急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习

急性脑梗塞的溶栓治疗 神经内科业务学习主讲 沈楷烨 什么是脑梗塞 脑梗塞指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因 脑梗塞约占全部脑卒中的60 80 脑梗塞的危害 在我国 每12秒钟就会有1位脑卒中新发病者 每21秒钟就有1人死于脑卒中 据专家介绍 目前脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病 另外 在存活下来的脑卒中患者中 大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力 其中重度致残者占到4成 此外由于脑卒中治疗费用很高 给很多患者造成了沉重的经济负担 脑梗塞的分类 动脉硬化血栓性脑梗塞 即脑血栓形成 最常见的类型 栓塞性脑梗塞 心源性 最常见 动脉源性 其他 多发性脑梗塞腔隙性脑梗塞出血性脑梗塞 诊断检查 CT扫描和MRI检查是诊断脑梗死最有效的检查方法 头颅CT在病后8 11天检查较适宜 早期无大面积脑梗死影像学改变 脑梗塞的先兆症状 1 头晕 特别是突然感到眩晕 2 肢体麻木 突然感到一侧面部或手脚麻木 有的为舌麻 唇麻 3 暂时性吐字不清或讲话不灵 4 肢体无力或活动不灵 5 与平时不同的头痛 6 不明原因突然跌倒或晕倒 7 短暂意识丧失或个性和智力的突然变化 8 全身明显乏力 肢体软弱无力 9 恶心呕吐或血压波动 10 睡眠异常 整天昏昏欲睡 嗜睡状态 11 一侧或某一侧肢体不自主的抽动 12 突然但暂时出现的视物不清 13 突然发生性格 行为 智能等方面反常 脑梗塞的治疗 急性脑梗塞的治疗原则 个体化 分型 分期进行治疗 脑梗塞的治疗 一 溶栓治疗 即发病后3 6小时以内进行 可静脉给药溶栓 也可动脉给药溶栓 常用药物有链激酶 尿激酶 阿替普酶 rt PA 现用 溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血 心源性栓塞脑出血的机会更高 脑梗塞的治疗 二 抗凝治疗 常用的药物有肝素 低分子肝素 必须作凝血检测 主要的副作用是出血 其中低分子肝素较普通肝素更安全 脑梗塞的治疗 三 中医中药 中药有复方丹参 银杏叶制剂 血栓心脉宁片 舒血宁 刺五加注射液 灯盏花素注射液等 同时辅以针灸及按摩等治疗 脑梗塞的治疗 四 抗血小板药物 1 阿司匹林 是经济 实惠 安全及最常规的抗血小板预防用药 最低有效剂量为50mg或75mg 天 急性期可增加剂量至300mg 天 用药过程不需要血液学方面的检测 肠溶阿司匹林可明显降低副作用 2 抵克立得 可作为治疗用药和预防用药 剂量及用法是125 250mg 天 进餐时口服 用药过程中应检测血象 肝功能及出凝血等 少数病人可能出现粒细胞减少 黄疸和转氨酶升高等副作用 出血时间延长 溃疡病 血小板减少症及出血性疾病者慎用 该药价格较阿司匹林贵 3 氯吡格雷 欧美已经开始使用 该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同 脑梗塞的治疗 五 降纤治疗 作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成 常用药物有降纤酶 东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等 发病24小时内使用 用药过程中应检测纤维蛋白原等 脑梗塞的治疗 六 血液稀释疗法 目的是降低血液粘稠度 改善微循环和补充血容量不足 常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等 脑梗塞的治疗 七 脑保护剂 1 钙离子拮抗剂 阻止细胞内钙超载 防止血管痉挛 增加血流量 常用药物有尼莫地平 尼卡地平 盐酸氟桂嗪和脑益嗪等 2 胞二磷胆碱 具有稳定细胞膜的作用 3 谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂 4 其它 维生素E 维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用 脑梗塞的治疗 八 康复治疗 是国外治疗脑血管病最主要的方法 一般在发病后3 7天便开始进行系统 规范及个体化的康复治疗 脑梗塞的治疗 九 一般治疗 1 调整血压 脑梗塞时要慎重使用降压药 如血压为150 160 100时不需要使用降压药 血压降的过低可加重脑缺血 2 保持呼吸通畅 呼吸困难者可给予吸氧 必要时气管切开 3 降低颅内压和脑水肿 急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿 是发病后1周内死亡的常见原因 应使用甘露醇降低颅内压 肾功能异常者可用甘油果糖和速尿 4 预防和治疗呼吸道和泌尿系感染 合理应用抗生素 5 防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成 可皮下注射低分子肝素或肝素制剂 6 早期活动防止褥疮形成 每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体 避免受压和褥疮形成 7 加强营养 根据病人的具体情况行鼻饲 静脉高营养等 给病人创造恢复的机会 什么是溶栓疗法 溶栓疗法就是通过药物使血管内血栓溶解 达到血管再通的目的 从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应 脑所支配的肢体恢复正常 溶栓疗法包括静脉溶栓和动脉溶栓两种 静脉溶栓是通过静脉输液用药 我们采用的是静脉溶栓 动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位 在数字减影血管造影 DSA 的辅助下 