201604肝硬化的护理查房.doc

浙江省中医院十八病区护理查房记录时间2016-4-7 17:30地点十八病区示教室主持人应学主查人章蕾被查人郑珊珊查房形式护理个案查房（病区三级护理查房）参加人员：护士长介绍：今天我们查房疾病 肝硬化 ，希望通过对该病人的护理查房使大家对肝硬化的病因、病理、临床表现、治疗及观察有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。一：被查人：汇报病史：（一）病人的基本情况患者59床，余寿灿，男性，74岁、汉族、退休、医保2016-3-28入院医学诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期child-pughA级 门静脉高压 食管胃底静脉曲张出血 脾大 脾亢 腹水 2、失血性贫血 3、双下肢静脉曲张术后 4、肺大泡 5、肾结石（二）既往史、现病史：3月余前无明显诱因下出现呕血，鲜红色，量约500ml，伴有头晕乏力心悸，遂就诊于上虞中医院，诊为酒精性肝硬化，予补液、止血等对症处理后好转出院。7天前患者再次出现呕血，量较少，同时出现暗红色血便，日行8次，量约50ml/次，再次上虞中医院住院，予止血、护胃、补液等对症治疗好转出院。目前黑便1-2次/日，无呕血，无胸闷心悸，乏力明显 ，为进一步治疗，门诊拟“肝硬化”收入院。患者既往饮酒史50余年，每日40高粱500ml 3年前曾行“双下肢静脉曲张”手术治疗 。否认“高血压、糖尿病”史，否认“肺结核”等传染病史，否认其它手术及外伤史，否认药物食物过敏史。（三）体格检查：神清，精神软，对答切题，慢性肝病面容，贫血貌，巩膜皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前皮肤黏膜可见散在蜘蛛痣，未见明显肝掌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，腹壁可见浅静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹股沟可及肿块，按压后可回纳，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，双肾区叩痛，NS（-），双下肢不水肿。舌淡苔白，脉缓。（四） 主要用药：入院时予泮立苏护胃，阿拓莫兰护肝，呋塞米、螺内酯利尿。（五） 辅助检查：1、2016.3.26（上虞中医院）胸部/全腹CT：两侧少量胸腔积液，两下肺感染，右上肺大泡；右肺胸膜下结节；肝硬化脾大，胆囊肿大，腹腔积液，腹壁下静脉曲张；纵膈及双侧腋下多发淋巴结肿大，心影增大；左肾结石。 2、2016.3.29（我院）胃镜下行套扎术，内镜诊断:食管静脉重度曲张，胃底静脉中度曲张，门脉高压性胃病。3、2016.4.1（我院）行骨髓穿刺术，穿刺结果未显示脾亢 。（六）中医辨证患者，老年男性，症见呕血，大便色黑，舌淡苔白，脉缓，属中医“血证-便血”范畴，证属脾不摄血证。（七） 护理问题、护理措施、护理评价1、3.28 营养失调：低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。目标一周内患者掌握肝硬化饮食原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食。建立合理饮食结构。措施（1）告知患者饮食的原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，如：鸡蛋、牛奶、鱼等。（2）营养支持：给予氨基酸静脉补充营养。（3）监测营养状况：评估患者每天的食品和进食量。监测Hb、电解质及ALB的变化，了解营养状况。评价患者每天摄入的营养不低于其机体的最低需要量，白蛋白31.75g/L，血红蛋白66.0g/L。（2016.4.6）2、3.28 活动无耐力与肝功能减退有关目标2周内患者能在家属陪护下完成部分生活自理措施（1）营养状态：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，给予氨基酸静脉补充营养。（2）通过限制水钠摄入：使用螺内酯、呋塞米等利尿剂等方法减轻患者过多的体液。