泌尿系结石常识.doc

南通男科医院泌尿科/miniao/南通现代泌尿外科医院泌尿系结石常识肾脏，输尿管，膀胱的解剖和功能 泌尿系结石的停留部位在肾脏、输尿管、膀胱和尿道，了解它们的解剖和功能有助于您对尿石症的认识，使自己更主动地配合专业医生的诊断和治疗。1. 解剖： 肾：是暗红色实质性器官，左右各一，位于腹后壁脊柱两侧，后面贴腹后壁肌，前面被腹膜覆盖。男性一侧肾重约120150克，平均长约11. 5厘米。宽约5 .5厘米，厚约34厘米。一般左肾比右肾略重。男性比女性的略大，成人肾表面光光滑。肾呈蚕豆形，内侧缘中部有血管、淋巴管、神经和肾盂出入称肾门。出入肾门的结构合称肾蒂。由肾门向肾内续于肾窦。窦内有肾动脉、肾静脉、肾小盏、肾大盏。肾小盏呈漏斗状，紧紧包绕着肾乳头，一个肾小盏包绕着1个或2个肾乳头，每2-3个小盏集合成肾大盏，大盏2-3个最后合并形成漏斗形的肾盂，出肾门后续于输尿管。肾盏结构图输尿管：长约30厘米，自肾盂起始后，首先沿腹后壁下行，再沿盆腔侧壁至盆底向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱。输尿管分三段，即上段，中段和下段。输尿管有三个狭窄，即起始部、与髂血管交叉处、壁内段。结石常在这三个狭窄部位停留。膀胱：上连输尿管，下接尿道。位于小骨盆腔内，前为耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管和直肠，在女性有子宫和阴道。2功能： 肾是产生尿的主要器官，输尿管输送尿液到膀胱暂存。当膀胱内尿液积存到一定量时，在神经系统的支配下，经尿道排出体外。人体在代谢过程中产生许多废物和水份，这些废物和多余的水分，多通过泌尿系排出体外。肾的泌尿作用，不但排出代谢过程中产生的废物，而且调节着体内液体的总量，血桨离子成分，酸碱度等。所以肾又是维持细胞生活环境的重要器官。 泌尿结石的发生部位根据结石所在的部位不同，泌尿系结石可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。前二者统称为上尿路结石，后二者统称为下尿路结石。这种区分方法不仅是因为泌尿系结石发生的部位不同，更重要的是因为上下尿路结石在病因、发病年龄、性别、结石成分、临床表现和预后等方面都有很大的差别。因此，上、下尿路结石可以看作是泌尿系结石两种不同的类型，在研究、诊断、治疗和预防等方面都应区别对待。肾结石 输尿管结石膀胱结石尿道结石泌尿结石是如何形成的 尿结石在尿中形成过程较复杂，多种成分参与其中，主要经过三个阶段：尿液呈过饱和状态后，盐类晶体成核、生长、聚集，形成结石微粒。结石微粒之间或和肾小管上皮相互作用，在肾小管中滞留，长大。滞留在肾小管中的结石微粒游走到肾单位的肾乳头表面，最后进入肾集合系统，形成肉眼可见结石。1.过饱和状态： 尿是一种成分复杂的液体，其中包括人体代谢产生的有机物和无机物，如钙、草酸、磷酸、镁、尿酸、氨、碳酸、钠、钾、胱氨酸等等，这些成分在正常情况下随尿排除体外。但在一些病因存在的情况下，某种结石成分在尿中的浓度超过它的溶解度，该成分沉淀出来形成微小晶体，这种状态被称为过饱和状态，它是尿结石形成的基础。值得一提的是，尿的过饱和状态在一天中不是持续存在的，而是间断出现的，例如在大量活动、长时间工作和夜间较容易出现。所以结石形成不是一个连续的过程，而是间断生长形成的。2.盐类晶体成核、生长、聚集： 过饱和状态时，成石盐类微小晶体从尿中析出，粘附于尿中脱落细胞或细胞碎片表面，而形成结石的核心。以此核心为基础，晶体不断地沉淀、生长和聚集。3. 滞留： 如果经过成核、生长、聚集的微小结石晶体，没有滞留因素的影响，这些晶体微粒就不可能在肾小管中停留，也就不可能为结石生长提供足够长的时间，也就不可能形成结石。晶体结石微粒在肾小管中的停留是尿结石最终形成必不可少的滞留阶段。常见引起滞留的原因：引起的尿液梗阻的解剖异常（如海绵肾，肾盂输尿管连接部梗阻等）、肾小管上皮硬化、细胞内和间质晶体沉积。4. 影响结石形成的因素： 抑制因素：非常有意思的是，尿中除了有结石形成的物质外，还有抑制结石成核、生长、聚集的物质，如枸橼酸、镁离子、葡胺聚糖、焦磷酸等，这些物质的存在是机体对抗结石形成的机制之一。降低尿中成石物质浓度、提高抑石物质活性和浓度是结石预防追求的目标。 基质的作用：基质是结石中非晶体蛋白类物质，能增加晶体与晶体间、晶体与上皮间的粘附力，促进结石的生长。结石合并尿路感染时，细菌会产生大量基质，加快结石的生长速度，所以控制尿路感染是结石预防的重要一环。泌尿结石的种类 泌尿系结石成分种类主要有四种，它们是含钙结石、尿酸结石、感染结石和胱氨酸结石。尿石症患者一定要弄清楚自己属于哪一种结石，因为它们在病因、诊断、治疗、预防和预后等方面有很大的不同。1. 含钙结石： 约占70-80%，由草酸钙或磷酸钙组成，更常见为草酸钙+磷酸钙的混合结石。纯草酸钙远较纯磷酸钙常见。草酸钙结石：较小的草酸钙结石表面有多个小的突起，部分呈尖锐突起，如星芒状；较大的结石布满尤状物，如桑椹样。