icb矫形足垫在康复医疗中的应用.ppt

ICB矫形足垫在康复中的应用 江苏省人民医院康复医学中心顾昭华电话zhxcy KarlBobath名言 治疗师的工作非常了不起治疗师是脑科学研究最前沿的挑战者是康复技术未知领域的开拓者我们要像爱护珍宝一样对待那些交给我们人脑潜力无限的患者们希望大家以极大的热情投入研究中去 人体生物力学 生物学 机械力学 生物力学人体生物力学研究作用于人体内力 外力的相互关系良好的生物力学为人体提供平衡协调控制不良的生物力学导致异常步态和背痛等脊柱问题足部是上部问题保持健康的保证 力和载荷 内力 能够发动 阻止或改变动作状态的推力或牵拉力 如肌肉收缩和放松外力 作用于人体之上的力 如重力和地面反作用力步态实在内力和外力的作用下完成 人体载荷 载荷是指作用在物体上的应力身体的骨骼肌肉韧带筋膜系统始终处于负重载荷中拉伸 压迫 剪切 摩擦 扭转等复合存在 载荷效应 行走是神经肌肉骨骼的整合 足部支撑的生物力学 机械性感受器着地时 减振缓冲重心前移时 踝背屈 拇趾内旋支撑中期 牵伸足底肌肉筋膜推进力 蹬离 对足底 足背部的牵伸3个滚轴的变化使下肢闭链圆滑的向前方移动 跟骨滚轴 踝滚轴 前足滚轴 足部滚轴的生物力学 跟骨滚轴 缓和对膝部的冲击 膝关节屈屈 股四头肌的离心收缩踝滚轴 小腿三头肌离心性收缩控制小腿向前方倾斜前足滚轴 地面反作用力移向跖骨头 足跟抬离地面 足部核心控制 足部存在和躯干类似的核心系统 一 骨 韧带的力线和构造 骨性足弓 半穹顶 形成穹顶的韧带和筋膜二 腱器 高尔基腱器 韧带感受器 足底皮肤感受器三 足内在肌 局部稳定性 足外肌 整体的活动性 矫形足垫的力学矫正 矫形足垫是置于患者鞋或矫形器内穿戴的以弥补足部功能缺陷或残疾的康复辅具使用矫形足垫的目的在于将患者足部骨骼 肌肉保持在最佳位置或最适合当前站立或移动功能的位置 可能是不断调整的最佳的位置指克服不良的生物力学排列或损伤导致的脚和下肢的功能限制 常见足部异常 足弓部异常 扁平 高弓 畸形弓足踝部异常 内翻 外翻 旋前 旋后足部疼痛 足跟 足底 外侧 前足双下肢不等长 骨盆倾斜 旋转异常步态 难治 的膝痛 腰腿痛 ICB矫形鞋垫常用适应范围 足底筋膜炎拇趾外翻 拇趾活动受限跟腱炎内翻扭伤 外侧疼痛 前足外翻畸形胫骨间综合症籽骨 儿童足跟痛 骨突炎 跟骨 胫骨结节骨詬炎背痛双下肢不等长内外侧膝关节痛 应用相当广泛 矫形鞋垫的革命 一书列出如下适应症 实际应用还远多于此 足部矫形相关的解剖及功能简介 足部由26块骨头和2块籽骨组成 这些骨头组成了57个关节 前足 跖骨 趾骨 脚趾离地时 足部前端的骨骼的功能相当于长杠杆以产生推动力 中足 足舟骨 骰骨 楔骨 站立时 人体的重心直接落在中足上 以正常步态行走时 单只脚必须要承受整个身体的重负 后足 后足 跟骨和距骨 可以吸收或减弱作用在脚部上的力 重力的垂直力作用在足弓的顶部 使得与地面接触的前足和后足承受压力 这个拱用来减轻和吸收由负重活动所产生的力 足的骨骼和关节结合起来形成很多的拱形 其中最重要的是内侧纵弓 它的功能是锁定结构并提供一个传递由负载产生的垂直力的稳定的途径 如果这个结构不稳定 那么起连接作用的结构也会变得不稳定 尤其是当它承受负载的时候 足的运动可以描述为三个平面的运动 矢状面 额面和横向平面当通过距下关节运动时 所有这三种运动都会发生 协调三平面的运动被称为旋前和旋后 两种运动贯穿于负重活动始终 旋前足部外展 背屈和外翻 旋后足部内收 跖屈和内翻 中间的既不是旋前也不是旋后 距下关节它通过脚的三个平面来运动 这个运动被称为三平面运动 它允许足在步态的过程中按照要求旋前和旋后 距下关节的实际运动在足部的功能中扮演着重要的角色 是矫形治疗中下肢最重要的关节 步态中距下关节的错位会导致行动中足以及腿的下部的不协调 在矢状面上平均的方向斜轴是42o 4 的变化 如果大于42o 高拱 如果小于42o 低拱 距骨旋前和旋后正常站立时 横向和垂直的距离相等旋前时 距骨头部内翻和跖屈 降低了拱面 使足部变宽变长旋后时 距骨头部外翻和背曲 提高了拱面 使足部变窄变短将足部置于中立位是非常重要的 足部解剖 了解 骨骼拇短收肌拇收肌斜头拇收肌横头 小趾短屈肌蚓状肌足间足底肌拇展肌 足底的肌肉解剖 小趾对跖肌趾长屈肌拇长屈肌趾短屈肌 足底的肌肉解剖 小趾展肌足底方肌拇短屈肌屈2 5趾 足部神经 胫神经胫神经内侧足部神经分支 足背解剖 