儿科查房总结.doc

儿科查房总结2002年初，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了医疗机构药事管理暂行规定，明确提出：要逐步建立临床药师制，深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，并对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案，为切实做到“以患者为中心，协助临床合理用药”的目的，我院成立了临床药学室，参与了妇科、产科、儿科及新生儿科等专科的查房工作。现将我院临床药师参与儿科工作的情况总结如下。一、查房方法每周一至周六上午参与儿科的交班，认真听医师交班内容，重点关注新入院及危重患者；交班后，跟随主管医师查房，通过查房，积累补充专科医药知识，及时掌握各种临床指标和病情变化，培养临床思维，为临床合理用药提供有效的帮助。药师除了参与临床查房外，还要进行专门的药学查房，对于特殊人群、危重患儿、治疗方案复杂、发生药物严重不良反应的患者应重点观察，并书写药历。药历书写内容应涵盖患者的一般资料、住院号、现病史、既往史、过敏史、用药史、临床诊断、本次住院用药记录、查体情况、相应的临床检验指标、辅助检查、药物治疗日志，药物治疗总结等医学教育网搜集整理。二、参与临床实践的内容1、查房内容查房前了解该患儿的病情，包括主诉、现病史、既往史、用药史、临床诊断、主要检查结果及入院后所用药物，并做相应记录。查房时关注患儿用药疗效，对发生不良反应的患儿询问其改善情况，针对患儿目前状况，协助医师制定治疗方案。医师查房时更关注患儿的既往史、临床疗效，药师可侧重于用药史、不良反应史，通过药品形状、颜色、包装、商品名等信息，提示、引导患儿尽可能地提供详尽的用药史、过敏史、不良反应史，以协助临床医师更详细地了解患儿情况。2、参与用药方案的制定对于存在的不合理用药，如重复用药、选药不合理、溶媒不合理、存在较大的肝肾毒性、药品用法用量错误等，向医师汇报并共同商讨、制定解决方案。3、及时与科室主任沟通由于科室主任工作量大，在科内时间相对较少，因而沟通时间相对较少。为了更好的让科室主任了解并支持临床药师的工作，不定期搜集最新的药物资讯供其参考，如药物不良反应通报、药物警戒、新药信息、最新药物指南等，并将科室内用药存在的共同问题及时向其反应，回答其关于特殊药品的供应问题。4、加强与护士的沟通查房过程中，观察输液速度、溶媒及药液有无浑浊、有无过敏反应等，如使用阿奇霉素的患儿，每次静滴时间不少于1小时，浓度不小于2mg/mL，且不易于其他药物混合滴注；热毒宁使用时注意避光，且不易于其他药物混合滴注；青霉素及头孢类药物虽然皮试阴性，但使用时也应多观察，谨防迟发型不良反应；腹泻患儿输液时液体最好不要太凉；平喘药氢化可的松，静滴时患儿会出现面色潮红、呼吸急促等醉酒状，应事先跟患者沟通好，以消除患儿家长的紧张情绪；对于存在心力衰竭的患儿，建议护士调慢滴速。5、加强与患儿家长的沟通，提高患儿用药依从性由于我院住院患儿年龄较小，小于5岁的患儿占90%，用药依从性较差，如果患儿家长不配合，治疗起来比较困难，而且我院住院患儿大多为支气管肺炎和脑炎，患儿住院期间往往需要静脉使用多种药物，用药之前应加强与患儿家长的沟通，消除他们的紧张情绪和不安焦急的心情，同时还应注意药物间的相互作用及不良反应的预防，根据不同疾病给予正确的用药、饮食及生活习惯指导，并观察药物不良反应，定期复诊。药师运用所掌握的药学信息，尽量运用通俗易懂的语言为患儿家长讲解用药知识，包括用药的注意事项等，如长期反复患有支气管肺炎的患儿可能存在过敏性支气管炎，可以服用抗过敏的药物，如孟鲁司特片，连服2个月，这样的患儿抵抗力较差，可服用施保利通片，增强机体免疫力，辅助抗生素治疗；儿童发热不能急着用退烧药，儿童的正常体温较成人高一些，一般不超过37.4，都不叫发烧，一般超过38.5，才建议使用退烧药，一般4-6小时用一次，24小时不超过4次，连续使用3天，体温仍不下降者，建议到医院就诊。