甲状腺激素检测的临床意义

甲状腺激素检测的临床意义检验科徐美胜20160922 甲状腺激素的生理代谢 甲状腺通过聚碘 碘化酪氨酸 碘化酪氨酸偶联作用 形成甲状腺激素 T4和T3 储存于胶质腔中 在甲状腺内T4约为T3的20倍 甲状腺激素释放入血后 约75 与血浆甲状腺结合球蛋白 TBG 结合 其余15 及10 分别与甲状腺结合前蛋白 TBPA 和白蛋白结合 在外周组织 主要是肝 肾 T4的40 经5 脱碘生成T3 约占总T3的80 90 另约30 40 的T4经5 脱碘而生成无生物活性的反T3 rT3 血清T3 T4 血清FT3 FT4 血清反T3 rT3 血清TSH 甲状腺疾病相关抗体 血清T3 T4 T3是生物活性最强的甲状腺激素 T4是外周血中甲状腺激素库的主要存在形式和T3的主要来源 一 T3和 或 T4增高 1 甲状腺功能亢进症 患者血清甲状腺激素水平升高明显 一般T3 T4呈现平行变化 2 亚急性甲状腺炎 炎性反应损伤甲状腺组织 使甲状腺激素释放入血增多 T3 T4水平增高 且T4增高较T3明显 但甲状腺吸碘率降低 出现特征性分离现象 3 桥本氏甲状腺炎伴甲亢 血清T4 FT4 T3 FT3大多升高 TSH降低 一般都伴有甲状腺肿大 90 以上患者血清TPOAb浓度增高 甲状腺激素抵抗综合症 本综合症系外周靶细胞甲状腺激素受体或受体后的缺陷所致 主要表现为T3 T4升高 但无甲亢症状及体征 甲状腺功能正常或减退 本病与甲亢的鉴别在于 前者TSH正常或略高 TRH兴奋试验正常 甲亢则TSH降低 TRH兴奋试验显示TSH分泌受抑制 5 药物影响 乙胺碘呋酮可抑制外周5 脱碘酶活性 T4脱碘生成T3减少 T4水平可增高 雌激素 避孕药 奋乃静 苯丙胺及海洛因等则因促进TBG增多而致T3 T4增高 6 非甲状腺疾病 多种急 慢性全身性疾病可出现高T4血症 T3正常或降低 TSH及TRH兴奋试验正常 病人亦无甲亢的临床表现 二 T3和 或 T4降低 1 甲状腺功能减退症 因甲状腺合成分泌甲状腺激素障碍或减少 血中T3 T4水平降低 甲减时T4降低较T3发生早且更明显 早期T3可正常 此系机体代偿性合成需碘少而代谢作用强的T3增加所致 2 缺碘性甲状腺肿 有机碘或无机碘的不足 使甲状腺激素合成减少 临床表现主要为甲状腺肿大 T4降低伴TSH升高 T3可正常 3 甲亢治疗期 抗甲状腺药物可使甲状腺内有机碘含量降低 而T3生成相对正常 故常出现T4降低 TSH升高 但T3正常 病人多无甲减的临床表现 4 桥本甲状腺炎 本病可出现T4降低 TSH升高 但T3正常 病人多无甲减的临床表现 5 非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征 T3降低为主 T4正常或降低 rT3升高 TSH正常 因此常称为 低T3综合征 本征常伴发于多种急 慢性全身性疾病如肝硬化 肾病综合征 心肌梗死 糖尿病及恶性肿瘤等 其发生机制可能是当患以上疾病时 外周5 脱碘酶活性受抑制而5 脱碘酶活性未受影响 T4在外周转化为T3减少 向rT3转化增多 6 药物影响 除抗甲状腺药物外 雄激素 糖皮质激素 生长激素 普萘洛尔 水杨酸盐 安妥明及苯妥英钠等也可造成T3 T4降低 1 在甲亢早期诊断 治疗观察及预后判断方面 T3的临床作用价值优于T4 2 T4测定对甲减诊断的价值优于T3 3 甲亢治疗时 T4常先于T3降低且低于正常 而T3可仍高于正常 此时若误认为甲亢已控制 低T4水平 而停药 可引起不良后果 临床意义 血清游离T3和游离T4 正常人血中FT3 FT4的含量很少 分别占总量的0 3 和0 04 然而只有游离激素才能发挥生理效应 血中FT3 FT4代表了组织中甲状腺激素的水平 与机体的代谢状态一致 一 FT3和 或 FT4增高 1 甲亢 甲亢早期T3 T4测定尚正常时 FT3或FT4即可出现升高 因此FT3 FT4诊断甲亢的应用价值优于T3 T4的测定 2 引起T3 T4增高的因素常可使FT3 FT4升高 二 FT3和 或 FT4降低 1 甲减 FT4是诊断该疾病的灵敏指标 而FT3测定对甲减的诊断意义不大 2 抗甲状腺药物治疗甲亢的初期 FT4常可降至正常或低于正常 但FT3可仍高 当症状控制后FT3才逐渐降至正常 即FT3与临床甲状腺功能表现一致 是疗效观察的有用指标 FT4则意义不大 3 非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征 可出现FT3降低 而FT4因T4相对增多可正常 4 药物影响 可引起T3 T4降低的药物均可致FT3 FT4测值降低 对于亚临床甲亢或甲减 单独测定FT3 FT4意义不大 必须配合TSH测定和 或 TRH兴奋试验 才能明确诊断 临床意义 血清反T3 rT3 正常人rT3的生成很少 血中98 的rT3与血浆蛋白结合 