2010-4-25骨科诊疗常规最新修订版.doc

诊疗常规胸腰椎骨折【 病史采集 】 1. 及时采集病史，24小时内完成病历。2. 内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况，尤其详细询问伤后胸腹症状。【 检 查 】 1. 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。2. 神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。3. 辅助检查：(1) X线检查，以了解骨折类型及移位情况。(2) CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。(3) 入院行血尿常规、血型RH血型、凝血全套、肝功、肾功、血脂、电解质、乙肝两对半、输血前三项、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有明确外伤史。2. 受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。3. 根据X线、CT或MRI等影像学改变。【 治疗原则 】 1. 屈曲压缩型骨折。（1） 单纯压缩性骨折，椎体压缩50%，予卧硬板床及对症治疗34周。并尽早作腰背肌功能锻炼。（2） 椎体压缩50%，影响脊柱稳定性，主张椎弓根钉棒系统复位内固定。2. 爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，尽早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。（1）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（2）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（3） 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。 (4) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(5) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(6) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。(7)脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法。3. 屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓神经损伤者，主张卧床及对症治疗。4. 屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。5. 剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。6. 合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等)。7. 重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。【 疗效标准 】 1. 痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。2. 好转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。3. 改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。【 出院标准 】骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访.腰椎间盘突出症【 病史采集 】 1发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。3每次发作的诱因，既往的治疗情况。4是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【 体格检查 】 1一般体征：如腰痛，跛行身体前倾等。2.脊柱偏斜：是腰椎间盘突出症特征之一。3.脊柱运动受限。 4.腰部压痛点。 5.坐骨神经痛。 6.直腿抬高试验。 7.屈颈试验。 8.伸拇试验。 9.下肢痛觉检查。 10.膝腱、跟腱反射。骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。11.大小便障碍及广泛的感觉运动影响。 12感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。13肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。【 辅助检查 】 1 摄光片、CT、MRI。