6、监测药物不良反应，确保用药安全临床实践中发现许多医护人员对药物不良反应的概念及目的存在理解认识错误，未充分重视不良反应的监测上报工作。临床药师在参与临床查房和治疗过程中，应积极宣传药品不良反应报告和监测管理办法，及时通报国家药物不良反应中心公布的药品不良反应信息，认真协助填写不良反应报表，使发生的不良反应及时得到记录和上报，按季度在药讯上汇总本季度内国家不良反应中心公布不良反应信息及本院上报的不良反应发生情况，确保临床用药安全。7、查找资料，解答提问题尽量即刻、准确解答医护人员或患儿家长的提问，对于不能立即回答的疑问，回科后及时查找国内外文献资料或咨询药学专业方面的专家，予以解答。三、发展方向1、传统的药学教育主要专注于药物的结构、药代学、药效学知识的传授，缺乏人体解剖、检验学、临床知识的教导，而临床科室是根据人体解剖学来划分的。因此，临床药师参与临床实践工作前，要学习心内科主要疾病的发病机制、诊断、治疗等临床知识，疾病治疗指南、疾病治疗进展的新药新治疗方案与药物治疗结果评价；掌握常用专科药品的药效学、药动学、时辰药理、遗传药理知识、熟悉药物的适应证、不良反应、注意事项等内容。经过长时间的临床实践，发现以药理学分类为依据进行临床实践更容易尽快参与到临床。例如，以降压药为切入点，首先掌握我院所有降压药的药效学、药动学知识，适应证、不良反应、药物相互作用、注意事项等，然后到临床中观察心内科室所有应用降压药的病历，进行一一对照，既有针对性地巩固了理论知识，又可很快进入临床治疗实践，发现潜在或实际存在的用药问题。2、通过医学查房，发现临床医师的专科用药知识丰富，而且对专科用药物的实际临床疗效有第一手资料，但对专科以外的药物知识较匮乏。因此，作为一名合格的儿科临床药师，不仅需具备丰富的药学知识，了解相关的医学、检验和特殊诊断知识，更要对最新疾病指南、药物治疗进展等有充分的了解，才能好地参与临床合理用药。但由于临床药师的临床用药经验少，对相关疾病和检验、检查结果缺乏了解。因此，临床药师需努力学习和掌握相关医学及检验学知识、认真阅读病历、加强与临床医师交流、分析不同疾病状态下的用药情况，以增强药学知识的临床应用能力。总之，临床药师通过积极参与临床查房、参与危重病个化治疗方案的制定，切实融入到临床人员的治疗团队中，在减少药物不良反应、提高药物疗效、降低药物治疗成本及提高患者用药依从性等方面，发挥了专科临床药师的作用。但是，临床药师也存在自身知识不足，应弥补临床医学、检验学、营养学等方面的知识，这样才能在临床实践中充分体现团队协作精神，与医师共同为患者提供更安全有效、经济合理的治疗方案。支气管肺炎支气管肺炎是小儿的一种主要常见病尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外。甚至有些华南地区反而在夏天发病较多患病后免疫力不持久，容易再受感染。支气管肺炎由细菌或病毒引起(一)发病原因1.好发因素 婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点如气管支气管管腔狭窄黏液分泌少纤毛运动差肺弹力组织发育差血管丰富易于充血间质发育旺盛肺泡数少肺含气量少易为黏液所阻塞等在此年龄阶段免疫学上也有弱点防御功能尚未充分发展容易发生传染病营养不良佝偻病等疾患这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎并且比较严重1岁以下婴儿免疫力很差故肺炎易于扩散融合并延及两肺年龄较大及体质较强的幼儿机体反应性逐渐成熟局限感染能力增强肺炎往往出现较大的病灶如局限于一叶则为大叶肺炎2.病原菌 凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎(bronchopneumonia)但以细菌和病毒为主其中肺炎链球菌流感嗜血杆菌RSV最为常见20世纪90年代以后美国等发达国家普遍接种b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗因而流感嗜血杆菌所致肺炎已明显减少。