常见管道护理及注意事项.doc

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常见管道护理及注意事项一、管道的分类1、 供给性管道 是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。在危重病人抢救时，这些管道被称为“生命管”。2、 排出性管道 是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。3、 监测性管道 是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。4、 综合性管道 是指具有供给性、排出性和监测性功能在特定情况下发挥特定的功能二、常见管道的护理主要包括：胆道引流管（T管），胸腔闭式引流管、导尿管、中心静脉导管（PICC），脑室引流管。三、导管护理风险识别与评估按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分：高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管，但病人病情才是决定导管风险程度的基本点。比如气管插管，对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风险是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同样，对于消化道大出血的病人此时三腔二囊管就是高危导管了。评估：评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录。 T管T管的作用：用于胆总管探查术后，有引流胆汁、支撑胆管及胆道减压作用， T管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱 T管的识别：T管上有字如（24），大多数情况下内有大量胆汁观察胆汁的量、颜色及性状。术后12天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可达4001000ml甚至更多，持续23天后渐减少，若长时间不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能量：T管引流的胆汁约300-1000ml/d，肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约可少于300ml/d或大于1000ml.，如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外界因素的情况下，胆汁量突然减少应及时报告医生，查明原因；如果腹腔引流管胆汁增多或有腹痛发热，提示胆漏、胆汁性腹膜炎的存在。若引流量大于1000 ，注意观察引流液性状。随着肠蠕动的恢复，胆汁量会逐渐减少，而无胆漏则是良好的征兆。色：正常的胆汁为金黄色或黄褐色。红色或血样的胆汁示胆道出血，白色胆汁示胆道梗阻，肝功能不良的尿样胆汁转为墨绿色示肝功能逐渐恢复。味：正常的胆汁无臭味，有腥味。如有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染。质：正常的胆汁，黏稠，清亮，胆汁稀薄，无黏液丝示肝功能不全，黏液性质恢复是肝功能恢复的征兆，胆汁内有泥沙或结石示肝胆管残留结石的存在，胆汁内有脓液或胆汁浑浊示胆道感染，胆汁中有菜汁、牛奶示胆肠瘘的存在或胆肠反流。一般护理：1、严格无菌操作，预防感染：细菌感染后可沿引流管，向腹内深部迁移，并生长繁殖，造成继发感染，疼痛的护理：应与患者进行沟通，分清是伤口疼痛，还是置管部位疼痛，针对不同的原因进行处理：如管子缝于皮肤的线太紧，报告医生，可拆除少许缝线；如连接的管子重力牵拉致疼痛，可用胶布把管子固定于床单或衣服上。2、引流管周围皮肤的护理：每日清洁消毒引流管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，可使用康惠尔隔离膜，该膜具有主动吸收伤口渗液及有害的毒素，刺激肉芽组织生长，促进伤口愈合的保护作用。3、长期置管者的护理：置管4周后间断用生理盐水冲洗管道，防止胆泥或残余结石堵塞导管，致使导管引流不畅；导管的长期放置会导致胆汁的大量丢失，影响消化功能和对内毒素的消除；为了减少胆汁丢失，术后1周，若胆道感染已控制，可将引流袋抬高或夹管，增加胆汁回流。 胸腔闭式引流管根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶引流系统，即依靠水封瓶中所盛液体使胸膜腔与外界空气相隔离。目的：引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。重建胸膜腔正常负压，使肺复张。平衡胸膜腔压力，维持纵隔的正常位置。促使患侧肺迅速膨胀，防止感染。原则：装置密闭，无菌操作，有效引流，妥善固定，及时记录，管道通畅。1、 保持引流系统的密闭长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周围用油纱包覆盖严密。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。2、 严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌，定时更换引流瓶，严格无菌操作。保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，任何情况下不得高于胸腔水平防止引流液逆流3、 保持引流通畅定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；指导患者有效咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。4、 妥善固定引流管引流管的长度约为100cm，以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。若管道意外脱出，应立即有油沙封闭胸腔穿刺点，通知医生。5、 病人的体位术后患者若血压平稳，指导患者取半坐卧位，昏迷病人可抬高床头30-45,有利于呼吸和引流。如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。6、观察和记录观察引流液的性质、量并准确记录。注意观察长玻璃管内水柱波动，正常水柱上下波动约是4-6cm。水柱波动反映胸膜腔内负压的情况：若水柱无波动，则提示引流管道系统不畅或肺已完全复张。若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞了引流管，应立即通知医生，采取紧急措施。7.引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时 a.拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等症状，若出现异常及时通知医生配合紧急处理。b.拔管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。 胃肠减压管胃管适应症：肠梗阻，油门梗阻，急性胃扩张，腹部手术后，急性胰腺炎，上消化道出血胃管的护理：1、妥善固定，有效减压。A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。B.胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。正确连接负压盒，保证有效减压。C.保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折 。