2 手术的病人行血尿常规、血型RH血型、凝血全套、肝功、肾功、血脂、电解质、乙肝两对半、输血前三项、心电图等，有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊断及分型 】 根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型：1膨隆型。2突出型。3脱垂游离型。【 鉴别诊断 】 1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。（3） 第腰椎横突综合征：以第腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。（4） 椎弓根峡部不连。（5） 脊椎滑脱：从线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约3040的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。【 治疗原则 】 绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状；经严格非手术疗法效果不满意，或已有神经损伤症状，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1. 非手术治疗（1）卧床休息：必须坚持周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2）双氯芬酸钠消炎镇痛、甘露醇脱水消肿。（3）牵引、针灸、腰部红外线照射理疗。（4）疼痛较重者行骶管注射法：曲安奈德40mg（或康宁克通A40mg），加2%利多卡因68ml、生理盐水8ml、维生素B1 1ml、维生素B12 1ml行骶管封闭注射，每天次，次为一疗程。（5） 可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。（6）中成药协定处方I号补肝益肾、活血通络。2. 手术治疗（1） 目的：解除压迫。（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。常见术式：1）椎板开窗椎间盘摘除术。2）椎间盘源性腰背痛、腰椎滑脱、节段不稳、椎管严重狭窄需广泛减压者，需加行椎间植骨融合内固定。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。 (7) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(8)下肢麻木者使用甲钴胺。【 疗效及出院标准 】 1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。骨质疏松症诊疗常规【 病史采集 】 1. 及时采集病史，24小时内完成病历。2. 内容要求全面、系统，包括疼痛时间、有无外伤及治疗情况，询问既往有无脊柱外伤史及类似疼痛史。【临床表现】全身疼痛、不适、乏力等，其中以腰背部、颈肩部的疼痛和不适为主，尤其是腰背部疼痛是骨质疏松症的常见的较早期的症状，疼痛性质为钝痛，初始疼痛较轻，持续时间较短，往往在由安静状态到开始活动时发生疼痛，休息后疼痛可以减轻。随着疾病的进展，疼痛逐渐加重，并转为持续性。突然发生的较剧烈的腰背疼痛常是由于椎体发生了压缩性骨折，可伴有姿势异常，骨折部位常有压痛和叩击痛，运动时疼痛加重。身高降低、驼背是骨质疏松症病人继腰背疼之后出现的典型症状。骨折是骨质疏松症严重的并发症。对部分患者，由于胸廓失去弹性和腰椎前凸妨碍心脏、肺和消化系统的血液循环和正常功能活动，病人可出现气急、胸闷、呼吸困难、慢性咳嗽、腹胀、便秘等症状，其中尤以呼吸系统的影响为突出。此外，骨质疏松症病人还易发生牙齿松动、脱落、折断等。【诊断】：1. 腰背部、颈肩部的疼痛和不适。2. 脊柱压痛、叩击痛及椎旁肌的压痛。3. X线提示骨质疏松，或者合并有压缩性骨折。4. 骨密度检测提示骨密度减低或骨质疏松：表1 世界卫生组织骨质疏松症诊断标准诊 断骨密度（BMD）：低于健康青年人标准差正常1SD骨质减少12.5SD骨质疏松2.5SD严重骨质疏松症2.5SD，伴脆性骨折【辅助检查】 1 摄光片、查骨密度。2血尿常规、血型RH血型、凝血全套、肝功、肾功、血脂、电解质、乙肝两对半、心电图等，有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。3磁疗1疗程后复查心电图及骨密度。【鉴别诊断】1先天性成骨不全：该病多见于儿童，有脊椎骨质疏松及椎骨扁平现象，且有蓝巩膜、耳聋、全身韧带松弛（手及腕部最多见），关节活动幅度超过正常范围。而原发性骨质疏松症无上述症状，仅有骨质疏松表现。2多发性骨髓瘤：主要表现为全身广泛性骨质疏松，其中颅骨、骨盆骨的疏松和破坏最明显，可以出现病理性骨折。病人全身疼痛的程度较老年性骨质疏松严重，且有逐渐加重的趋势。通过作骨髓穿刺和尿凝溶蛋白（本氏蛋白）试验可以确诊。而原发性骨质疏松症除临床症状较轻外，尿凝溶蛋白试验（）。