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并发脂肪栓塞综合征的诊治进展 20130324 发布时间： 2009-7-31 11:26:20脂肪栓塞(fat embolism FE) 和脂肪栓塞综合征(FES) 是两个不同的概念。前者是一种病理过程，后者是一种疾病。而实际上FE 的发生是时常存在的,但临床上不一定被发现，因为脂肪小滴进入循环几乎存在于所有长骨骨折和髋、膝关节置换术的患者1 。Beveridge 报道创伤和骨折后立即死亡者有90 %伴脂肪栓塞2 。而脂肪栓塞综合征是指脂肪小滴进入循环并导致一系列临床症状和体征的症候群3 。1 病因1. 1 创伤因素FES 常发生于长骨骨折和骨盆骨折后。其发生率与创伤的严重程度成正相关，但很少发生于上肢骨折的病人，儿童的发生率仅为成人的1 %4 ,这可能是因为儿童髓腔内造血组织较多,而脂肪组织相对较少的缘故5 。有研究表明,单纯股骨骨折中有4 %发生FES , 而合并休克时, FES 的发生率高达10 %6 。闭合性骨折时FES 较开放性骨折多见，这是因为伤口开放时,骨折端及髓腔内压力较低,髓腔内释放的脂肪不能进入静脉循环7 。1. 2 手术因素FES 多见于髓内钉内固定手术、全髋置换术、全膝置换术后。全髋置换术后FES 的发生率大约为0. 1 % ，应用骨水泥患者高于未应用者8 。单侧全膝置换术后FES 的发生率可达7 % ,双侧者可高达29 %9 。骨折早期进行髓内钉内固定手术时有增加FES 发生的风险。采用经食管超声心电图( TEE) 在术中可检测出大量脂肪及骨髓通过心脏10 。1. 3 其他因素糖尿病、急性胰腺炎、免疫抑制、输注脂肪乳剂、化疗、骨髓炎、镰状细胞病、长期应用类固醇激素等亦可引起FES11 - 13 。2 发病机理2. 1 机械阻塞理论脂肪组织破坏后释放出脂肪颗粒进入血循环,主要阻塞于肺部血管，另有微小的脂肪颗粒(直径 710um) 可以通过肺毛细血管或开放的心脏卵圆孔进入体循环，阻塞脑、皮肤等处毛细血管。根据测量,一根成人股骨的脂肪含量(120170g) ，能使肺的脉管系统完全阻塞。肺中大量脂肪栓子的机械阻塞是引起肺部症状，进而发展为ARDS ，并导致患者死亡。2. 2 生物化学理论创伤后，机体处于应激状态下，儿茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把甘油三脂分解为甘油和游离脂肪酸( FFA)，诱发“生物化学性”炎症反应，使肺泡结构破坏，毛细血管通透性增高，导致肺出血，严重者发生ARDS。Nakata 等14 研究发现： FFA 对肺的损伤主要是由中性粒细胞介导的。3 临床表现3. 1 肺部表现开始于缺氧导致的呼吸急促、呼吸困难及过度换气，严重者有紫绀，部分病人有咯血。3. 2 脑部表现起始症状包括谵妄不安、淡漠、嗜睡和意识模糊，继续发展有昏迷。少数病人兴奋、幻觉症状,如烦躁、攻击、幻听、幻觉等,进一步发展可嗜睡、昏迷15 。脂肪栓塞治愈后可遗留后遗症。轻者如性情变化，创伤后紧张综合征等；重者如四肢瘫、癫痫等。3. 3 皮肤瘀点常在伤后2448h 内出现,主要在两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处,压之不退。3. 4 其他患者多有发热、脉快症状，可有瞳孔不等大或轻度散大、中枢性面瘫、肢体偏瘫等。病理征多为阳性。4 辅助检查4. 1 血液检查多数患者的红细胞比积和血红蛋白降低、血小板减少、血沉增快、血中游离脂肪酸、脂肪酶升高。4. 2 血气分析多有低氧血症, PaO2 60mmHg ，患者早期有低碳酸血症，后期PCO2 可增高。4. 3 胸部X 线开始可正常，2472h 内逐渐出现肺间质改变及肺泡部渗出，但无胸膜部渗出，典型表现为两肺中下野内多发斑点状实变影,似“暴风雪”样改变。4. 4 尿蛋白检测脂肪栓塞患者在急性期可出现反应性的持续尿蛋白增高，其尿蛋白的增高程度与脂肪栓塞程度成正相关。可作为脂肪栓塞严重程度的检测指标16 , ,17 。4. 5 病理检查取皮肤瘀点处组织作冰冻切片，在苏丹3 染色下可以发现真皮毛细血管内有染色阳性脂肪的物质存在18 。4. 6 眼底检查视网膜的病变，出现早，持续时间长。常可发现眼底出血点或渗出物。50 %病人有乳黄色棉絮状反光增强的纤维条索样变18 。4. 7 头部MRI 检查头部检查，是临床诊断FES 最敏感的检查之一，T2 加权像能准确显示脑栓塞的严重程度。在FES 神经系统症状出现4h后能显示深层白质、基底神经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变,这种改变随着神经系统症状的消退而转为正常19 。5 诊断1970 年,Gurd20 提出了FES 临床诊断标准。主要标准：皮下出血点，呼吸系统症状及肺部X 线下暴风雪样影；无颅脑外伤的神经症状。次要标准：动脉血氧分压低于8Kpa(60mmHg) ;血红蛋白下降( 120 次/ min ；呼吸 30 次/ min ；血沉 70mm/ h；血小板减少；尿中查到脂肪滴。