一般支气管肺炎大部分由于肺炎球菌所致占细菌性肺炎的90%以上其他细菌如葡萄球菌链球菌流感杆菌大肠埃希杆菌肺炎杆菌铜绿假单胞菌则较少见肺炎球菌至少有86个不同血清型都对青霉素敏感所以目前分型对治疗的意义不大较常见肺炎球菌型别是第14181923等型有毒力的肺炎球菌均带荚膜含有型特异性多糖因而可以抵御噬菌作用而无症状的肺炎球菌致病型的携带者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用此病一般为散发但在集体托幼机构有时可有流行溶血性链球菌往往在麻疹或百日咳病程中作为继发感染出现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌是小儿重症肺炎的常见病原菌但白色葡萄球菌肺炎近几年来有增多趋势流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎毛细支气管炎或败血症3岁以前较为多见大肠埃希杆菌所引起的肺炎主要见于新生儿及营养不良的婴儿但在近年来大量应用抗生素的情况下此病与葡萄球菌肺炎一样可继发于其他重病的过程中肺炎杆菌肺炎及铜绿假单胞菌肺炎较少见一般均为继发性间质性支气管肺炎大多数由于病毒所致主要为腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒麻疹病毒等麻疹病程中常并发细菌性肺炎但麻疹病毒本身亦可引起肺炎曾自无细菌感染的麻疹肺炎早期死亡者肺内分离出麻疹病毒间质性支气管肺炎也可由于流感杆菌百日咳杆菌草绿色链球菌中某些型别及肺炎支原体所引起(二)发病机制由于气道和肺泡壁的充血水肿和渗出导致气道阻塞和呼吸膜增厚甚至肺泡填塞或萎陷引起低氧血症和(或)高碳酸血症发生呼吸衰竭并引起其他系统的广泛损害如心力衰竭脑水肿中毒性脑病中毒性肠麻痹消化道出血稀释性低钠血症呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒等一般认为中毒性心肌炎和肺动脉高压是诱发心力衰竭的主要原因但近年来有研究认为肺炎患儿并无心肌收缩力的下降而血管紧张素水平的升高心脏后负荷的增加可能起重要作用重症肺炎合并不适当抗利尿激素分泌综合征亦可引起非心源性循环充血症状编辑本段有哪些表现及如何诊断1.一般肺炎 典型肺炎的临床表现包括：(1)一般症状：起病急骤或迟缓骤发的有发热呕吐烦躁及喘憋等症状发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天早期体温多在3839亦可高达40左右大多为弛张型或不规则发热新生儿可不发热或体温不升弱小婴儿大多起病迟缓发热不高咳嗽与肺部体征均不明显常见呛奶呕吐或呼吸困难呛奶有时很显著每次喂奶时可由鼻孔溢出。(2)咳嗽：咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显早期为干咳极期咳嗽可减少恢复期咳嗽增多有痰新生儿早产儿可无咳嗽仅表现为口吐白沫等。(3)气促：多发生于发热咳嗽之后呼吸浅表呼吸频率加快(2个月龄内60次/min212个月50次/minl4岁40次/min)重症者呼吸时呻吟可出现发绀呼吸和脉搏的比例自14上升为12左右(4)呼吸困难：常见呼吸困难口周或指甲青紫及鼻翼扇动重者呈点头状呼吸三凹征呼气时间延长等有些病儿头向后仰以便较顺利地呼吸若使患儿被动地向前屈颈时抵抗很明显这种现象应和颈肌强直区别。(5)肺部固定细湿啰音：胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低以后可闻及固定的中细湿啰音或捻发音往往在哭闹深呼吸时才能听到叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时可出现相应的肺实变体征如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和(或)呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。2.