3脊柱转移性肿瘤：可以造成椎体骨骼的破坏，出现病理性压缩性骨折，转移性肿瘤病人常有恶性肿瘤病史及手术史，无明确病史者常出现脊柱的疼痛，活动后疼痛加剧，呈进行性加重。可有贫血、血沉快及碱性磷酸酶升高等。4骨软化症：发病年龄较轻，主要表现为骨骼疼痛，但定位不明确，而且很少出现关节疼痛，有明显的骨髂变形呈畸形。实验室检查显示血钙及血磷低，24小时尿钙低，碱性磷酸酶高，给予补钙治疗后症状可明显缓解。5内分泌疾病：可引起骨质疏松的常见内分泌病有甲状腺功能亢进、早状旁腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进及糖尿病等。通过观察病人的临床表现以及作各项内分泌检查，可以与原发性骨质疏松症相鉴别。【治疗原则】1饮食治疗：多食一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品，要长期、合理地调节饮食并持之以恒；2药物治疗（1） 协定处方5号。（2） 服用钙剂及维生素：钙尔奇D。（3） 双氯芬酸钠消炎镇痛。（4） 磁疗增加骨密度。心电图正常者可予每日两次；心电图轻度异常者每日1次，且需营养心肌治疗(肌苷片口服，中成药参麦注射液20ml静滴)，7-10天复查心电图。10天1疗程。间隔4-5天可开始第2疗程。（5） 电针、穴位注射等：取穴：肾俞、脾俞、肝俞、夹脊穴等（6） 物理治疗：红外线照射及活络酒外擦。 【 疗效及出院标准 】 临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。寰椎关节前脱位【 病史采集 】 1. 及时采集病史，24小时内完成病历。2. 内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况。【 体格检查 】颈部旋转活动受限，寰枕交界处有压痛，无颈髓受压或损伤时四肢感觉运动，各种神经反射正常。脊髓受压和损伤时，根据其受压或损伤的不同程度可表现出相应的神经症状（此种情况较少见）。【 辅助检查 】X线开口位表现为枢椎齿状突与寰椎两侧块间距不对称，侧位片示齿状突与寰椎前弓之间距离增大，正常值为3mm，必要时做CT及MRI检查有助于了解脱位及脊髓受压情况。【 诊 断 】 1. 有明确外伤史。头颈部外伤后颈部不稳感，颈部疼痛或僵直，枕大神经分布区痛，头颈活动受限，如一侧关节脱位可出现斜颈。极少数出现颈髓受压的症状和体征。2. 颈部旋转活动受限，寰枕交界处的压痛。3. 根据X线、CT或MRI等影像学改变。【鉴别诊断】明确的外伤史，可与炎症所致自发生寰枢椎前脱位相鉴别。【治疗】一、 枕颌带牵引1，适应症：无骨折单纯脱位2，操作方法：取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.53.0 kg，儿童用1.52.0kg。牵引重量不易扩大，容易造成脊髓损伤，在牵引过程中摄片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向作调整。一般23d可复位，带颈托保护复查X片，7-10天复查CT，维持牵引2-3周，并用头颈胸支具外固定。二、 手术治疗1，适应症:移位明显，复位后仍不稳定者。2，操作方法：行后路寰枢椎融合内固定术。三、 药物治疗1，中药治疗：早期应用活血化瘀药物消肿胶囊，中后期应用协定处方I号。四、 康复治疗 四肢力量及关节活动度练习。【 疗效及出院标准 】 临床症状消失、影像学表现已复位并稳定一定时期为临床治愈。寰枢椎旋转脱位定义创伤致C1环和C2环解剖关系异常，出现3种情况，即：寰枢椎前脱位，寰枢椎后脱位及寰枢椎旋转脱位。寰枢椎旋转脱位与前二者在损伤机制临床表现及治疗均不同。 诊断一、症状 特发性斜颈、颈部僵硬、疼痛及活动受限。二、体征患者枕颈部有压痛，头颈旋转运动受限最明显。斜颈的特征是向一侧倾斜200并轻度屈曲，为“雄性知更鸟”姿势，长期斜颈致头面部发育不对称，本病极少伴有脊髓神经压迫症状。三、特殊检查：无。四、辅助检查上颈椎X线开口位显示侧块向前旋转及靠向中线，棘突偏向一侧，小关节在无损伤侧呈眨眼征。前后断层片和CT扫描可判断旋转程度和方向。证候分类 Fielding和Hawkins将寰枢椎关节旋转脱位分为4型。型：寰椎前移位少于3mm，旋转运动以枢椎齿状突为枢轴表示寰椎横韧带完整。型：寰椎前移位在35 mm，旋转运动以一侧枢椎侧块为枢轴，可能合并寰椎横韧带损伤。 型：寰椎前移位超过5mm。型：寰椎后移位。治疗急性期均采用牵引复位及石膏固定812周，枕颌带牵引或者头环牵引足以能达到复位目的，牵引复位失败和陈旧性旋转脱位者才施行寰枢椎融合术。胸腰椎骨折三柱概念1983年Denis根据400多例胸腰椎损伤妁治疗经验，提出一种新的三柱分类概念。其前提是脊椎的稳定性决定于中柱的状况，而非决定于后方韧带复合结构。三柱分类即将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前l2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后l2、椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性，而爆裂性骨折、韧带损伤及脊椎骨折脱位，因其三柱均损伤，则属不稳定。 