其中主要是TBG 血清rT3测定主要用于观察甲状腺激素的外周代谢情况 一 rT3增高 1 甲亢 rT3可明显升高 其水平高低多与T4变化平行 2 非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征 即低T3综合征 甲状腺功能检查主要表现为rT3明显升高 T3下降 TSH正常 3 药物影响 引起rT3升高的药物主要有丙基硫氧嘧啶 地塞米松 心得安等 4 生理性rT3增高 主要见于新生儿 一般出生后5天可降至正常 二 rT3降低 1 甲减 rT3的变化趋势与T4一致 但下降程度不及T4明显 rT3测定对甲减诊断的符合率优于T3 2 药物影响 苯妥英钠可竞争抑制rT3与TBG的结合 增加rT3的清除率 故可降低rT3水平 1 测定T3降低 rT3升高 是鉴别甲减与非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征的重要指标之一 但慢性肾功能衰竭低T3综合征时rT3不高 原因尚不清楚 rT3可作为判断治疗甲状腺功能异常时用药量的参考指标 抗甲状腺药物治疗甲亢时 T4下降较快 rT3下降较慢 当T3降至正常而rT3 T4均低于正常 提示用药量过大 甲减治疗时 若rT3 T3明显升高 即使T4正常也表明药量应减少 诊断甲亢时 如FT3 FT4 或TSH值可疑 若rT3增高 则增加了诊断甲亢的权重 临床意义 血清TSH 促甲状腺激素 TSH 是垂体前叶TSH细胞分泌的激素 由 两个亚基组成 血中TSH不与蛋白质结合 呈游离形式存在 一 TSH增高 1 原发性甲减 血中TSH水平显著增高 即使在亚临床期 血中甲状腺激素测定值正常时 TSH测值已升高 在几种指标中 TSH测定是诊断原发性甲减最灵敏的指标 因此是首选指标 2 甲状腺疾病以外其他危重疾病的恢复期 垂体对疾病危重期的T3敏感性首先恢复 TSH分泌出现恢复性增高 此时TSH水平与T3 FT3水平呈负相关 与T4相关性差 二 TSH降低 1 继发性甲减 本病是由于下丘脑和 或垂体疾病导致TSH分泌减少或缺乏 血中TSH水平降低 2 甲亢 血中增多的甲状腺激素 负反馈抑制垂体分泌TSH 血中TSH水平明显低下 或不能测出 3 库欣综合征或接受糖皮质激素治疗者 糖皮质激素可抑制垂体TSH细胞对TRH刺激作用的反应 使TSH分泌减少 药物影响 溴隐亭可直接抑制TSH分泌 但不影响其合成 1 TSH与其他四项甲状腺功能指标 对早期甲亢诊断和预测复发的符合率和灵敏性依次为 TSH FT3 FT4 T3 T4 2 TSH是诊断甲减的最灵敏指标 继发性甲减除外 其使用价值与其他四项功能指标相比依次为 TSH FT4 T4 FT3 T3 3 TSH与TRH兴奋试验联和应用 可确定继发性甲减的病变部位 TRH刺激后TSH升高 表明病变多在下丘脑 若刺激后TSH水平不升高 则病变在垂体 4 用于指导甲状腺癌根治术后甲状腺治疗计量的调整 甲状腺素足量应始终维持TSH达到受抑制水平 以防止癌的复发 临床意义 甲状腺疾病相关抗体 一 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白 Tg 是甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种糖蛋白 是T3 T4合成和贮存的场所 Tg贮存于甲状腺滤泡腔内 仅极少量溢出到血中 血中Tg主要与TBG结合存在 临床意义 1 Tg测定是甲状腺癌组织分型的重要指标 甲状腺滤泡上皮癌的血清Tg水平最高 甲状腺乳头状癌次之 而甲状腺髓样癌则完全正常 2 Tg测定可用于Graves病 GD 治疗后的疗效随访 GD病人行手术或碘131治疗后 Tg常先升高后降至正常 同时甲状腺功能也逐渐正常 若治疗结束时 Tg水平仍高 提示病情易复发 3 亚急性甲状腺炎时 Tg升高明显 但当炎症控制后 Tg迅速降至正常水平 因此Tg水平高低是判断亚急性甲状腺炎活动度的有用指标 4 新生儿血中若测不出Tg 多提示存在先天性无甲状腺症 二 甲状腺自身抗体主要由甲状腺的淋巴细胞产生 常见于自身免疫性甲状腺疾病 AITD 患者体内 是机体自身免疫功能紊乱的标志 一 甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体血中甲状腺球蛋白抗体 TgAb 和甲状腺氧化物酶抗体 TPOAb 的存在反映了机体自身免疫功能的紊乱 临床意义TgAb和TPOAb是鉴别AITD和非AITD的主要指标 HT和GD病人血中TPOAb的阳性率分别为95 100 和60 85 TgAb的阳性率分别为40 60 和30 左右 二 TSH受体抗体测定TSH受体抗体 TRAbS 包括甲状腺刺激抗体 TSAb 和甲状腺阻断抗体 TBAb TSAb有TSH样作用 可促进T3 T4