草酸钙结石的硬度高于尿酸和磷酸钙，在X线平片可显示清晰阴影，为X线阳性结石。磷酸钙结石：呈灰色至白色，质脆易碎，表面粗糙，切面常有薄壳结构，硬度较低。 2. 尿酸结石： 约占5-10%，由游离尿酸组成。75%-80%的尿酸结石由纯尿酸组成，其余由尿酸和含钙结石混合而成。结石呈圆形或卵圆形，颜色为黄色或棕色，表面光滑平坦，有时呈细颗粒状。尿酸结石常为多发，硬度较低。在X线平片不显示阴影，为X线阴性结石。 3. 感染结石： 约占10-20%，主要由磷酸镁铵组成，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。结石大小差别较大，呈污灰色，部分易碎结石表面为泥灰状或浮石样结构。结石中经常存在大量基质，硬度较低。病因是由于产尿素酶的细菌感染尿路所致。为X线阳性结石。4. 胱氨酸结石： 少见，约占1%。结石为黄色，呈蜡样外观，表面光滑或颗粒状，切面有向心性分层或放射状条纹。高发年龄在20-30岁，为X线阳性结石。 泌尿结石的病因和形成机制 在各类泌尿系结石中，尿酸结石、感染结石和胱氨酸结石的病因已基本明确，但它们只占很少部分，总数不超过20%。占泌尿结石大部分的含钙结石的病因至今仍不明确，目前普遍地认为含钙结石不是单一原因的疾病，而是由多种因素促成，病因复杂。 1尿酸结石： 在人体内，尿酸是嘌呤代谢的最终产物。嘌呤是所有细胞核内遗传物质DNA的重要组成部分，广泛存在于人体的所有组织细胞中。人体的嘌呤有四种：腺嘌呤、鸟嘌呤、黄嘌呤和次黄嘌呤。和许多种动物不同，人体缺乏尿酸酶，这种尿酸酶能够将尿酸转化成尿囊素。尿囊素和尿酸相比，有良好的水溶性，很容易随体液排出体外。所以人体内尿酸浓度高于其它动物10倍以上。尿酸的水溶性很差，尤其在酸性环境中，很容易形成尿酸晶体。这些晶体如果在尿中聚集就形成尿酸结石；如果在其它组织中聚集就会引起痛风。 成人体内每天形成尿酸约600mg，其中一半是由人体组织内嘌呤内源性代谢形成，另一半是由食物内嘌呤外源性代谢形成。人体每天形成的600mg尿酸中，约 2/3 经肾脏随尿液排出体外，其余约1/3由肠道排出体外。所以每天进入尿液的尿酸约400mg。尿酸进入尿中以两种形式存在，即游离型尿酸和离子型尿酸。游离型尿酸难溶于水，离子型尿酸易溶于水。当尿液酸度越大（PH值越小）时，游离型尿酸生成越多，尿酸晶体形成越多，尿中越易形成尿酸结石；反之，当尿液酸度越小（PH值越大）时，离子型尿酸生成越多，尿酸晶体溶解越多，尿中越不易形成尿酸结石。尿酸结石病人的成石原因：几乎每个患者都是以下三个因素共同作用的结果。 尿液酸化：和正常人相比，尿酸结石患者尿液酸度较大（PH值较小），且酸性尿在一天中持续的时间较长。这种现象可和肾小管谷氨酰胺脱氨功能障碍导致尿中产氨下降有关但其确切原因不明。 体内尿酸产生过多：和正常人相比，尿酸结石患者肠道对嘌呤吸收较多，体内外源性尿酸形成较多；同时这些患者内源性尿酸生成和肾尿酸排泄也较多，结果使尿中尿酸排泄量增加。 尿量较低：尿酸结石患者通常液体摄入量较少，尿量较少，这可能和职业和生活方式有关（司机、手术医生等）。 2感染结石： 主要由磷酸镁铵组成，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。主要由磷酸镁铵组成，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。感染结石的形成原因已明确。磷酸镁胺结石的形成有两个条件：尿 PH 大于 7.2 ；尿中有氨的大量存在。在正常人或非产尿素酶细菌感染的尿液中，这两个条件是不可能同时存在的，只有产尿素酶细菌感染，分解尿液中的尿素，才能使尿液具备以上两个条件，才有可能在尿中形成磷酸镁胺和碳酸磷酸钙 。也就是说，如果尿中产生磷酸镁胺晶体或结石，那么尿中一定存在产尿素酶细菌感染。尿素酶分解尿素的分之式如下：NH2-CO-NH2+H2O - 2NH3+CO2尿素酶 细菌感染促进感染结石形成的另外重要作用是：氨能破坏尿路上皮葡糖胺聚糖保护层，而增加粘膜和结石、细菌的粘连；同时细菌感还可产生有机基质增加结石之间、结石粘膜之间的粘附力。这些作用的结果使结石晶体的成核、生长、聚集等过程大大地加快。 引起磷酸镁胺结石最常见的产尿素细菌为奇异变形杆菌，属肠道致病菌。大肠杆菌不分泌尿素酶，但它是尿路结石最常见的感染菌。3胱氨酸结石 很少见，发病机理已明确。是一种DNA分子遗传性疾病。负责编码肠上皮和肾小管上皮运转胱氨酸蛋白的常染色体病变所致。这种病人肠道对胱氨酸减少，肾小管对胱氨酸的重吸收减少。出现胱氨酸尿，尿胱氨酸大于250mg/day。而正常人尿中胱氨酸排泄量小于20mg/day。其实胱氨酸尿的病人的尿中也经常存在赖氨酸、精氨酸、鸟氨酸，但由于它们是可溶性物质，不形成结石。和尿酸相同，胱氨酸的溶解性随尿液酸度的增加而降低。胱氨酸的溶解性在正常尿PH时很低，在尿中间断性逐渐析出晶体，最终形成胱氨酸结石。所以这类患者经常是充满肾盂肾盏的鹿角形结石。 血中胱氨酸由两条来源途径，一是食物，二是由体内蛋氨酸转化形成。经肾小球滤过的胱氨酸，几乎全部由近曲小管重吸收，所以正常人尿中胱氨酸排泄量很少。 