重症肺炎 重症肺炎除呼吸系统严重受累外还可累及循环神经和消化等系统出现相应的临床表现：(1)呼吸衰竭：早期表现与肺炎相同一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状应考虑呼吸衰竭可能及时进行血气分析。(2)循环系统: 较重肺炎病儿常见心力衰竭表现为： 呼吸频率突然加快超过60次/min 心率突然加快160180次/min 骤发极度烦躁不安明显发绀面色发灰指(趾)甲微血管充盈时间延长 心音低钝奔马律颈静脉怒张肝脏显著增大或在短时间内迅速增大 少尿或无尿颜面眼睑或双下肢水肿以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭指端小静脉网充盈或颜面四肢水肿则为充血性心力衰竭的征象有时四肢发凉口周灰白脉搏微弱则为末梢循环衰竭。(3)神经系统：轻度缺氧常见表现为烦躁嗜睡很多幼婴儿在早期发生惊厥多由于高热或缺钙所致如惊厥之同时有明显嗜睡和中毒症状或持续性昏迷甚至发生强直性痉挛偏瘫或其他脑征则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎或中毒性脑病脑水肿时出现意识障碍惊厥呼吸不规则前囟隆起脑膜刺激征等但脑脊液化验基本正常。(4)消化系统：轻症肺炎常有食欲不振呕吐腹泻等重症可引起麻痹性肠梗阻表现腹胀肠鸣音消失腹胀可由缺氧及毒素引起严重时膈肌上升可压迫胸部严重时可更加重呼吸困难有时下叶肺炎可引起急性腹痛应与腹部外科疾病鉴别消化道出血时可呕吐咖啡渣样物大便隐血阳性或排柏油样便 根据典型临床症状结合X线胸片所见诊断多不困难根据急性起病呼吸道症状及体征必要时可做X线透视胸片或咽拭气管分泌物培养或病毒分离白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断白细胞减低或正常则多属病毒性肺炎。（三）应该做哪些检查1.血象 外周血白细胞计数和分类计数对判断细菌或病毒有一定价值细菌感染以上指标大多增高而病毒感染多数正常支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高分类以中性粒细胞为主但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎白细胞可增高或降低。2.特异性病原学检查(1)鼻咽部吸出物或痰标本： 病毒检测：病毒性肺炎早期尤其是病程在5天以内者可采集鼻咽部吸出物或痰(脱落上皮细胞)进行病毒检测目前大多通过测定鼻咽部脱落细胞中病毒抗原DNA或RNA进行早期快速诊断 细菌检查：肺炎患儿的细菌学检查则较为困难由于咽部存在着大量的正常菌群而下呼吸道标本的取出不可避免地会受到其污染因而呼吸道分泌物培养结果仅供参考从咽拭或消毒导管吸取鼻咽部分泌物做细菌培养及药物敏感试验可提供早期选用抗生素的依据。(2)血标本：血和胸水培养阳性率甚低如同时还有败血症的症状应做血培养病程相对较长的患儿则以采集血标本进行血清学检查测定其血清特异IgM进行早期快速病毒学诊断病毒分离与急性期/恢复期双份血清抗体测定是诊断病毒感染最可靠的依据但因费时费力无法应用于临床。(3)胸腔积液检查：出现胸腔积液时可作胸穿取胸腔积液培养及涂片检查一般有30%肺炎双球菌肺炎病例。（4)其他：通过纤维支气管镜取材尤其是保护性毛刷的应用可使污染率降低至2%以下有较好的应用前景肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准但患儿和医生均不易接受最近Vuori Holopainen对肺穿刺进行了综述评价认为该技术有着其他方法无法比拟的优点而且引起的气胸常无症状可自然恢复在某些机构仍可考虑使用。3.支原体检测 支原体检测与病毒相似早期可直接采集咽拭子标本进行支原体抗原或DNA检测病程长者可通过测定其血清特异IgM进行诊断。4.非特异性病原学检查 如外周血白细胞计数和分类计数血白细胞碱性磷酸酶积分四唑氮蓝试验等对判断细菌或病毒可能有一定的参考价值细菌感染以上指标大多增高而病毒感染多数正常支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高分类以中性粒细胞为主血C反应蛋白(CRP)前降钙素(PCT)白细胞介素-6 (IL-6)等指标细菌感染时大多增高而病毒感染大多正常但两者之间有较大重叠鉴别价值不大如以上指标显著增高则强烈提示细菌感染血冷凝集素试验132对支原体肺炎有辅助诊断价值。