2、定时挤压，保持畅通。A.定时挤压，若有堵塞可用生理盐水冲洗，使之通畅B. 每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，并妥善固。C.必要的口服药物须经研碎后调水注入，夹管60-120分钟。D. 鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺部并发症。3密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录 。A观察胃液的颜色、性质：正常空腹胃液应为无色透明。如含有十二指肠回流的胆汁时，可呈黄色或草绿色；若颜色为鲜红色，提示胃以减少逆行感染的机会。 更换导尿管、引流袋时注意无菌操作，插入或拨除导尿管时应轻柔，以免损伤尿道粘膜，普通导尿管需710日更换一次,气囊导尿管需一月更换一次。 应每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液清洗。 长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱，冲洗液常为庆大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液。 拔气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽，使气囊塌陷后再拔。 长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般予以夹闭，每34小时定时开放一次，以利膀胱排尿功能恢复。 深静脉管置管目的：迅速开通大静脉通道，外周静脉穿刺困难，胃肠外营养治疗，药物治疗（化疗、高渗、刺激性），监测中心静脉的压力，血液透析、血浆置换术，其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗。禁忌症：严重凝血功能障碍易出血和感染的。所选静脉通路有梗塞和损伤的。大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。极度衰竭的患者慎用。置管途径及保留时间：颈 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体 造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。（1）当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。（2）为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物之间用生理盐水冲管;先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后立即用生理盐水冲管（3）一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，严禁向 因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。（1）中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。（2）更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。（3）置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向 这是最为严重也容易发生的并发症。在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意。 脑室引流管引流袋放置高度：距侧脑室的距离为1015cm侧脑室定位：平卧位以双侧外耳道为起点，侧卧位以鼻尖为为起点脑室引流量：每日不超过500ml为宜最好少于或约等于300ml拔管时间：一般不宜超过57天，开颅术后为34 天注意事项：1、 严格无菌操作 ，保持管道的固定通畅2、注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险3、观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染4、更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。5、拔管前行夹管试验或抬高引流袋，观察有无颅内压增高。6、拔管后如有脑脊液漏，应妥为缝合，以防颅内感染。 护理要点：梳理通畅，合理放置；妥善固定，防止脱落；明确标识，严防差错；严密观察，及时处理 护理通畅，合理放置根据各管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲、不相互缠绕，保持管道通畅,避免逆流。并可将导管分为无菌性和有菌性两类。a.无菌性管道包括各类动静脉置管等输入性管道.。b.有菌性管道包括各类引流管、导尿管等排出性管道。两类管道保持一定的距离。不可捆绑在一起固定，避免有菌性管道中的血渍等污物污染无菌性管道。1、各类留置管道均具有其重要的意义，要严防管道脱出或误拔，妥善固定就显得尤为重要。2、各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和接受治疗、翻身前后均应该放置好管道。3、同时对易脱落的管道如气管插管、保留胃管等，要胶布固定后做好标记，并注意观察才可有效防止管道脱落。 明确标识，严防差错1、当病人携带的管道繁多时，会造成护理观察不便，引起护理差错，因此要对各个管道明确标识;2、盆腹腔引流,头颅引流，应明确标识各引流管的引流部位;3、对多个静脉通道应用可分为普通补液通路、输血通路和特殊用药通路(静脉滴注升压药、扩血管药、镇静药等)。而输血通路和特殊用药通路是严禁静脉推药的。严密观察，及时处理1、护士要严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压；管道有无松离，有无液体外渗；有无被分泌物污染。2、及时观察记录引流物的性质、量和颜色，发现问题应及时通知医生并配合处理。 注意事项：1、 在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。侵入性管道处的敷料应每日更换1次。2、 严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外溢。3、 有效地防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。4、 严格统计并记录出入液量，输液输血量要控制，从而保持输入量和引出量平衡。5、 如需负压引流者，应调整好所需负压压力，并注意保持负压状态。 结语：管道的护理是一项最基础的护理工作要树立起“每根管道都关系到病人的生命”的意识。切勿应小而不为。加强巡视，经常检查管道是否在位、通畅，观察引流液的情况做好记录。并把这项工作作为交接班的重点内容，实行床边交接班。使每根管道都发挥其应有的效能。 薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅薆肄罿薄薅螄膄薀薄羆羇蒆薃肈节莂薂螈肅芈薁袀芁薆薁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂芄蚈袇芇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚅袁膈莁蚅羄莄芇蚄肆膇薅螃螅羀蒁螂袈膅莇螁肀羈莃螀螀芃艿蝿袂肆薈蝿羄节蒄螈肇肄莀螇螆芀芆袆衿肃薅袅羁芈蒁袄膃肁蒇袃袃莆莂蒀羅腿芈葿肈莅薇蒈螇膈蒃蒇衿莃荿薇羂膆芅