4含钙结石 含钙结石主要是草酸钙；磷酸钙；或草酸钙和磷酸钙的混合结石。其中，纯草酸钙结石和草酸钙+磷酸钙的混合结石最为常见。纯磷酸钙结石少见，其形成常由肾小管性酸中毒引起。 含钙结石是泌尿系最常见的结石，约占总病例数的70-80%。但非常遗憾的是，绝大部分的含钙结石的病因不明确，故称之为特异性含钙结石。目前普遍地认为含钙结石不是单一原因引起，而是多种代谢紊乱的结果，由多种因素促成。这些代谢紊乱涉及钙磷镁代谢、草酸代谢，尿酸碱平衡失调、尿酸代谢、枸橼酸代谢等。含钙结石的发病机制复杂，患者尿中可能单独或联合或不出现以下异常：高尿钙尿；高草酸尿；高尿酸尿；低枸橼酸尿；低镁尿。 高尿钙尿 尿钙大于300mg/24小时叫高尿钙，约30%60%草酸钙肾结石病人存在高尿钙，而血钙正常，也就是特异性高尿钙。按照的发病原因，将特异性尿钙分为三类：吸收性高尿钙、肾性高尿钙和再吸收性尿钙。 高草酸尿 正常人24小时尿中草酸排泄量为20-50mg。体内草酸是代谢的终产物，80%尿中的草酸从是由内源生成的，其中40%来源于抗坏血酸(维生素C) ,40%来源于氨基乙酸。只有10%来源于食物。出现高草酸尿的原因有以下几方面： A.体内生成量过多：体内内源性草酸生成过多，血草酸明显增高，并发症严重，被称为原发性高草酸尿。为先天性疾病，临床很少见，表现为肾钙化（草酸钙在肾组织中沉积），如果不治疗在20岁前，因肾功衰竭死亡。在我国大部分医院正确诊断率很低，患儿往往被认为不可阻止的肾钙化、肾功能衰竭。 患儿尿中草酸排泄量达135-270mg/24h，除尿路结石外，还可能出现肾钙化、小管间质性肾病、草酸盐贮积症(心、骨、关节、眼等处）。 由于是先天性DNA分之疾病，这类患者治疗较困难，维生素B6可以减少草酸的生成。 B.吸收型高草酸尿：临床也少见。原因是小肠切除、内源性疾病、空肠回肠旁路术等使结肠粘膜上皮直接暴露于胆盐，使结肠对草酸吸收大大增加。同时粪便中钙丢失增加，肠腔中钙减少，溶解状态的草酸增多，吸收量增加。这类患者治疗方面也较困难。 C.轻度代谢型高草酸尿：和以上二者相比，这种类型的高草酸尿最常见，但由于检查过程烦琐，在我国大多数医院都不能做出正确诊断。这类患者尿中草酸排泄量增高的原因不明。很多研究表明钙吸收增加的病人草酸的吸收也增加，这种草酸吸收增加可能导致轻度代谢型高草酸尿。有人认为肠道对草酸吸收的增加是结石病人高草酸尿的原因。对于特异性含钙结石的形成，轻度代谢型高草酸尿和高尿钙同样重要。对于结石的活跃度，有人认为它比高尿钙更重要。 轻度代谢型高草酸尿的治疗困难。限制食物中草酸的摄入，可以降低尿草酸。维他命B6可使50%轻度代谢型高草酸尿病人尿中草酸降低，噻嗪类药物、酪氨酸可以降低尿中草酸。口服钙制剂虽然可以降低尿草酸,但同时尿钙增加，尿草酸钙的饱和度变化不大。口服葡糖胺聚糖可减少尿中的草酸。 高尿酸尿 10%-24%的含钙结石中还可以出现高尿酸尿。研究表明特异性含钙结石病人血清尿酸含量大于正常人。一些病人草酸钙结石中含有尿酸，且尿中尿酸含量增高。如果草酸钙病人尿酸含量增加，其促石机制是：a.可以促进结石成核、生长。B.抑制抑石因素如：葡糖胺聚糖, 糖肽。高尿酸尿的主要原因是嘌呤的过量摄入。高尿酸血症和痛风的病人既可形成尿酸结石，也可以形成含钙结石。治疗方面，这类患者饮食控制有效，别嘌呤醇有效，可用于临床。 低枸橼酸尿 尿中枸橼酸是含钙结石形成的重要抑制物质，枸橼酸可抑制含钙结石的成核、生长和聚集等多个环节。15-60%的肾含钙结石病人存在低枸橼酸尿。它是一个容易得到纠正的代谢异常。含钙结石低枸橼酸尿的原因： a.肾小管性酸中毒。b.慢性腹泻综合症。c.使用噻嗪类药物。d.特异性结石原因：摄入高动物蛋白、过量体力活动、高盐饮食、尿路感染等。尿中枸橼酸排泄量与食物中枸橼酸（也称柠檬酸）的摄入量无关，主要与肾小管对枸橼酸的重吸收有关，酸中毒时排泄量减少。多食含有机酸的水果、蔬菜可增加尿中枸橼酸的含量。 低镁尿 4.3%的含钙结石病人出现低镁，故它的重要性不高。绝大多数含结石病人体内无镁缺乏，食物中也不缺乏镁。如果尿中低镁明显，常见的原因是肠道炎症性疾病所致的镁吸收障碍，但用镁制剂应慎重。泌尿结石和饮食的关系及饮食防石 近一个世纪以来，全世界大部分经济发展较快的国家和地区的上尿路结石的发病率逐渐提高，取代膀胱结石而成为泌尿系结石的主要类型。此外，结石的成分也由以前以尿酸盐为主要成分转变为现在以草酸钙为主要成分。在此过程中，这些国家和地区的气温、湿度、水质、土壤、日照、海拔等地理环境的变化是微乎其微的。但是，泌尿系结石患者的营养状况和食物的组成却有明显的改变。这一现象说明，饮食是影响泌尿系结石形成的重要因素。有学者认为饮食结构是决定任何社会中泌尿系结石发病率的一条基线，其他因素（如遗传、地理环境、职业等）则在此基础上起着促进或抑制的作用。 泌尿系结石的形成和食物的组成有关，是世界上大多数泌尿系结石专业学者的共识。大量的相关研究证明了食物中多种营养成分和泌尿系结石形成的关系。其中，较为肯定的有以下几种：钙、蛋白、嘌呤、草酸、钠、镁、维生素A、维生素C、维生素B6等。