拇长伸肌腓骨短肌趾长伸肌 胫前肌胫后肌趾长屈肌 小腿肌肉 足背肌肉 旋前在负重活动中也会影响胫骨和腓骨的结构 旋前的1度 胫骨内旋的1度 胫骨内旋导致胫骨和腓骨内部旋转 而这反过来又会导致膝关节对应的变化 Ref Tiberio 1987 Michaud 1997 影响足部功能的其它因素 前足 静态站立时 前足会给身体的其它部位提供平衡不同的前足状况会影响运动和站立姿势 而这会导致局部和运动链的疼痛和创伤 ForefootVarus FFTVR ForefootValgus FFTVL Plantarflexed1stRayPfx Dorsiflexed1stRayDfx 2 5Varus 膝关节 膝关节可以进行弯曲和稍微的转动 2 到3 此小幅度旋转允许以下情形 防止关节伸展过度 需要脚跟触地 正常站立 不限制膝盖的弯曲 需要脚趾离地 胫骨的过度内旋 这与过度旋前有关 过度旋前给膝关节 相连肌肉和组织带来额外的压力和损伤 多米诺效应扭毛巾效应随着时间的推移 持续不断的压力和损伤会导致韧带松弛及关节不稳定 当胫骨旋转时 连接着胫骨的肌肉 筋膜和肌腱被带动 而这会产生代偿性的运动来补偿 内部胫骨的旋转会对关节囊产生直接的影响 Ref TollafieldDananberg 1999 胫骨扭转 胫骨扭转原因 创伤 发育 遗传 只要超出正常范围 都将有其他组织补偿女性小于16岁 男性小于18岁 胫骨过度扭转可以通过使用步态矫形板来矫正 并有可能恢复正常如果病人的年龄大于以上所述 那么扭转的程度必须提供额外补偿来矫正 腿的长度 腿的长度的测量在确定矫形装置时非常重要如果腿长差异得到确诊 并且需要用矫形来纠正后足旋前 弥补腿短缺陷的唯一方法 矫形器长腿的膝关节和髋关节均会受到干扰 ICB评估系统 NajjarineAssessmentSystem NAS NAS测量技术 NAS技术获得的测量数据 常描述为阳性 或阴性 需要如下的测量数据 RCSP立姿跟骨休息位NCSP立姿跟骨中立位MP 踝关节位置 胫骨扭转 HipRom 内部的和外部的 Forefoot 前足 LegLength 腿长 一 踝关节的位置 胫骨扭转 此例胫骨扭转的幅度 右胫骨 22 大于18 为外八字 左胫骨 5 小于13 为内八字 正常在13 18 尚处于生长的孩子 外八用内八步态矫正板 内八用外八步态矫正板 剪法见操作 使用步态板矫形器时 紧密关注其矫正后的变化非常重要 注意 步态板矫形器不适用于成人 对于成人 我们必须要解决由此产生的软组织补偿 胫骨扭转 胫骨扭转是在膝关节在正常中立位时 延长和触诊使得股骨髁与治疗平台平行 通过内侧和外踝顶点平分测量 重力测角器是用来找踝骨中点的 操作者中指对踝凸起处下方 拇指食指捏住测量柄 中指固定测量柄下端并对准踝凸起处 二 髋关节内外旋 严格地说 髋关节活动并不是矫正所必须要做的 但它可以帮助确认补偿性肌肉紧张 采用伸膝伸髋位测量主要是在下肢稳定和肌肉放松状态测量 故不取屈膝屈髋位测量 髋关节活动范围的正常值是内旋45 和外旋45 左右 个体有差异 ROM的变化表明梨状肌 臀肌和内收肌等的紧张 这是胫骨扭转的补偿机制 前足的评估是要确定前足骨或软组织的条件 足垫的调整取决于解剖条件 前足内翻 鉴别诊断 ForefootVarus FFTVarus ForefootValgus FFTValgus Plantarflexed1stRayPfx Dorsiflexed1stRayDfx 三 测量前足 前足内翻 前足外翻 当距下关节处于中立位时 即前线对齐 用角度尺比较前足跖面和后足跖面的状态 前足跖面处于内翻状态与前足外翻一样是骨位置改变 但前足内翻不常见 如果第一跖趾关节能自由活动 说明前足内翻和足底内肌下降有关 不需要补偿角度前足内翻常和遗传相关 代偿性内翻常可以通过治疗解决 矫形足垫无需在内侧进行调整 当距下关节处于中立位时 即前线对齐 用角度尺比较前足跖面和后足跖面的状态 前足跖面处于外翻状态前足外翻角度大于10 时 足部在蹬离期距骨继续旋后 处于不稳定状态前足外翻角度小于10 时 足部会外侧着地 继而在站立中期致蹬离期旋前 腿长度确定矫正装置非常重要 一些可能的弥补 长腿膝关节弯曲长腿膝反张 单侧膝外翻单侧长腿旋前结构性短脂的单侧旋后 四 腿的长度 五 RCSP和NCSP 后标线用来量测旋前的范围 量测旋前的范围会用到量角器或测角仪该线是胫骨和脚后跟之间靠下三分