临床路径管理工作方案.doc

创伤骨科临床路径管理记录本临床路径管理工作方案为贯彻落实卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知，根据卫生部临床路径管理试点工作方案和临床路径管理指导原则（试行），山东省关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知、山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知等有关文件要求，结合我院实际情况，制定本方案。一、指导思想认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持以人为本，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。二、工作目标根据卫生部、山东省卫生厅临床路径管理试点工作要求，2009年12月至2010年12月，在我院7个专业的8个病种开展临床路径管理试点工作；2011年在我院25个专业拟开展32个病种的临床路径管理工作。三、组织管理为做好我院临床路径质量管理和评价工作，按相关文件要求，经院长办公会议研究决定，成立滨州医学院附属医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组。临床路径管理工作领导小组由院长任组长，分管院长任副组长，医务部、护理部、药学部、信息中心、病案室、计财部等部门负责人及各临床路径专业科室任成员，下设办公室在医务部。办公室具体负责制订本院具体工作目标和实施方案并组织实施，研究制定工作相关管理制度，完善试点工作机制，根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，组织相关专家制定本院病种临床路径，并通过相关委员会讨论通过，组织对相关科室医务人员进行培训，指导并监督各科室开展工作，每三个月召开一次由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议，定期召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会，组织专家团队及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室，定期向本院临床路径管理工作领导小组报告工作开展情况相关信息，每季度对实施临床路径的卫生工作人员进行满意度调查及依从性评价等。医院开展科室成立临床路径管理工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员。实施小组参与本专业相关病种临床路径文本的起草和修改工作，负责临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。实施小组设立临床路径管理员，由科室主治或主治以上医师担任。临床路径管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与临床路径办公室的日常联络，将临床路径实施情况及时上报临床路径办公室备案并根据专家组的督导评估反馈意见积极整改落实；（二）负责临床路径在科室内的人员培训，指导临床路径的日常实施，指导经治医师分析、处理变异和退出，加强与患者的沟通；（三）负责汇总本科室医护人员对临床路径实施的意见和建议，并向实施小组报告，做到临床路径的持续改进；（四）负责定期将科室的临床路径实施情况的分析、评估内容及相关数据资料上报医务部备案。四、临床路径病种的选择和文本制订（一）选择实施临床路径病种遵循的原则1、常见病、多发病2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合医疗工作实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。（二）临床路径诊疗项目1、医嘱类项目。应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；2、非医嘱类项目。包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）临床路径制订的原则1、临床路径的设计应有充足的医学文献论证支持；2、遵循循证医学的原则，循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识；3、临床路径的制定过程必须体现多科合作，强调团队精神；4、临床路径的设计必须充分发挥科室所有医护人员的集体智慧；5、临床路径标准应当具有先进性、科学性和可操作性；6、临床路径要体现出医护人员的人文关怀；7、注重服务成本和经费的控制；8、按计划工作的原则；9、重视关键环节和步骤的控制；10、必须重视执行过程中的变异，及时进行改进。(四)临床路径文本的制订临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。参考卫生部下发的临床路径文本，结合我院情况，制订所选病种的临床路径文本，确定疾病标准诊疗项目及流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。医师临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格的形式列出。五、临床路径的实施（一）实施临床路径的必备条件1、具备以病人为中心的服务标准；2、临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；3、相关科室有良好的流程管理文本和培训；4、关键环节具有质控保障；5、具备紧急情况警告和处置的能力。（二）临床路径的培训临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：1、临床路径基本理论、管理方法和相关制度；2、临床路径主要内容、实施方法和评估指标与办法；3、临床路径实施中变异情况的处理。（三）临床路径实施流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室临床路径管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症和并发症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；2、符合准入标准的，由经治医师按照临床路径确定的管理流程实施诊疗，根据医师临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者做入院介绍时，向其介绍其住院期间的诊疗服务计划和注意事项以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同管理员根据诊疗项目完成情况以及病情的变化，对发生变异的情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。6、实施临床路径管理的病人在出院时填写住院病人临床路径管理满意度调查表，科室内留档。（四）变异的处理 临床路径的变异是指患者在遵循临床路径接受诊疗过程中，出现的任何病人因素或医疗系统或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。