1.液体摄入量 许多尿石症患者都有液体摄入量不足、尿量较少的问题。液体摄入量少也是促进结石形成的因素之一。多饮水，增加尿量可以降低尿中各种成石盐类的饱和度，所以鼓励患者增加液体摄入量是预防结石的首要方法。在饮水方面应注意以下几点： 维持足够尿量 对于各种尿石症患者每天的饮水量应使尿量超过2000毫升，最好达到2500毫升。 合理地选择液体的种类 不必过多的限制,自来水(包括软水、硬水)、汽水、矿泉水、纯净水、去离子水、各种果汁、可乐、西瓜、清茶水均可，但避免过多饮用咖啡、浓茶水和草莓饮料。人们通常认为硬水含钙多,饮硬水的人可能容易生长结石，但调查结果证明，水质对结石发病无明显作用，请放心饮用。桔汁等果汁可以提高尿PH值，对草酸钙结石和尿酸结石患者大有益处。 合理分配饮水时间 尿石症患者尿的过饱和状态在一天中不是持续存在的，而是间断出现的，例如在大量活动、长时间工作和夜间较容易出现。所以结石形成不是一个连续的过程，而是间断生长形成的。因此，建议泌尿系结石患者在这些时间段内要特别注意多饮水。2.钙 80%以上的泌尿系结石是含钙结石，钙是泌尿系结石中最主要的阳离子，钙与尿石症关系密切。人体的钙主要来源于食物。正常人饮食中含钙量为6001200mg，净吸收量为100300mg。也就是说正常情况下，食物中10%25%的钙在维生素D和甲状旁腺素的作用下被人体吸收利用。吸收进入体内的钙参与人体正常的新陈代谢。如果进入体内的钙多余，则主要经肾脏由尿液排出体外。 尿钙增高使尿中草酸钙和磷酸钙的饱和度增加，易于诱发或促进含钙结石的形成。因此，人们认为食物中摄入钙的含量增加时，肾结石形成的危险性也增加，反之亦然。所以，过去常将限制食物中的钙的摄入作为预防含钙结石的形成和复发的主要手段之一。但实际情况并非如此，近年已经科学证实：过去全球普遍推荐的低钙饮食预防疗法反而会增加肾结石的发病率。没有根据地限制钙的摄入量，不仅不能减少结石的形成，反而增加尿中成石的机会，其原因是：主要是草酸在含钙结石形成上的作用比钙的作用大10倍以上。低钙饮食可以促进肠道选择性吸收草酸增多，从而形成高草酸尿症，大大促进草酸钙的形成和生长。过分限制钙的摄入还可以刺激体内维生素D的合成，促进骨骼脱钙，增加尿钙的排泄，这时还易导致骨质疏松。当然，也不能过多的增加钙的摄入量，这样大量多余吸收进入体内的钙会从尿中排泄，使尿钙增加。 所以目前科学的观点：是不需限制钙的摄入量，但也不能食入过多的含钙较高食物，应采取适中政策。3.蛋白质 高蛋白（动物蛋白）饮食有诱发泌尿系结石形成的作用，是促进上尿路结石形成的重要饮食危险因素之一。支持这一论点的现象是，同一地区，同一种族的人群，当饮食中的蛋白质尤其是动物蛋白质过高时，肾、输尿管结石的发病率增加；当食物中动物蛋白质的含量不足时，尿路结石的发病率降低。例如，印度的北部和西部地区生活富裕，他们的动物蛋白摄入量是南部和东部的两倍，上尿路结石病人的住院率是南部和东部的5倍。这种现象在全世界其它国家和地区也普遍存在。高动物蛋白饮食促进泌尿系结石的形成的原因是使尿钙增加；使尿草酸和尿酸的排泄增加；减少尿枸橼酸排泄量和抑制尿中酸性粘多糖的活性；增加尿液酸度，降低PH值。以上这些尿液的变化促进了含钙结石和尿酸结石的形成。 总之，避免过多动物蛋白的摄入是预防尿石症的方法之一。值得注意的是，避免过多动物蛋白的摄入并不是不吃动物蛋白，而是要控制其摄入量，满足每天的生理需要量即可。4.草酸 大约70%80%的上尿路结石含有草酸钙，尿中草酸是含钙结石的重要成分之一。在人体内，草酸是代谢的终产物，80%尿中的草酸从是由内源生成的，其中40%来源于抗坏血酸(维生素C)，40%来源于氨基乙酸，10%来源于食物。每天草酸的内源性生成量较为恒定，尿中草酸含量的变化主要受食物中游离草酸的影响。研究发现，含钙结石患者对食物中草酸的变化特别敏感，远远超过食物中钙的影响。 减少食物中草酸的摄入量有利于减少含钙结石的形成，含草酸较多的食物有：菠菜、大黄、可可和茶等。5.嘌呤 嘌呤是所有细胞核内遗传物质DNA的重要组成部分。食物中肉类和内脏含嘌呤较多。嘌呤进入人体内代谢的最终产物是尿酸，尿酸经过肾脏随尿液排出体外。过多的食入含嘌呤较多的食物，会使尿中的尿酸增加。尿中尿酸的浓度增加，除了易形成尿酸结石外，还促进含钙结石的形成，这是因为尿酸晶体可以促进草酸钙结石成核、生长和聚集等多个环节。 所以，减少食物中嘌呤的摄入，可以降低尿酸结石和草酸钙结石的发生率。6.钠 人体每天通过饮食，主要时通过调味品食盐（NaCL）摄入钠。钠的摄入量因人的饮食习惯不同而有很大差别。正常人每天食盐的需要量为4.5g-9.0g，而每天机体摄入量为8-15g远远超过需要量。而且钠在消化道中几乎全部吸收，所以机体一般不会缺钠。摄入过量的钠由肾脏排出。 高盐饮食引起高尿钠，尿中钠的增加又会导致高尿钙，促进结石的形成。再者，和正常人相比，结石病人的高尿钙对高盐饮食更敏感，也就是说。高盐饮食更容易导致高尿钙。再者，大量摄入钠盐可增加尿中胱氨酸的排泄，减少尿液枸橼酸的排泄。 所以说，过多的摄入钠盐可以增加含钙结石和胱氨酸结石形成的危险性。