（3）鼓励患者进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力。评价患者能在家属协助下完成部分生活自理（2016.4.7）3、3.28 有皮肤完整性受损的危险与营养不良、长期卧床有关目标患者理解保持皮肤完整性的方法，患者皮肤保持完整措施（1）内衣和睡衣最好穿棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦，保护全身皮肤和粘膜。（2）保持床单位及衣服整洁，按时翻身，翻身时勿硬拉硬拽，防止皮肤擦伤。（3）患者蛋白偏低，予静脉补充白蛋白。（4）对于宜压红部位，采用减压贴，预防压疮的产生。评价患者皮肤完整无破损（2016.4.7）4、3.28 有感染的危险与机体抵抗力低下，门静脉侧支循环开放等有关目标患者无体温升高，无护理并发症措施（1）每日监测体温变化，指导正确留取标本。（2）遵医嘱及时准确的使用药物，予开林抗感染。（3）鼓励患者多用温水、盐开水漱口，保持口腔清洁。（4）病房每日通风两次，每次30分钟，保持空气流通。（5）指导患者生活起居有规律，注意寒温调适，劳逸结合，适当锻炼身体。评价目前患者体温正常（2016.4.7）（八）危险性较大的并发症的预防措施肝性脑病和胃肠道大出血密切观察患者有无情志变化（早期肝性脑病），监测患者血压、心率、电解质变化，观察大便的性质，及时有效的预防及处理。（九）针对性的康复指导。（1）饮食有原则，以高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食为宜，忌辛辣、肥甘、醇酒之品。（2）起居有常，舒畅情志，保持乐观情绪。（3）注意寒温调适，劳逸结合，适当锻炼身体（4）坚持服药和定期复查，发现异常及时就医。（十）目前还存在的护理问题：1、营养失调：低于机体需要量 2、活动无耐力（十一）提出困惑的问题：如何进行child-pugh评分，有何意义？二：主查人：查体：神清，精神软，对答切题，慢性肝病面容，贫血貌，巩膜皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前皮肤黏膜可见散在蜘蛛痣，未见明显肝掌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，腹壁可见浅静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹股沟可及肿块，按压后可回纳，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，双肾区叩痛，NS（-），双下肢不水肿。舌淡苔白，脉缓。1.护理新进展轻微肝性脑病的诊断及评估2. 提问：（1） 肝硬化失代偿期的临床表现徐甜婧答：肝功能减退： 疲倦、乏力，精神不振、营养状况差，面色晦 暗，皮肤干枯粗糙、水肿，发热、食欲减退、贫血、水肿、腹水；门静脉高压：脾大、侧支循环的建立和开放-食管下端和胃底静脉曲张、腹水。（2）内镜下食管胃底静脉套扎的术后护理史欢儿答：1) 心电监护，吸氧，监测神志、生命体征变化2) 开放静脉通路，纠正电解质，积极补液治疗3) 观察注意有无再出血4) 活动指导：嘱患者绝对卧床休息1-2天，避免用力过猛的动作出血停止一周后可在床上或床边活动，2周内避免剧烈活动以防结痂过早脱落所致出血，一般结痂7-10天脱落5) 饮食护理：禁食6) 安全护理：双侧床栏保护，宣教防跌倒及坠床的措施（3）骨髓穿刺术的护理？蒋素英答：穿刺前指导：体位：俯卧位穿刺前排应避免空腹下进行，病嘱病人排空大小便在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，消除患者紧张情绪做好宣教工作。穿刺后护理：1) 医生操作完毕，即消毒穿刺处皮肤并用无菌纱布覆盖， 并用手掌根按压10min。有出血倾向者，应适当延长按压时间。2) 嘱患者2d之内不可洗澡。尽量保持局部皮肤清洁干燥，以免发生感染。3) 术后嘱患者至少卧床休息 30 min。观察局部有无渗血、血肿，并根据情况处理。 （2） 讨论：朱倪琴提出：护理措施要根据患者再具体一些，辅助检查上凝血功能未体现，这个患者凝血酶原时间是延长的。何碧云提出：护理措施上未体现中医的内容。 护士长针对困惑的问题提出：肝性脑病有四期，该患者还未出现肝性脑病的症状，对于低年资护士