):224-8.，提倡采用结合内镜检查的肾内手术(ECIRS , endoscopic combined intrarenal surgery)可减少穿刺的通道并提高无石率。欧洲最新的一项多中心研究表明，PNL术后3个月随访的无石率可达91% Soucy F, Ko R, Duvdevani M,et al. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single centers experience over 15 years. J Endourol. 2009 Oct;23(10):1669-73.。(2)结石复发：一组298例行SWL(结石直径2cm)和62例行PNL治疗的患者随访结果表明，PNL治疗后1年和2年，新结石的形成率分别为4.2%和22%，远低于SWL的22.2%和34%。可见，PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。(3)对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。另外，一项专门针对肾功能不全患者PNL的研究结果表明，术后9个月，平均血肌酐浓度下降1.53mg/dl（术前平均为4.76mg/dl），GFR改善为20ml/min；对于轻中度肾功能损害的结石患者，行外科介入治疗可以改善肾功能的状况，或者减少透析的次数。一项最新的多中心分析报告认为，近年来随着PNL技术的不断成熟，目前的PNL不仅增加了无石率，而且大大降低了术后的并发症率，因此对于体积较大或者复杂的鹿角形结石PNL单一治疗可作为一线治疗,部分病例可以达到一次性清除干净的效果，并且通过采用单通道软性肾镜治疗，可以替代多通道治疗，明显降低术中出血量 Preminger GM. Arch Ital Urol Androl. 2010 Mar;82(1):37-40.High burden and complex renal calculi: aggressive percutaneous nephrolithotomy versus multi-modal approaches.。2SWL 据AUA的资料，单纯SWL治疗鹿角形结石的无石率为25.6%74.4%（平均54%）1，SWL治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多，文献报道鹿角形结石采用单一SWL治疗的复发率最高达78%1。尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。因此，单一SWL治疗鹿角形结石仅适合于结石体积小，并且集合系统形态正常的患者1。3开放性手术 开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%100% Barnaba D, Grossi FS, Raguso M,et al . Percutaneous treatment of staghorn stones: a retrospective case-control study with evaluation of single vs multiple access to the kidney. Arch Ital Urol Androl. 2009 Mar;81(1):40-2.。随着腔内泌尿外科技术的发展，传统开放手术的使用率已逐渐下降，以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1%5.4% Scoffone CM, Cracco CM, Poggio M, et al . Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones. Arch Ital Urol Androl. 2010 Mar;82(1):41-2.。但是，至少目前在国内，开放性手术仍然不可能被完全替代。开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展PNL的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情