符合上述两项主要标准，或一项主要标准加四项次要或参考标准，诊断即可确立。Sevitt 21 将其分为三种类型：爆发型、完全型、不完全型，不完全型又分为纯脑型、纯肺型和混合型。爆发型发病急聚，诊断较困难，死亡率高。完全型症状较典型，诊断较容易。不完全型包括肺型、脑型和混合型。其中肺型和混合型，由于有肺部症状如呼吸困难、咯血痰、肺部湿罗音，肺部拍片显示斑片状影、低氧血症等，诊断亦较容易。而脑型表现为昏迷或嗜睡，诊断较为困难。而以兴奋、幻觉为首发症状的脑型患者，则更易造成误诊，延误治疗。6 防治6. 1 预防6. 1.1 早期预防骨折后髓腔脂肪进入血循环会造成栓塞。早期的骨折固定可有效地减少髓腔脂肪的溢出。临床处理可采用石膏、夹板、牵引等。多发伤或开放伤的患者可先行外固定手术。有条件的患者应早期实施骨折内固定。24h 内的早期固定能避免中等量的骨髓成分溢出22 。需特别提出的是，对于严重脑、胸部外伤及损伤严重度评分( ISS) 较重的患者，宜早期暂时固定骨折，II 期再行肯定的治疗，否则可能引起极为严重的后果23 。6.1.2 关节置换手术时的预防Ries M D 等24 研究发现，在全膝置换时，插入柄表面有槽的髓内压较圆形柄假体明显降低，肺分流现象显著改善。PorchM 等25 通过实验证明，在髋关节置换翻修术中，在取出骨水泥的过程中，股骨髓内压均有波动，用传统骨凿和锤子时所致压力升高最大( 45mmHg)，体内碎石时压力升高最小( 7.5mmHg) ，而用气动骨凿介于二者之间。Pitto RP26 在髋关节置换术中，股骨干在股骨嵴和远端建立引流，使假体柄插入时髓腔处于负压状态，大幅减少了经心房栓塞现象。6. 1. 3 髓内钉手术时的预防Schemit sch 等27 报告，无论是否扩髓、行髓内钉固定时动物的肺动脉压力明显高于钢板固定组。TEE 在髓内钉术中也检测出大量脂肪及骨髓通过心脏28 。因此，对于多发伤、休克、肥胖等患者在行长骨骨折内固定应尽量采取骨髓外固定系统。在髓内钉内固定中是否扩髓有争议。Kropf t A29 在股骨髓内钉固定手术中发现：不扩髓插入髓内钉时股骨髓内压仅升高至(82 11) mmHg ；而扩髓腔时髓内压可升高至(396 85)mmHg。因此如果股骨髓腔宽度、患者的情况以及手术医生的经验允许，应选择非扩髓手术。一般来讲,骨折髓内钉固定时，骨髓腔内脂肪、骨髓等溢出的量取决于骨折远端髓内钉进入处与骨皮质间间隙的大小和钉进入的速度。因此，小心插入较细和长度足够的髓内钉，可减少脂肪栓塞现象的发生30 。6. 2 治疗6. 2. 1 呼吸支持导致FES 患者死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致呼吸衰竭31 。对FES 患者需通过血气分析和脉搏血氧计来监测其呼吸功能。纠正低氧血症是治疗FES 的最基本措施32 。一旦出现呼吸急促、血氧降低，应立即给予鼻导管吸氧或面罩供氧。对重症患者应及时予以气管插管和机械换气。6. 2. 2 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用已为国内外学者所肯定33 。作用机制可能是抑制白细胞和内皮细胞表面黏附分子的表达，抑制炎性细胞合成与炎性递质释放，稳定溶酶体膜，防止血小板聚集，降低血管通透性，减少细胞水肿。6. 2. 3 保护脑功能高热患者要进行头部降温，通过脱水降颅内压，镇静安神。高压氧能提高患者血中PaO2 水平，改善微循环，促进侧肢循环建立，恢复脑细胞功能，促进昏迷患者觉醒34 。其对脑型FES的疗效已经得到证实35 。6. 2. 4 药物治疗维生素C 是一种还原剂，可以清除肺内中性粒细胞和巨噬细胞活化后产生的大量氧自由基36 ；低分子右旋糖酐和丹参能够提高组织灌注量，降低血液粘滞性，改善微循环；5 %碳酸氢钠、白蛋白、5 %乙醇- 葡萄糖溶液及小剂量肝素等都是较有效的溶血脂药物37 。6. 2. 5 抗休克治疗有研究表明,单纯股骨骨折时有4 %发生FES ，而合并休克时，FES 的发生率高达10 %6 。因此输血、抗休克治疗对于FES 的预后是有意义的。7 展望百余年来，关于FES 的争议不断。在辅助检查上，近年来开发出了弥散加权成像检查(DW - MRI) 的超高速成像方法，有望对超急性期的脑型FES 提供敏感的诊断指标38 ,39 。在临床表现上，幻觉症对脑型脂肪栓塞的早期诊断给出了新的标准15 。近年来，关于FES 在病因学、诊断学和治疗学等各方面的发展是巨大的，但也给我们提出了更多的问题。诸如，既然脂肪栓塞作为一种病理状态存在于几乎所有的长骨骨折和关节置换手术病例中，但最终发展为FES 的却只是极少数，这中间的联系是什么呢? 一方面，早期骨折内固定可以减少FES 的发生，而另一方面髓内手术又会增加FES 发生的机率，这中间的平衡点又该如何把握? 目前FES 的治疗主要是对症支持，有无更为积极有效的手段? 都有待于我们不断认识和掌握。参考文献 1 MELLOR A , SONI N. 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