对变异的管理是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。变异的处理应当遵循以下步骤与流程：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与临床路径管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决及改进的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。5、预警与处理。患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，经治医师或值班医师应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并及时上报临床路径实施小组。（五）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。六、临床路径评价与改进（一）临床路径管理员每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报实施小组。实施小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议，制订质量改进方案，并及时上报医务部。（二）每半年由医务部组织对全院临床路径实施情况进行分析、评估，将结果上报医院临床路径领导小组。（三）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径表单的填写、临床路径实施的记录（变异和退出记录）、入径率、变异率和路径完成率、患者及卫生工作人员临床路径管理实施的依从性分析及收集记录信息的可信度分析等。（四）临床路径实施的目标评价包括以下内容：1、效率指标：平均住院日、术前平均住院日2、效果指标：并发症和合并症发生率、治愈率、好转率、病死率、非计划二次手术率、30天内再入院率和再手术率、抗菌药物使用情况、院内感染发生率3、经济学指标：平均住院费用、药品费用、医疗耗材费用4、其他指标：患者满意度（五）加强临床路径管理与医院信息化系统的对接。将手写路径表单改变为电子路径表单，按确定的路径实施标准化诊疗、电子自动评估监管和电子自动分析统计。七、临床路径工作实施步骤（一）试点工作自2009年12月-2010年12月，具体实施步骤如下：1、试点启动阶段（2009年12月-2010年1月）（1）根据卫生厅印发的临床路径管理试点工作方案要求，遴选我院临床路径试点专业，并报省卫生厅审定。（2）成立相关组织机构，确立工作职责。（3）参加卫生厅开展的临床路径管理试点工作培训，并对全院进行临床路径相关知识培训，对遴选试点专业科室进行重点培训。（4）制订我院临床路径管理试点实施方案。2、试点工作组织实施阶段（2010年1月-2010年12月）（1）试点科室启动临床路径管理工作，认真选择符合条件的病例纳入临床路径管理体系，做好记录。（2）收集相关数据，尤其是变异信息和满意调查。（3）根据评价指标，试点科室临床路径管理工作实施小组每月组织对本科室临床路径管理试点工作开展情况进行效果分析和评估，总结实施经验，持续改进。（4）临床路径管理试点工作领导小组半年对全医院试点工作开展情况进行分析评估，定期召开院内临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研究、讨论。（5）定期将我院临床路径管理工作开展情况等相关信息上报卫生厅。3、试点工作评估总结（2010年6月-7月） 2011年7月31日前，临床路径管理试点工作领导小组组织对全院临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，参加临床路径管理试点工作经验交流会，学习其他医院好的做法和先进经验，研究部署我院下步临床路径管理相关工作。（二）临床路径管理工作全面实施阶段（2011年1月-12月）1、从卫生部22个临床专业222个病种目录中选取32个病种开展临床路径管理工作。选取方案：3月11日下午医务部召开临床科秘书或等级评审联络员会议进行工作安排。3月15日前，各科室根据卫生部下发文件选取病种上交，上报病种数量为32种。2、启动与全面实施临床路径管理（1）3月17日，医务部组织各科室临床路径管理员召开专题会议，要求各专业制订所选病种的临床路径文本，于4月6日前完成并上交医务部。（2）将2011年首先开展的第一批临床路径8个病种临床路径的模板建立并与电子医嘱系统对接，不断推进电子化临床路径管理。（3）将其余24个临床路径模板建立并与电子医嘱系统对接，逐步完善所有入选病种路径模板与电子病历的对接，实现电子化临床路径的实时监控，通过培训在院内全面实施。3、单病种费用设定根据临床路径实施情况及相关数据统计分析，召开专家会议讨论，设定各入选病种的单病种费用。选取易于操作，病种单纯病例，制定单病种收费标准。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。临床路径管理工作可以有效地规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索，也是我院2011年医疗质量管理的核心工作。各科室应充分认识开展临床路径管理工作的重要意义，严格按照我院工作方案的要求，加强领导，强化培训，认真组织实施，做好工作评估，确保临床路径管理工作顺利开展。 （二）落实责任，务求实效。各科室应按照卫生部下发的各病种临床路径、疾病临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录等制定详细的实施方案和实施步骤，并严格落实相关人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。院领导小组要加强对科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保临床路径工作取得实效。（三）积极探索，及时总结。临床路径管理是一项全新的管理模式，各科室要在临床路径管理工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，为研究建立我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。在实施工作中的经验、问题和建议，应及时向院临床路径管理工作办公室和领导小组反馈。六、奖惩措施1、对临床路径开展比较好的科室进行奖励：（1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。（2）医院每半年组织一次评估，科室开展临床路径管理的病人完成数量在50例以内（包含50例）的，奖励50元/例/6个月；完成数量在50-100例（包含100例）的，奖励80元/例/6个月；完成数量在100例以上的，奖励100元/例/6个月。（3）每一年组织一次评选临床路径工作先进个人。2、参照卫生部发布的122个病种的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的25个临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理