诊断一、症状和体征(一)有严重的伤病史，如从高空坠下，或弯腰工作时，头颈及胸背部被重物打击，或有严重的交通、工伤事故等。 (二)局部疼痛，往往程度剧烈，不能起立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛程度增剧。 (三)患者骨折部分均有明显之压痛及叩击痛。若棘突骨折、棘间韧带断裂，而局部有血肿形成者，其压痛程度尤为明显；若单纯椎体骨折者，其压痛往往稍轻，但一般叩击痛较为明显，尚必需注意在多发性损伤病者，有时因注意力集中在其他部位，胸腰椎损伤的压痛可以不明显，或甚轻，易被漏诊。 (四)腰背部活动受限、肌肉痉挛，系重要的体征，重者病人不能站立或坐起，轻者亦应有明显活动受限、腰背部肌肉痉挛，细心检查是不难发现的。 (五)腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因后腹膜血肿刺激植物神经，致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。(六)神经症状。胸腰椎损伤病人可能同时损伤脊髓或马尾。其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分性，可以是完全性，也可以是单纯马尾损伤。总之症状的差异很大，骨科医师必需细心的检查，以作出合理的诊断。应该知道胸腰椎骨折合并脊髓损伤是非常严重的症状，其后果严重，可能导致病人终身残废，因此及时作出有效的治疗，争取最好的治疗效果是临床医师的职责。二、特殊检查：无。三、辅助检查（一）X线摄片常规摄正、侧位片，可显示有否骨折脱位；及其程度、范围、部位及有否脊髓受压等，必要时尚可加摄点片及斜位片，以观察椎弓根及椎间小关节。少数情况也可应用X线断层摄影，以期进一步了解病变程度和范围。 （二）CT目前，CT已成为主要的诊断工具，其优点是：1、可以清楚显示骨折的部位及移位的方向、范围，但必需指出，普通的X线片是必需的，不应以CT代替X线片；2、CT观察中柱损伤情况，尤其是骨折片进入椎管者有独到的优点，若同时作影像重建技术，则可以观察椎管的形态，判定其受压、阻塞等病理状况，尚可测量椎管狭窄的程度，给临床医师提供客观的依（三）MRIMRI与CT相似，而比CT更好，不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊髓软化、创伤后囊肿等。应该说明，上述三点中只有X线片是必需的，有条件时可以作CT检查，所谓有条件是指医院和病人两方面，如果病人并无脊髓损伤症状和体征，则CT检查并非是必需。MRI检查则更因其费用昂贵，而且此种设施仅限于少数大医院，因此只适应在少数病人（四）、脊髓造影适用于晚期合并脊髓压迫症状者，可以显示脊髓的外在性压迫。（五）、同位素骨扫描。用以诊断原发性或继发性骨肿瘤，继发病理性骨折者，有助于明确诊断。（六）、诱发电位(SEP)如有合并脊髓损伤时适用，目的是确定截瘫的程度，用于区别是完全性或不完全性脊髓损伤，近年来运动诱发电位(MEP)亦开始应用以检查运动通道。症候分类一、屈曲压缩骨折 临床上最为多见。前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变。Ferguson把侧屈压缩型另列为独立的一类。他又提出把屈曲压缩骨折分为3类：I类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50，中柱与后柱均完好。类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位等。类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。二、爆裂型骨折(BurstFracture)此为垂直压缩暴力所致，受伤的瞬间脊柱处于直立位。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后壁之高度降低并向四周裂开，两侧椎弓根的距离加大，椎体后壁骨片膨出或倾斜进入椎管，常致硬脊膜前方受压，但后纵韧带有时仍完整(图154)。其后柱亦可受累，椎板发生纵行骨折。爆裂型骨折可表现为一个椎体的全面破碎，或只是椎体的上半部或下部粉碎，也可能合并旋转移位，或表现为椎体一侧严重压缩。 三、屈曲牵张型损伤 此类损伤见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。此即为典型的Chance骨折。折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂。此型损伤亦见于高处坠落者。四、屈曲旋转型骨折脱位 较常见，其前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常致关节突骨折或脱位。下一椎体的上缘常有薄片骨折随上椎体向前移位，前纵韧带从下椎体前面剥离，后纵韧带亦常破裂，椎体后方骨折片可进入椎管。