7.镁 镁离子是尿中重要含钙结石的抑制物，镁能和尿中草酸结合，生成比草酸钙溶解度更高的镁-草酸复合物，从而抑制草酸钙晶体的形成。4.3%的含钙结石病人出现低镁尿，故它的重要性不高。草酸钙结石病人体内无镁缺乏，食物中也不缺乏镁。所以，正常饮食的人不会出现低镁尿。但尿石症患者应排除食物中镁缺乏。8.维生素A 食物中缺乏维生素A时，能引起尿路粘膜上皮细胞出现病变，主要是细胞内钾的代谢失常，细胞死亡脱落，形成细胞碎片，并成为结石的核心，从而促进结石的形成。所以食物中缺乏维生素A可诱发各种类型结石生成。9.维生素C维生素C是草酸的前体物质之一，理论上讲，过量摄入维生素C可导致高草酸尿的发生，但实际研究证明，每日摄入4克（一般饮食中不会达到此水平）并不会引起高草酸尿。因此，在一般饮食情况下，尿石症患者不必担心食物中维生素C对结石形成的影响，但不主张大剂量服用维生素C片。 泌尿结石的年龄、性别特性 1. 性别 泌尿系结石的发病率存在着明显的性别差异。无论是上尿路结石还是下尿路结石，都是男性患者多于女性患者。一般来说，在多数国家中，泌尿结石男女发病率之比为2:13:1。在没有明显代谢紊乱或者泌尿系统异常的特发性尿路结石患者中，男女性别发病率的差异高达4:15:1。男女两性尿路结石在好发部位和结石成分上也是不同的。上尿路结石以男性患者多见，男女之比为2:14:1。下尿路结石几乎全为男性患者，以儿童和老年人多见，女性的下尿路结石患者罕见。含钙结石男性多见，感染结石女性多见。尿酸结石男性多见，且患病年龄较大。 目前认为，男女之间发病率的差异和以下因素有关：男女尿路解剖结构不同；男女生活饮食习惯（饮食量和饮食成分）以及工作环境不同；雄激素有增加尿中草酸形成的作用，而雌激素能增加尿中枸橼酸的排泄；女性和孕妇尿液中保护性的粘多糖较多。2. 年龄 泌尿系结石可发生在任何的年龄，但其高发年龄在20-50岁，该年龄段的患者占泌尿系结石患者总数的67.7%89.6%，以上尿路结石为主。儿童患者占全部泌尿系结石患者的23%，以膀胱结石为多见。60岁以上老年人占总数的10%以上，老年患者多为男性，以膀胱结石为主，其发病多与男性前列腺增生导致下尿路梗阻有关。随着我国人口老年化的不断提高，老年泌尿系结石的发病率有增加的趋势。 泌尿结石和自然环境的关系 1.地理环境 泌尿系结石是一个全球性的疾病,其分布有明显的地区性。在不列颠群岛、地中海国家、印度和巴基斯坦北部、澳大利亚北部、欧洲中部和中国南部，泌尿系结石的发病率较高。而在美国中部和南部、非洲大部分地区和澳大利亚土著人居住地区等地域里，泌尿系结石的发病率很低。我国泌尿系结石的地理分布存在着明显的地理差异。我国总体来说，南方地区发病率高，北方地区发病率低，南方地区是世界上三个主要的泌尿系结石流行地区之一。2.气候 地理位置处在热带和亚热带的国家，气候湿热、干旱，结石发病率较高。我国南方诸省发病率高于中部各省，更高于北方各省。高温的天气使人体水分过多蒸发，因而尿高度浓缩，提高了尿液晶体物质的过饱和水平，促进尿盐沉淀产生结石。另外，热带地区日照时间长，促进体内维生素D3的合成，引起尿钙的排泄增加，这也是促进结石形成的因素之一。3.季节 泌尿系结石的发病有明显的季节性变化。一般来说，冬春季节泌尿系结石病人的发病例数比较少，而夏季的三个月或稍后的时间里，肾绞痛的发作比较常见。例如在中东国家科威特，夏季的气温高达50度，泌尿系结石的病人数是其它月份的2倍左右。泌尿结石和职业的关系 不同职业和社会等级人群中，泌尿系结石的发病率不同。管理人员、医生和飞行员等高收入脑力劳动者的患病率比体力劳动者高，可能和这些人员经济条件好、高蛋白饮食、引水量少、活动少等原因有关。厨师、烧火工人和船舶工程师等高温环境作业者，泌尿系结石的发病率也很高，由于出汗多、脱水和尿液浓缩等因素的影响所致。另外，在电池厂工作的工人因为职业的关系，接触铍、镉的机会较多，可以增加泌尿系结石的发生危险性，这是由于这些物质可以肾小管基底膜的损伤，有利于结石晶体的沉积。所以，这些易发职业的人员应针对不同的职业情况，纠正不良的饮食、生活和工作习惯，减少尿石的发生。 尿石症患者的临床症状 1肾结石和 输尿管结石 肾和输尿管结石的临床表现与结石大小、有无活动、引起尿路梗阻的程度和是否合并感染有关。如果结石不活动，又无梗阻和感染，可无自觉症状。不过多数患者有症状，以疼痛和血尿为主。 输尿管结石 95% 以上是肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石很少见。 疼痛：75% 的肾结石患者出现腰痛，大的结石由于移动较少，多为钝痛或隐痛，钝痛常位于脊肋角、腰部或腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性疼痛。如果肾结石小在肾盂内移动或输尿管中移动时可引起腰部剧痛或绞痛，绞痛呈严重刀割样痛，间断反复发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟、股内侧，发作时间数分钟至数小时不等，可伴有恶心呕吐，不少病人由于难以忍受疼痛致大汗淋漓、坐卧不安、呻吟。