清晰地找到栓子堵塞的具体部位 然后将溶栓药物直接注射到血栓中心溶解血栓 动脉溶栓未广泛应用于临床 但在临床上 能如期溶栓的脑梗塞患者不到一成 与人们的就医观念和中风的发病特点有关 中风有时不会一下子半边身子都瘫掉 而是有可能只表现为半身无力 但还能动 也许过一会儿就好了 病人也就不去医院了 人们的就医观念导致很多患者没有把握好脑梗塞的时间窗 发病以后的时间长度 溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义 这个时间限定在发病后3 6小时内 大脑的特点 在血液和氧气的供应上 脑细胞就像一个 纨绔子弟 它即好吃又懒做 好吃 对血液和氧气的需求量特别大 而且每时每刻都需要脑血管为它供应血液和氧气 懒做 它既不会制造能量和氧气 也不能储藏它们 而完全需要脑血管一刻不停地供应 一旦脑血管出现意外 血液供应发生问题 只要超过6小时 脑细胞就会因为 断粮 而死亡 而对已经死亡了的脑细胞 就是华佗在世 也断无回天之力 这就是救治中风病人必须争分夺秒的原因 溶栓治疗 药物 专家共识注射用阿替普酶 rt PA 是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物 循证医学证据表明 符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3h内静脉应用rt PA溶栓治疗效果优于抗血小板 rtPA溶栓入选标准 NIHSS评分 年龄18 80岁临床诊断为缺血性脑卒中 推测原因为脑缺血 CT排除出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变在症状出现的3 6小时内开始溶栓卒中症状持续至少30分钟 治疗前无明显改善 临床表现必须和全脑缺血 如晕厥 癫痫和偏头痛鉴别 rtPA溶栓排除标准1 CT检查发现高密度病灶 出血 明显的占位发病时伴有癫痫发作3月内有过卒中史发病前48小时内应用肝素 并且APTT超出实验室正常值的上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板计数 10 000mm2血压 收缩压 180mmhg 或舒张压 100mmhg 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制 未控制的高血压指间隔至少10分钟 重复3次测得的收缩压 180mmhg或舒张压 100mmhg rtPA溶栓排除标准2 血糖异常6个月内有显著出血性疾病患者在口服抗凝药物 如华发令 INR 1 5妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史出血性视网膜病细菌性心内膜炎 心包炎延长的或外伤性心肺复苏 2min rtPA溶栓排除标准3 急性胰腺炎溃疡性胃肠疾病 3个月内 动脉瘤 动静脉畸形肿瘤严重肝脏疾病过去十天内有大手术或严重创伤 颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 准备 接到医师电话后协调床位 35 输液泵 心电 血压监护仪到位 准备氧气等备溶栓急救用物 卡托普利 呋塞米 甘露醇 地西泮 酚妥拉明 硝普钠 奥美拉唑 多巴胺 一次性导尿管 绷带 压舌板等患者入院后立即进行溶栓工作 选用健侧肢体静脉穿刺 运用浅静脉留置针在患者健侧的肘正中静脉和脚上各打一个 并遵医嘱一并采集静脉血 给药 注射用阿替普酶 商品名爱通立规格 20mg 50mg 呈干粉状 内配注射用水r tPA使用剂量为0 9mg Kg 最大剂量为90mg 根据体重计算总剂量 将总剂量的10 在注射器内混匀 缓慢静推 持续一分钟以上 观察5分钟 检查肢体活动情况 血压 有无出血现象 将剩余的90 加入液体 以输液泵静滴 持续1小时 记录输注开始及结束时间 输注结束后以0 9 生理盐水冲管 一般护理 密切监测生命体征 尤其血压 神志 瞳孔变化最初24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂 溶栓后监测 溶栓期间密切监测神经功能状态 BP HR测BPq15min 2h 其后q30min 6h 其后q60min 16h测脉搏 呼吸q1h 12h 其后q2h 12h神经功能评分q1h 6h 其后q3h 72h卒中小组或值班医师需密切观察病情变化 及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出血恶化后及时复查头颅CT 否则在24h复查CT 溶栓观察记录表姓名性别 男 女年龄住院号溶栓开始时间年月日 最常见的不良反应 出血 表面出血 穿刺部位或血管损伤处出血内出血 胃肠道 泌尿生殖道 后腹膜 中枢神经系统或实质性脏器出血死亡和永久残疾的报告见于发生卒中 包括颅内出血 和其他严重出血事件的患者 rt PA作用的持续时间 半衰期极短溶解纤维蛋白原4hr溶解 40 24hr溶解 80 症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后 继发溶栓出血可能性极低 rt PA输注过程中注意事项 出现下列情况 停止输注 过敏反应 显著的低血压 舌源性肿胀 神经功能恶化 意识水平下降 GCS眼 运动项评分下降2分 病情加重 NIHSS增加 4 血压 185 110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等 高血压的控制 血压监测十分重要 血压过高会增加症状性出血的风险 过低易导致脑灌注不足而引起脑缺血 溶栓前 185 110mmHg溶栓时 后 维持血压低于180 105mmHg 健康宣教1 积极治疗原发病 控制血压 血糖和血脂 保持良好心态 避免引起剧烈的情绪波动 坚持锻炼 多做适合自身活动 锻炼应从小量开始 从轻度运动到适度运动 逐渐增加运动量 合理饮食戒烟限酒 吸烟可以增高血黏度