极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，常发生进行性畸形加重。五、剪力型脱位 或称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折。移位超过25则脊椎的所有韧带均断裂，常有硬脊膜撕裂和瘫痪。治疗一、稳定性骨折的治疗（一）卧床休息稳定性骨折的处理比较简单，以卧床休息，镇痛为主，并加强背伸肌锻炼，不需手术治疗。偶尔也可因棘突骨折移位明显，必需手术切开复位或切除。68周后即可起床活动，后不会加重压缩畸形，而且轻度畸形不影响以后的功能。(二) 过伸复位对于屈曲型压缩骨折，其中柱完整，属于稳定性损伤，但可有一定程度的脊椎畸形，有可能引起慢性腰背痛，因此采用过伸位复位是必需的。其方法如下：1、一次性过伸复位采用一次性过伸复位，病人取俯卧位，胸腰椎呈过伸位，使前纵韧带紧张，达到压缩骨折复位的目的。复位以前1小时适量应用镇静剂与镇痛剂(吗啡等药)，必要时可在骨折周围组织(棘突、椎板周围的肌肉组织)内浸润注射05普鲁卡因，以减轻病人疼痛，并减轻肌痉挛。(1) 悬吊过伸牵引法：病人俯卧床上，以吊带向上牵引两下肢，至腹部离开床面为止，必要时术者可在背部骨折处轻轻加压，加重其过伸体位，使骨折复位。经X线摄片证实已复位以后，即可改为仰卧位，但需保持过伸，亦可在俯卧过伸位上石膏背心，保持过伸位置。石膏凝固以后解除悬吊，使病人仰卧，石膏固定时间68周。2、俯卧位腹部悬空法：采用三桌法，首先将头端俯卧于高桌，躯干置低桌，以后将两桌两端移动，使高桌移动到两肩部，低桌移动到大腿中部，躯干及腹部完全悬空，使胸腰椎成过伸位。当过伸位达到时，即可在腹部置第三桌，以减轻病人负担。可行X线摄片，检查骨折复位情况，如已满意即可令病人改为过伸仰卧位，亦可上石膏背心，以维持过伸位。目前三桌法已使用很少，多采用特制的俯卧位支架(HallRelton)，其支重点在两肩及两侧髂骨嵴。腹部完全悬空，胸腰椎呈过伸位，术者必要时可在骨折部适当向下加压，使骨折复位，拍片证实骨折已复位以后上石膏背心，保持胸腰椎过伸体位。（三）缓慢复位 病人仰卧于硬床上，胸腰部骨折处逐渐垫枕，逐步加高，数日内加高到1020cm左右，使呈过伸位，并鼓励病人作背伸肌锻炼。但多数病人难以坚持，往往感到疼痛不能忍受，尤其是翻身侧卧位时，理论上亦应维持过伸位，事实上难以实现。因此，可令病人俯卧于硬床上，并鼓励病人作背伸肌锻炼，首先抬起头及上胸部，以后再将两足同时抬高，最后一步头、上胸及两下肢同时抬起，如此可形成过伸位。必需说明，缓慢复位法多数病人可以接受，医务人员必须向病人说明其必要性，使病人充分配合，坚持锻炼。至于少数病人体质较差，年龄较大且压缩骨折程度较轻者，不一定必需坚持过伸复位方法。二、不稳定性骨折的治疗不稳定性骨折是指该节段的稳定因素造成严重破坏，如不经过完善固定，即有移位倾向，有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和马尾神经损害。但是不稳定性胸腰椎的处理方法仍然是有争议的。 (一)传统方法采用体位复位，用支架或石膏背心固定。优点是可以避免手术痛苦，但缺点是治疗时间长，石膏背心必需34月，复位不一定满意，仍可能残留脊椎畸形，而且可能出现或加重神经损害。 (二)切开复位内固定1953年Holdsworth提出，对所有不稳定性骨折应采取早期切开复位，双钢板内固定，及早恢复并维持正常对位，预防神经损伤或脊椎畸形，便于护理和预防各种并发症，一般卧位3个月即可开始康复治疗1974年Lewis治疗不稳定性胸腰椎骨折合并截瘫，发现保守治疗和切开复位内固定治疗，两组的神经恢复并无明显差别，仅见保守治疗组晚期背痛的发病率较高。1980年Davis分析保守治疗胸腰椎骨折合并神经损伤的疗效，认为闭合复位日后脊椎畸形虽有加重，但并不加重神经损伤，与切开复位相比具有无手术并发症及手术危险的优点，但住院期较长。近年来，多数作者主张强调骨折治疗的早期活动，早期康复的重要性，均主张采用坚强内固定，保证脊椎具有足够的稳定性，尽早起床活动。Denis主张对无神经损伤的爆裂骨折作预防性内固定和融合手术，从晚期神经功能、背痛、畸形及工作能力进行评价，手术治疗有明显优越性。随着内固定技术和内固定器械的发展，目前切开复位内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折已被多数骨科医师认为是合理的有效方法。三、胸腰椎损伤并发脊髓，圆锥与马尾损伤的治疗胸腰椎骨折脱位合并截瘫的患者神经功能能否恢复与受伤当时的严重程度有关，但受损脊髓又受移位骨片和椎间盘的持续压迫的影响，压迫不解除则对功能恢复亦十分不利。因此，对损伤的胸腰椎早期复位与固定，保护脊髓避免重复受损伤，及早解除对神经组织的压迫至关重要。治疗方法有非手术疗法与手术疗法两种。(一)非手术疗法：对脊柱外伤的患者，脊髓损伤多继发于脊柱骨折脱位。但也有一部分脊髓损伤摄X线片时见不到骨折和脱位的征象，称之为无骨折脱位型脊髓损伤。多发生于8岁以下的儿童。因为儿童脊柱弹性大，过度的牵拉可导致脊髓断裂，而脊柱却没有骨折脱位。