左侧输尿管结石入院记录.doc

人民医院姓名：速度 性别 男 年龄 21 科别 外三 住院号 21005入院记录 姓 名:12工作单位: 性 别:男住 址： 年 龄：0联系人: 民 族： 汉族入院日期：2013-04-11 08:49 婚 姻:记录日期:2013-04-11 08:49 出生地:病史陈述者: 职 业:可靠程度:可靠主 诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石” 。遂收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。婚育史:已婚，一子一女，均体健。家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。体格检查 体温:数值 脉搏:数值次分 呼吸:数值次分 血压:收缩压/ 舒张压 mmHg一般情况：发育：正常 体型：正力型 营养：良 精神状态：佳 体位：自主体位 神志：清晰 姿势：正常 毛发：正常 步态：正常 面容与表情：安静 音调 语态：正常 查体：合作皮肤粘膜：无异常 皮疹：无 出血：无 温度与出汗：多汗、冷汗 弹性：良 脱屑：无 蜘蛛痣：无 皮下气肿：无 水肿：无 淋巴结：各部位浅表淋巴结无异常头部： 头颅大小及外形： 正常 头部运动异常：无 眼-眼球：活动自如 结膜：无充血及苍白 巩膜黄染：无 角膜：透明 瞳孔：正常 对光反射及调节反应：存在 耳-听力：佳 外耳道：无异常分泌物 乳突压痛：无 鼻-鼻中隔无偏曲 鼻窦压痛：无 口腔-唇：红润 舌：伸舌不偏 咽：不红 扁桃体：正常颈部： 软 气管位置：居中 颈静脉怒张：无 颈动脉捕动：无异常 甲状腺：未触及胸部： 胸廊：对称，无畸形 胸壁：静脉曲张：无 皮下气肿：无 胸壁肿胀：无 胸部压痛：无 乳房：正常肺部： 望诊：胸部外形：对称，无隆起及凹陷 呼吸运动：胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱 呼吸频率及节律：数值 次/分,节律规整 触诊：触觉语颤：双侧对称，无增强及减弱 胸膜摩擦感：无 叩诊：肺脏相对浊音界于右锁中线第肋间：叩诊音：清 听诊：呼吸音：无增强及减弱 罗音：未闻及干湿罗音 胸膜摩擦音：无心脏： 望诊：心前区隆起：无 心尖捕动：不弥散位于左侧第肋间锁中线内 数值cm处 触诊：震颤：无 心包摩擦感:无 叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左锁中线数值cm）： 腹部： 望珍：腹部外形:腹部外形 腹壁静脉：正常 呼吸运动：均匀 蠕动波：无 触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软 压痛：无 反跳痛：无 肝脏：未及 质地：其他 压痛：无 脾脏：未及 质地：其他 压痛：无 胆囊：未及 莫非氏征：（一） 肾脏：未及 其他：无特殊 叩诊：鼓音 移动性浊音：无 听诊：肠呜音：数值次/分, 无增强及减弱 振水音：未闻及 血管杂音：未闻及肛门：未查 前列腺：未查 直肠指检：未查 外生殖器：未查 脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出专科情况 腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音34次/分。辅助情况 B超提示：左肾结石 左侧输尿管上段结石。 初步诊断:1、左肾结石2、左侧输尿管结石住院医师:上级医师:首次病程记录2013-4-11 10：30速度 男21 因“反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。”现病史：患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石” 。遂收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。PE: 36.8 ， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音34次/分。辅助检查：B超提示：左肾结石 左侧输尿管上段结石。初步诊断:1、左肾结石2、左侧输尿管结石诊断依据：闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。B超提示：左肾结石 左侧输尿管上段结石。鉴别诊断 行kub+ivp了解输尿管梗阻情况诊疗计划：在上级医师指导下进一步治疗。 上级医师查房记录2013-4-11 8：00一般情况：主 诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。既往史:既往健康肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史专科情况 腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下及左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音34次/分。 B超提左肾结石 左侧输尿管上段结石。诊断依据：闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。B超提示：左肾结石 左侧输尿管上段结石。鉴别诊断 行kub+ivp了解输尿管梗阻情况诊疗计划：在上级医师指导下进一步治疗。预后：一般。 签名：副主任医师查房记录2013-4-12 8：00 患者一般情况好，未诉不适，pe：生命体征平稳，心肺