但当疼痛缓解后，剧烈绞痛立即消失或减轻，病人立感轻松，活动如常。 血尿：是肾结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或显微镜下血尿（人肉眼不能观察到，只有在显微镜下观察到的血尿），以后者居多。活动后血尿加重，有时有明显的肉眼血尿，许多病人是以运动或活动后出现疼痛和血尿为其特点。少数病人只有血尿，而没有疼痛。 尿频、尿急、尿痛：当肾结石合并尿路感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。但当输尿管结石位于膀胱壁段时，即使没有泌尿系感染，也可出现尿频、尿急、尿痛。 发热：不是经常出现。当上尿路结石引起尿路梗阻，并发感染，引起肾盂肾炎时，才会出现发热，一般体温在 38.5 度以上，可出现全身感染症状，伴或不伴有尿频、尿急、尿痛，经抗感染治疗后，体温可以转为正常。 但如果结石不去除，感染不可能治愈，发热等症状可反复出现。因此，结石合并感染应积极地系统治疗，病情迁延对肾功能的损害巨大。有部分泌尿结石患者只出现发热，腰痛等症状不明显，应引起重视，以免误诊。 2膀胱结石和尿道结石 膀胱尿道结石多见于老年男性及儿童，女性少见。幸运的是近几十年来膀胱结石的发病率逐年下降。儿童膀胱结石多由于营养不良所致，其它原因主要是下尿路梗阻、异物、感染和神经源性膀胱。老年性膀胱结石主要和前列腺增生有关。 膀胱结石的症状是排尿困难、排尿疼痛和血尿。有时排尿出现结石堵塞膀胱颈部而致排尿中断、疼痛，须取蹲位或卧位才能继续排尿。儿童往往哭叫并用手牵阴茎。结石大而嵌顿时，排尿困难加剧或发生尿潴留。膀胱结石合并感染可出现尿频、尿急、排尿终末性疼痛。由于结石对膀胱壁的机械刺激致膀胱壁充血、水肿、溃疡，也可出现血尿。结石刺激膀胱底部常致耻骨上或会阴部疼痛。老年膀胱结石多继发于前列腺增生症，同时伴有排尿困难等前列腺增生症的症状。 尿道结石多来自于膀胱。男性尿道结石易在前列腺部尿道、球部和尿道舟状窝处停留。表现为嵌顿部位疼痛、尿频、尿急、尿线细、尿滴沥或尿潴留，并有下尿路感染，甚至有尿道浓性分泌物。 尿石症患者应做那些检查 泌尿系结石患者的临床症状多种多样，病情也各不相同，除了了解详细的病史资料和症状表现外，医生还要通过系统、细致的检查，才能做出准确的诊断和指定出符合病人病情特点的治疗方案。1.化验室检查 尿常规尿细菌培养： A.尿常规： 每一个尿石症患者都应做此项检查。送检尿标本应该是新鲜尿液（排出体外后立即送检的尿液）。尿石症病人常出现血尿和脓尿。正常人尿液红细胞01个/高倍视野，大于3个/高倍视野为血尿。正常人尿液白细胞02个/高倍视野，大于5个/高倍视野为脓尿。尿PH值（测量尿液酸碱度的指标）的测定对尿石症患者也是非常重要的，清晨空腹新鲜尿的PH值结果最具参考价值。尿酸和胱氨酸结石患者尿PH值较低，感染结石者较高，含钙结石者处于两者之间。 B.尿细菌培养： 出现明显的尿路感染症状（如尿频、尿急和尿痛等症状），和或尿常规出现脓尿和血尿，怀疑泌尿结石合并尿路细菌感染时，做清洁中段尿的细菌培养，对细菌培养阳性者应进行抗菌药物敏感试验，以便合理选择抗菌药物。 留尿方法：不论男女，先清洗外阴后，留取中段尿液在无菌瓶中。 血生化检查： 抽静脉血化验，主要包括血钙、磷、镁、尿酸、钾、钠、氯、肌肝等。这些项目抽一次血（约2-4ml）即可获得全部结果。一般来说，大部分尿石症患者都应做此项检查。目的主要是了解尿石症的可能病因和肾功能情况。 A.血钙、磷和镁：主要是了解是否存在钙磷代谢异常。血钙增高常见于甲状旁腺功能亢进、维生素D增多症、多发性骨髓瘤、代谢性骨病等。血钙增高常伴有尿钙增高，是含钙结石的重要形成危险因素。甲状旁腺功能亢进时，血磷和镁均降低。如果怀疑甲状旁腺功能亢进，应检查血甲状旁腺素。 B.血尿酸：高尿酸血症常伴有尿中尿酸排出增加，因而可促进尿酸结石和含钙结石的形成。血尿酸增高是体内尿酸代谢异常的表现，是痛风和痛风型肾病的病因。 C.血肌肝、钾、钠、氯：主要是作为肾功能检查指标，血肌肝增高常表示有肾功能减退或衰竭。钾、钠、氯异常表示电解质平衡紊乱。 24小时尿成石危险因素测定： 测定24小时尿容量、PH、钙、磷、纳、镁、尿酸，草酸、枸橼酸和尿中各种成石盐类饱和度。此项检查比较复杂，需在医生的指导下，在正常饮食下留取24小时（一整天）的尿液。对于多次复发或明显有尿石症家族史的少数病人，才做此项检查。目的是了解尿中主要成石盐类离子的浓度，能为深入了解病因提供重要的线索，作为制定复发预防方案的依据和观察疗效的客观指标。2辅助检查 B超 B超是重要的影响学诊断技术，能实时显示肾脏、输尿管、膀胱及其结石的形态、大小、部位的图像。B超是泌尿结石患者的首选方法。优点是无创伤、简单费时少、不受结石成分的影响，不透X光及透X光结石均能检查到、能初步了解尿路积水扩张情况。缺点是不能显示肾功能情况、对结石大小的测量不如X光准确、对输尿管中下段结石有时显示不满意。 尿路结石B超检查前一般无需特殊准备，不需禁食，输尿管下段和膀胱结石检查需饮水充盈膀胱。