对此型损伤给予卧板床保守治疗。对已确定为完全性截瘫，截瘫平面有上升者或者无神经受损者，也应采用保守治疗。不需减压，避免进一步损伤脊柱的稳定性和脊髓功能。脊髓休克患者，在X线片上亦无明显骨折脱位征象，表现个别肌群的伸屈及部分感觉障碍。经卧板床、输液、激素、脱水等治疗以防止或减轻脊髓的继发性损伤，日后可获全部或部分恢复。对胸腰椎有明显骨折脱位者，昔日有人用姿势性治疗或在全身麻醉下强行下肢牵引。有重复损伤脊髓神经的危险，且直接行手法复位费时，费力，无效，有较高的失败率和畸形率，现已淘汰。近年来多主张早期手术治疗，用坚强内固定保持脊柱稳定的条件下尽早起床活动，以往主张保守治疗的学者现也认为外科手术可明显缩短卧床，康复和住院时间，因此一些以保守治疗，全面康复著名的脊髓损伤中心也已开展外科手术治疗脊柱脊髓损伤。(二)手术治疗自从CT技术的发展，显著提高了对脊柱脊髓损伤的诊断水平。近20余年来随着脊柱外科治疗技术的进展，使急性胸腰段脊柱脊髓损伤的外科手术治疗再次引起重视，早期选择正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的稳定性。从而有助于脊髓功能的恢复。促进早期康复。手术治疗目的：通过手术摘除压迫脊髓、圆锥与马尾的骨折片、椎间盘或血块。以减轻或阻止脊髓的继发性损害，力图保存脊髓外周白质的功能；清除毒性代谢产物；探查脊髓(松解粘连)，促进神经功能的恢复；重建脊柱的稳定性；预防各种并发症。手术治疗指征：急性胸腰椎损伤伴有不完全性脊髓损伤者；截瘫症状未恢复并逐渐加重者；CT片示椎管内有后移的碎骨片，椎间盘致压或椎板凹陷性骨折者；小关节突交锁者；X线片显示椎管内有骨折片或异物者；奎肯试验有梗阻者；开放性脊柱脊髓损伤；各型不稳定性新鲜或陈旧性脊柱骨折。手术径路的选择：胸腰椎损伤合并截瘫至今尚无有效措施。充分减压仍是良好的疗法，手术径路长期存在争论。应以胸腰椎损伤类型、节段，致压物的方向而定。前路减压，侧前方减压，椎板减压均各有其可取与不足之处。难以用一种径路解决各项病变。从CT、MRI影像的横切面看，脊髓靠近硬脊膜前方。胸腰椎损伤无论是压缩骨折或脱位，多使脊髓前方受压致伤，临床治疗应强调前方或侧前方减压。若压迫来自脊髓背侧，需做椎板减压。近20年来对截瘫治疗最大的进展是开展前方或侧前方减压术。无论经前路或后路切除椎体后缘的移位骨折片都要细心。应根据自身的经验与条件分别选用前路、前外侧入路，后路手术。总的原则是不致加重脊髓损伤的前提下达到硬膜囊前方的减压。腰椎间盘突出症定义腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于2050岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。诊断一、诊断依据（一）有腰部外伤、慢性劳损史。大部分患者发病前有慢性腰痛史。（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数病人有大小便功能障碍。（三）脊柱活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，又始需扶拐行走，甚至不能行走。（四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹。（五）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。股神经牵拉试验阳性（L23、L34）。（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生，碘油造影摄片准确率在7090，CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。二、临床分型（一）中医症候分类1、气血瘀阻腰腿痛如针刺，固定不移，昼轻夜重，不能转侧。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。2、肝肾亏虚腰部酸痛，膝软乏力，劳累加重，卧则减轻，形体消瘦。舌质淡，脉细。3、寒湿侵袭腰部冷痛重着，转侧不利，静卧疼痛不见，得寒则重，得温则舒。舌质淡，苔白，脉浮紧。（二）病理分型1、旁侧型多数为一侧突出，少数为双侧突出。（1）肩上型髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。（2）腋下型髓核突出位于神经根前方，将神经根向后挤压，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。2、中央型髓核从间盘后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较轻而另一侧较重。（2）正中央型髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。鉴别诊断一、急性腰肌筋膜炎又称纤维组织炎。好发于腰背筋膜、棘上和肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。