新生儿窒息复苏的培训讲义.doc

新生儿窒息复苏的培训讲义我国启动新生儿窒息复苏项目2004年，卫生部妇幼司在我国启动新生儿窒息复苏培训项目，以确保我国我国每家医院的每个方面现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。概述和复苏原则加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；高危产妇分娩时儿科医师在产床前等待分娩及窒息复苏，产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡；负责窒息患儿的监护和查房等；产儿科医师定期对窒息死亡病例进行共同评估讨论经验教训哪些婴儿需要复苏。大部分新生儿是有活力的，约10%的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸，仅1%的新生儿出生时需要进一步的复苏手段（气管插管、胸外按压和/或用药）才能存活，其病因的本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。其病因有：孕母因素；胎盘因素；脐带因素；胎儿因素；分娩因素。孕母因素有：心脏病、呼吸系统疾病、严重的贫血、吸毒吸烟、糖尿病、年龄过大或过小、妊娠高血压综合征、多胎妊娠。胎盘因素：胎盘早剥、胎盘老化、前置胎盘。脐带因素：脐带绕颈、脐带脱垂、脐带过短、脐带打结。胎儿因素：早产儿、巨大儿、宫内感染、呼吸道梗阻、先天性心脏病、先天性畸形。分娩因素：胎头吸引、头盆不称、产钳助产、胎位不正。窒息新生儿的临床表现：1、肌张力低下，2、呼吸抑制，3、心动过缓，4、低血压，5、呼吸急促，6、紫绀，7、肌张力好伴紫绀，8、肌张力差伴紫绀。宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停：当胎儿或新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。继发性呼吸暂停：如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降；继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气，继发性呼吸暂停时给予正压通气有效的最初必须是心率迅速恢复。宫内缺氧或围产期缺氧可导致危害有：1、呼吸循环改变，2、多脏器受损其症状包括1）、中枢神经系统至缺氧缺血性脑病、颅内出血，2）、呼吸系统至羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症，3）、心血管系统至持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌病，4）、泌尿系统至低氧、高碳酸血症，代谢性酸中毒，低血糖、高血糖，低钙、低钠血症，5）、消化系统 应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸加重、持续时间延长，6）、血液系统 DIC，血小板减少。新生儿出生后的评估包括三个评估：第一个评估生后羊水清时快速评估（足月或早产？有呼吸或哭声？肌张力好？）决定是否需要复苏，第二个评估生后羊水胎粪污染时有无活力评估（有无呼吸或哭声？肌张力好？心率大于100次每分？）决定是否需要气管内吸引胎粪，第三个评估初步复苏后评估（呼吸、心率和肤色评估，措施、决策，）决定下一步措施贯彻复苏始终。出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标（是足月吗、羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好？）任何一项为“否”施行初步复苏。初步复苏的步骤：保暖、体位（摆正体位）、吸引（清理气道）、擦干、刺激（刺激呼吸），10字5个步骤20秒完成。新生儿的给氧要求：如红润或仅青紫可支持护理，如中心性青紫则给以80-100%氧吸入，氧流量5升/分为宜，方法是气流充气式气囊面罩；氧气管；氧气面罩；T-组合复苏器，输氧管离口罩1cm氧浓度约60-80%，面罩紧贴患儿面部是，氧浓度为80-100%，不紧贴者为40%。正压人工呼吸的适应症：患儿生后无呼吸或喘息样呼吸、或由呼吸但心率低于100次/分、吸入100%氧气仍持续紫绀。肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。有关用氧的推荐：1、新生儿复苏指南推荐复苏是用纯氧，但也可用21%-100%之间的浓度氧进行复苏。尤其无纯氧是可用空气复苏。2、自动充气式气囊只接氧源，不接储氧器时供40%的氧。有关早产儿用氧的推荐：1、早产儿（小于32周）易受氧损害，2、复苏时应配备空气-氧混合仪以及经皮氧饱和度仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧（以30%-40%为宜）并及时使用经皮氧饱和度仪，监测氧饱和度使其维持在90%-95%.复苏初始40%浓度氧是安全的。正压通气的治疗推荐：建立有效的通气是对产房分娩的新生儿呼吸暂停及心动过缓处理的最基本的目标。使心动过缓的新生儿迅速改善心率的最好方法是充分通气。如有压力监测，初始的压力20cmH2O即有效，而/30-40cmH2O常用于某些足月的新生儿。如无压力监测，最小的肺扩张应达到使心率增快。 早产儿可用20-25cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。胸外按压适应症：有效的100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行。方法：拇指法，拇指按压胸骨，其余手指支撑背部，双指法，一手（右手）的中指食指或无名指的指尖按压胸骨，另一手（左手）支撑背部。位置：胸骨下三分之一段，避开剑突。深度和力量：前后胸直径1/3左右，时间;下压的时间短于松开的时间。胸外按压要与呼吸很好配合（两人合作）。按压何呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。心率持续低于60次/分，检查通气是否充分、有效，如果还没有插管，插入脐静脉导管以注射肾上腺素，药物复苏用药只有肾上腺素和生理盐水，在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧有效正压通气何胸外按压30秒后心率仍小于60次/分，应给肾上腺素。肾上腺素的剂量何给药途径：首选静脉给药，静脉建立前可先气管内给药一次，静脉：1:10000溶液0.1-0.3ml/Kg，吸于1ml的注射器中给药。气管导管内给药：1:10000溶液0.3-1.0ml/Kg，可从0.5ml/Kg开始，吸于3ml-5ml的注射器中给药。扩充血容量剂量何途径：生理盐水，10ml/Kg脐静脉注射，速度5到10分钟以上。使用纳洛酮的指征：在产房分娩有呼吸抑制的新生儿，纳洛酮不被推荐为最初复苏用药，最好采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐的0.1mg/Kg剂量。两个指征不变：（1）正压通气后正常的心率何肤色已恢复但仍由呼吸抑制；（2）其母在分娩前4小时内用过麻醉药。因此对于缺氧的新生儿永纳洛酮是不利的。新生儿复苏后要密切监护何管理如下问题：1、肺动脉高压、2、液体管理、3、肺得 并发症、4、惊厥何呼吸暂停、5、代谢性酸中毒、6、低血糖、7、低血压、8、喂养问题、9、HIE、10、体温管