5.血气分析 对肺炎患儿的严重度评价预后判断及指导治疗具有重要意义。6.X线检查 支气管肺炎的病因不同因此在X线上所表现的变化既有共同点又各有其特点早期见肺纹理增粗以后出现小斑片状阴影以双肺下野中内带及心膈区居多并可伴有肺不张或肺气肿斑片状阴影亦可融合成大片甚至波及整个节段。(1)病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出多沿支气管蔓延而侵犯小叶肺段或大叶X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影以两肺心膈角区及中内带较多这种变化常见于2岁以下的婴幼儿小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影甚至可类似节段或大叶肺炎的形态若病变中出现较多的小圆形病灶时就应考虑可能有多种混合的化脓性感染存在。(2)肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞可产生部分性肺不张或肺气肿在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一中毒症状越重肺气肿就越明显在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见。(3)肺间质X线征：婴儿的肺间质组织发育好患支气管肺炎时可以出现一些肺间质的X线征象常见两肺中内带纹理增多模糊流感病毒肺炎麻疹病毒肺炎百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性反应都可有这些X线征象。(4)肺门X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈现肺门阴影增深甚至肺门周围湿润。(5)胸膜的X线征：胸膜改变较少有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象尽管各种不同病因的支气管肺炎在X线表现上有共同点仅又不尽相同因此必须掌握好各种肺炎的X线表现密切结合临床症状才能做出正确诊断。7.B超检查 有肝脏损害或肝瘀血时可有肝脏肿大。8.心电图检查 有无心肌损害。（四）危害1、慢性支气管肺炎、肺气肿、肺心病小儿的急性气管炎不能彻底的治愈，反复发作，就会转变成慢性支气管肺炎，再进一步发展就会形成肺气肿、肺心病。2、支气管肺炎患者可能会出现高烧、缺氧、呼吸困难、急性呼吸衰竭，甚至会出现肺不张、肺气肿、脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、败血症等并发症，严重时甚至危及生命。3、支气管扩张小儿支气管患者治疗不当时，会转变成慢性支气管化脓炎症，破环支气管壁。时间久了使病情进一步加重，难以治愈，患者可能会出现长时间的间歇发热，咳大量的浓痰或咳血。进一步发展会导致肺源性心脏病。（五）应该如何治疗1.护理病室应保持空气流通室温维持在20左右湿度以60%为宜给予足量的维生素和蛋白质经常饮水及少量多次进食保持呼吸道通畅及时清除上呼吸道分泌物经常变换体位减少肺淤血以利炎症吸收及痰液的排出为避免交叉感染轻症肺炎可在家中或门诊治疗对住院患儿应尽可能将急性期与恢复期的患儿分开细菌性感染与病毒性感染分开。2.氧气疗法是纠正低氧血症防止呼吸衰竭和肺脑水肿的主要疗法之一因此有缺氧表现时应及时给氧最常用鼻前庭导管持续吸氧直至缺氧消失方可停止新生儿或鼻腔分泌物多者以及经鼻导管给氧后缺氧症状不缓解者可用口罩鼻塞头罩或氧帐给氧给氧浓度过高流量过大持续时间过长容易导致不良副作用如弥漫性肺纤维化或晶体后纤维增生症等严重缺氧出现呼吸衰竭时应及时用呼吸器间歇正压给氧或持续正压给氧以改善通气功能。3.抗菌药物治