其发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛，疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧，甚至小腿，但其性质属牵扯性疼痛，与腰椎间盘突出症所引起的根性疼痛实质不同。该病缺乏阳性体征，无感觉及反射改变，偶可摸到硬结或条索状物，可有明显的压痛点，痛点封闭可使疼痛症状消失。二、腰椎管狭窄症多发生于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时减轻，一般影像学检查可明确鉴别。三、腰3横突综合征该病可有外伤或劳损史，表现为腰痛、臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧，少数到小腿。但查体直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。常可触及腰3横突过长，于骶棘肌外缘横突处，局部有明显压痛点，作横突及周围浸润封闭，症状可明显缓解。四、梨状肌综合征常为慢性也可急性发作，走路活动时加重，休息后可减轻，直腿抬高试验可为阳性，但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布。查体时可有臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛，屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛。梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。五、慢性腰肌劳损该病病程较长，多有急性腰部扭伤或外伤史，患肢常诉腰骶部有酸痛、钝痛感，有时出现下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻、劳累后重的特点，病人常以拳击腰部以缓解疼痛，且症状与风寒湿关系密切。一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。六、脊柱肿瘤脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长侵润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象，患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、血沉增快、碱性磷酸酶增高等。影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变。七、腰椎结核和骶髂关节结核部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。但结核病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐瘦弱，且血沉加快，肺部多有原发病灶。X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可发现腰椎小关节及骶髂关节的破坏。治疗一、手法治疗（一）仰卧推拿法适用于症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达50者，患者仰卧，术者在腰腿痛处及相关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法。（二）斜搬伸腿法适用于个别症状严重，不能起坐的急性期患者，患者仰卧，术者一手按其髂骨后缘，一手放于病人肩部，两手同时向相反方向用力斜搬，这是可在腰骶部闻及弹响声，然后伸直下肢作腰髋过伸动作各3次，术毕可换体位作另一侧。（三）重手法治疗手法适宜在硬膜外麻醉下进行，首先患者仰卧，术者及助手分别拉患者两足踝及两侧腋窝部，对抗牵引，然后将患肢屈膝屈髋，髋关节顺时针旋转34周，再将患肢作直腿抬高，并在最高位置用力背伸踝关节3次，健侧也作3次。患者改换侧卧位，分别用板腿法、斜搬伸腿等手法，随后，患者仰卧，术者牵拉两足踝将两下肢摇动22周此时腰部也随足摇动，医者双手交叉按压腰部，使腰过伸，最后可再拔伸牵引腰部，同时按压腰部4、5棘突部，共作3次。二、牵引治疗牵引可以拉宽椎间隙，扩大椎间孔和神经根管，促使突出物回纳和减轻对神经根的压迫。常用骨盆牵引，每侧牵引重量1020gk，每次牵拉30min，隔日1次，10次为1疗程。三、针灸治疗常选用阿是穴、肾俞、志室、环跳、承山、悬钟、委中等，隔日1次，10次为1疗程，也可配合艾灸、拔火罐。四、封闭治疗常用痛点、穴位封闭，封闭液为醋酸强的龙松2ml加0.5普鲁卡因4ml，也有采用硬脊膜外腔激素封闭。五、手术治疗对于症状严重，影响工作，生活，不能接受牵引、手法治疗，或经保守治疗无效者，应采用手术治疗。手术多选用局部侵润麻醉或硬脊膜外麻醉，手术切口为腰部后正中或稍偏向患侧的纵切口，长度应包括术前诊断病变的椎间隙上、下各一椎体。