B超检查结果限于肾脏、膀胱、上段输尿管及大多数下段输尿管，中段输尿管受髂骨的影响常显示不满意。另外，肠道气体的干扰、病人的胖瘦对B超检查结果也有较大的影响。 尿路X光平片 尿路平片，英文缩写KUB，范围包括双侧肾脏、输尿管、膀胱和后尿道。KUB是泌尿系结石诊断最基本的检查方法，它可以为医生提供有关结石的大小、部位、结石成分、肾脏轮廓等有关 信息。和B超相比，KUB能更清晰地显示结石的形态、部位和大小。结石在尿路平片上的清晰度不仅和结石的成分、透光性有关，还受结石的体积、位置、骨骼以及肠道内容物等因素的影响。 尿路平片提供的有关结石成分的信息是粗略的、不准确的，不能代替结石成分分析（见后）。在尿路平片上，约90%的尿路结石不透X光（意思是在X光片上能观察到的结石为不透光结石，能够观察到的是透光结石）。最不透光的结石是含钙结石，其次是感染结石，再次是胱氨酸结石。尿酸结石为透光结石，除非体积较大或混合有其它成分否则在X光片上不能见到。另外，尿路平片还可以用来判断检查、评估结石治疗（体外冲击波碎石、微创腔镜手术和传统开放手术等）的效果，如残余结石、结石粉碎和排石情况。通常情况下，尿路X光摄片前应进行肠道准备，以减少肠道内容物对结果的影响。除急诊病人外，检查前一天进少渣饮食，检查前晚服缓泻剂，如 石蜡油、蓖麻油或番泻叶等，如有便秘习惯者可行清洁灌肠。 排泄性尿路X光造影 排泄性尿路造影，也称静脉尿路造影，英文缩写IVU，是用以显示肾盂肾盏系统、输尿管和膀胱的最重要方法，它不仅可给我们提供上述部位的形态、结石在尿路分布关系，而且还给我们提供分侧肾脏的分泌功能等方面的信息。是目前尿路结石X光造影检查的首选方法。为有创检查，检查时需静脉注射造影剂。 排泄性尿路造影对泌尿系结石的主要价值是：了解结石对患者肾脏结构和功能的影响，查找容易发生结石和影响结石治疗的肾脏的解剖异常，确定结石在尿路中的相对位置，是医生正确选择治疗方法的重要依据。 对造影剂过敏、中重度肾功能不全的病人禁用IVU。检查当天早晨禁食水，肠道准备同尿路平片检查。 逆行性尿路X光造影 逆行性尿路造影是排泄性尿路造影的补充。不是常规检查项目，只有当肾功能严重受损、对造影剂过敏或IVU检查尿路显示不清等情况时，才考虑行逆行性尿路造影检查。可以显示结石梗阻部位、输尿管、肾盂肾盏系统的 解剖结构异常，先天性异常以及结石与尿路系统的相互关系。为有创检查，检查时需通过膀胱镜经患侧输尿管口插入输尿管导管，注入造影剂。由于检查时需经尿道插入膀胱镜，有下尿路感染和尿道狭窄的患者不能进行此项检查。 CT CT在泌尿系结石的应用目前比较广泛。目前认为，非增强螺旋CT是扫描肾、输尿管结石的较好方法，其优点是：对结石的敏感性高，约为96%100%，可检出在其它常规影响检查中容易遗漏的小结石；安全、费时少、无需造影剂和不受肾功能的影响；能显示肾积水的程度和肾实质的厚度；可对所获得的图象进行二维及三维重建；可以利用CT值对结石成分和脆性进行初步评估，以帮助医生选择合适的治疗方法。 肾同位素扫描 泌尿系结石的主要的危害作用是引起肾盂、输尿管积水，损害肾功能，一般是长期慢性的损害过程。有时单侧肾功能已受到严重破坏，但患者并没有明显的不适症状。因此，评价尿石症患者的总肾和分肾功能是非常重要的。肾同位素扫描检查的主要用途就是帮助医生正确评价病人的总肾和分肾功能。检查前无需做特殊准备，检查时需静脉注入示踪剂。3结石成分分析 所有这类病人均应行结石成分分析。它是结石分类的依据，也就是说，每个尿石症患者都应了解自己属于那一类结石，这是以后的治疗和预防重要依据。可以说，结石成分是结石病因诊断的最重要根据，同时结石的预防也必须了解结石成分，因为含钙结石、感染结石、尿酸结石和胱氨酸在治疗和预防等方面有很大的差别。结石的标本可以从以下途径获得：经过取石手术（包括微创腔镜手术和开放手术）的患者，手术后保留取出的结石。患者自行从尿液排出的结石。结石体积较小，应注意保留。经过体外冲击波治疗的患者，经尿液排出的碎石。泌尿系结石的急症处理 1肾结石和输尿管结石 急症病情特点 肾结石和输尿管结石可能长期存在而无症状，特别是体积较大的结石。较小的结石活动范围大，小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，则引起尿路尿流的梗阻，输尿管平滑肌剧烈的蠕动，以促进结石的排出，于是出现绞痛和血尿。 大约40-50%的病人，都有间歇发作的疼痛史。疼痛常位于脊肋角、腰部或腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性疼痛。疼痛时，可能仅表现为腰部酸胀或部适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾输尿管结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟、股内侧，女性则放射至阴唇部位。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，屈曲在床，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，但亦可数分钟即行缓解。