切开皮肤、皮下组织后显露椎板，根据术前病变部位的确定及椎间盘突出的程度，选择性的进行开窗式椎间盘髓核摘除术，单侧椎板切除、全椎板切除等法摘除椎间盘髓核。术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时，必须手法轻柔，避免造成对神经根和马尾神经的损伤；术中要彻底止血，术后常规放置引流条，防止渗血压迫神经。六、其它治疗平乐展筋丹局部揉药、TDP、中药离子透入等对治疗有一定帮助。七、药物治疗气血瘀阻型宜活血化瘀，舒筋止痛，药用桃红四物汤加味内服，也可选用三七片，红药片等中成药；肝肾亏虚型宜滋补肝肾、舒筋通络，方用杜仲散加味内服，也可选用六味地黄丸等中成药；寒湿侵袭型治疗宜祛风除湿，药用独活寄生汤加味内服，中成药可选大活络丹，疏风定痛丸等。八、功能锻炼（一）重手法治疗后，应严格卧床3d，再配合床上腰背肌锻炼1周，注意限制腰部前屈活动，然后带护腰下床活动，逐步做腰部前屈、下蹲活动。（二）开窗摘除术后4周可下床活动，椎板切除后摘除者适当延缓下床活动时间。疗效评定标准根据中医病症诊断疗效标准：痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高试验隐性，恢复正常工作；显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性；有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高可疑阳性，部分恢复工作；无效：腰腿疼痛好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。腰椎椎管狭窄症定义是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变性或狭窄并引起腰腿痛，间歇性跛行等临床症状。多发于40岁以上中年人，尤其是体力劳动者。诊断一、诊断依据（一）常有慢性下腰痛病史，部分病人有创伤病史。（二）多发于40岁以上中年患者。体力劳动者多见。（三）长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。站立或走路过久症状加重，躺下或蹲位以及骑自行车症状可减轻或消失，前屈时减轻，后伸时加重。大多数患者在走路或锻炼时出现单侧或双侧下肢麻木，沉重、疼痛、乏力，休息或下蹲后好转。偶有尿频或排尿困难。（四）脊柱可有侧弯，生理前突减小，可有下肢感觉障碍，腱反射迟钝以及肌力减弱或肌肉萎缩。（五）直腿抬高试验阳性，腰部过伸试验阳性。（六）X线摄片可以帮助诊断，CT及MRI能进一步确定并定性。二、临床分型（一）中医征候分类1、风寒痹阻腰腿酸胀重着，时轻时重，拘挛不舒，遇冷加重，得冷痛缓。舌质淡、苔白滑、脉沉紧。2、肾气亏虚腰腿酸痛，细软无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削。舌淡苔薄白，脉沉细。3、气虚血瘀面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌质瘀暗，苔白，脉弦紧。4、气滞血瘀腰腿疼痛剧烈，不能转侧，拒按揉，活动受限，站立行走困难。舌质紫暗，脉弦而涩。（二）病理分型1、中央椎管狭窄腰腿疼痛，双下肢麻木，跛行，可一侧轻，一侧重。重者有鞍区感觉减退，排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退范围也较大。2、侧隐窝狭窄体征较局限，常有明显的腰肌紧张及相应的椎旁压痛点，相应神经根支配区功能减退或障碍。3、神经根管狭窄也是压迫单一神经根，症状和体征与侧隐窝狭窄相似，主要表现为神经根痛，而无明显的间歇性跛行。临床上很难与单纯后外方椎间盘突出症相鉴别，前者症状较重。4、混合型狭窄兼有以上两个或三个原因，症状与体征更严重。鉴别诊断一、腰椎间盘突出症本病多见于青壮年，急性起病，腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查体可有脊柱侧凸，棘旁压痛、叩击痛阳性并向下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验和加强试验均为阳性。二、动脉源性间歇跛行是由于动脉血液循环不足引起的，其特征是肢体在运动时有一组或多组肌肉发生疼痛症状，疼痛为钝痛，也可为痉挛性疼痛或锐痛，无感觉障碍，无腱反射异常，患肢皮温常降低，动脉搏动常减弱，行走时可消失，动脉造影有助于诊断。治疗一、手法治疗适用于早期狭窄，症状较轻着，先用按摩、推拿、揉捏等手法在局部舒筋活络，目的是放松腰背部肌肉。而后根据病情类型分别采用活络散搓法、顺督按压法、通痹推脊法、牵抖法、屈腿圈晃法、补肾摩肤法等手法。手法应和缓轻柔，不可粗暴，手法的目的在于舒通经络，促进局部软组织炎性水肿的消除，解除压迫，缓解症状。二、牵引治疗适应症同上。常用骨盆牵引，目的在于放松腰部肌肉，减轻压迫症状，每日1次，每次30min，10d为1疗程。三、其它治疗选取痛点及相关穴位行针刺疗法，隔日1次，10次为1疗程，腰腿痛甚时，或作痛点封闭，常用封闭液为