肾绞痛严重时，患者面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时多伴有恶心呕吐，腹胀便秘。绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。肾绞痛多经积极地对症治疗后缓解，也有部分病人不需治疗而自行停止。较严重的肾绞痛缓解数日仍可感虚弱无力， 腰部酸胀隐痛。患者既往常有同样发作史。 如果肾输尿管结石合并尿路感染，还可伴有尿频、尿急、尿痛和发热等症状。孤立肾或双肾结石可因结石完全堵塞尿路而引起无尿，即所谓结石行无尿。 治疗 疼痛较轻的患者不必行急诊处理，应清淡饮食、适当增加饮水量、充分休息，待病情稳定后，到正规医院行的泌尿系结石的诊断和治疗。 肾绞痛等症状严重的患者应到正规医院急诊治疗。在肾绞痛发作时，应给予解痉、止痛和抗炎等治疗，以尽快缓解症状。以下治疗方法应在医生指导下进行。可采用肌注杜冷丁50mg，或并用异丙嗪25mg，症状无好转时，每4小时可重复注射一次；也可采用吗啡10mg并用阿托品0.5mg，效果也较好； 此外，心痛定10mg舌下含化，对解除肾绞痛效果明显；消炎痛对肾输尿管绞痛效果较好；黄体酮对止痛及排石治疗都较满意。 如果患者肾绞痛严重，并出现恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等症状时，应积极的补液治疗，以避免虚脱、血压过低，甚至休克。如果患者合并有尿路感染，应同时用抗菌素抗感染治疗。 很少一部分患者，经以上积极的治疗肾绞痛等症状仍持续存在，药物治疗不能使其完全缓解，而且在没有明显尿路感染的情况下，可采用体外冲击波碎石或输尿管镜取石术等方法治疗，详见泌尿系结石的治疗。 孤立肾或双肾结石可因结石完全堵塞尿路而引起无尿的患者，必须去正规医院采取输尿管镜取石术或开放手术立即解除尿路梗阻，最大限度保护肾功能。2.膀胱结石和尿道结石 急症病情特点 膀胱尿道结石多见于老年男性及儿童，女性少见。 膀胱结石的症状是排尿困难、排尿疼痛和血尿，一般不需急诊处理。当结石嵌顿于膀胱颈尿道入口处，出现明显排尿困难，排尿时常呈滴沥状，亦可尿流中断或发生急性尿潴留。出现排尿困难时，患者必须改变体位或摇晃身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。尿流中断后再继续排尿时伴有血尿。小儿患者，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵拉或揉搓阴茎或手抓会阴部，并改变各种体位以减轻痛苦。疼痛有时可放射至背部和臀部，甚至可放射至足跟和足底。患者因排尿困难用力排尿时，可使尿粪同时排出。 尿道结石的急性症状和膀胱结石相似。后尿道结石有会阴部和阴囊部疼痛，阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿物，用力排尿有时可将结石排出。完全梗阻则发生急性尿潴留。 治疗 如果膀胱结石患者突然发生剧痛，出现明显排尿困难，排尿滴沥，尿流中断甚至发生急性尿潴留，说明结石嵌顿于膀胱颈尿道入口处，此时应立即停止排尿，平卧或侧卧，待结石从尿道入口处退回膀胱，疼痛减轻后，于平卧或侧卧位将剩余尿液排净。急性症状缓解后，再到正规医院治疗膀胱结石，详见泌尿系结石的治疗。 膀胱结石患者如果经以上方法，疼痛和排尿困难或尿潴留等症状仍不能缓解，则应立即到正规医院急诊行导尿术或膀胱取石术，详见泌尿系结石的治疗。 尿道结石患者出现急性症状一般不能通过保守方法处理，应立即到正规医院急诊行导尿术或尿道取石术，详见泌尿系结石的治疗。 另外，膀胱结石和尿道结石常合并尿路感染，应加强抗感染治疗。泌尿系结石的治疗1肾结石 肾结石包括肾盂结石和肾盏结石，肾结石的治疗旨在解除病人痛苦、排除结石、保护肾功能，尽可能预防复发。治疗方式的选择依病人的具体情况而定。小结石可观察等待其自然排除或采用药物治疗使其排出。如伴有疼痛即对证治疗。经常伴有症状或梗阻的结石而又不能自行排除时，应采用ESWL、腔内或开放手术去除结石。结石梗阻严重时，尤应及早解除梗阻，改善肾功能。 保守治疗 适合于直径小于0.6cm的结石，且没有尿路梗阻性病变的肾结石患者。采用大量饮水、中药排石、适度运动等方法帮助结石自行排除。伴绞痛者采用止痛、解痉等。合并感染者同时给予抗感染治疗。由于肾结石必须通过输尿管才能自行排出，所以其自行排出的可能性同输尿管结石，详见输尿管结石的保守治疗。 体外冲击波碎石 体外冲击波碎石，英文缩写ESWL，是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。优点是不需麻醉、不需手术，不需住院，在门诊即可接受治疗。缺点是对于体积较大，较复杂的结石效果不佳，多次治疗后肾脏有损伤。由于体外冲击波击碎结石的同时对肾组织也产生损害作用，所以两次ESWL治疗间隔时间应大于一周。小于三次治疗