活体肾移植手术的护理配合.doc

活体肾移植手术配合指引 胡洪萍概述肾移植是把一个健康的肾脏植入病人右下腹的髂窝内，是目前治疗终末期肾病的一种重要方法。因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管吻合，一般多选择髂内动脉和髂外静脉。肾移植分自体肾移植和异体肾移植，同种异体肾移植包括尸体肾移植和活体肾移植。美国在2001年活体肾移植的比例已经达到52%；挪威为40%、土耳其为80%、日本为60%、新加坡为45%，而中国则相形见绌。2004年，我国肾移植数量约有7000例，活体肾移植的比例仅为4%。活体肾移植通常分为亲属和其他志愿者活体供肾两类，以选择亲属供肾为佳。亲属活体供肾移植是指移植肾脏来源于与患者有血缘关系的健康供体，选择好合适的供者是亲属供肾移植手术成功的关键。受者的父母、兄弟、姐妹及配偶均可作为候选供者，其中以同卵双生同胞间为最佳，其次为异卵双生、兄弟姐妹、父母和血缘亲属。供者年龄一般在18-65岁，鉴于我国计划生育现状，亲属供肾多来自于父母，年龄可适当放宽。一般要求身体健康，情绪稳定，自愿供肾，血压正常，无糖尿病、肾病、心血管疾病、传染病、肝炎、癌症等病史。目前世界上活体肾移植的最长存活时间为40年，高于尸肾移植的存活时间34年。适应证与优点 活体肾移植适于每个患有不可恢复的肾脏疾病并有慢性肾衰竭的病人。常见的有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾血管硬化症和多囊肾。此外还有外伤所致双肾或孤立肾丧失者。亲属活体肾移植的优点：（1）由于亲属活体供者的生物学特点和较好的组织相容性，可获得更高的人/肾存活率。 （2）排斥反应的发生率低。研究显示，非亲属活体供肾移植排斥反应的发生率为34%，亲属活体供肾移植为13.2%，而尸体肾移植排斥反应的发生率高达60%左右。（3）移植肾热缺血时间明显缩短。（4）透析时间短。由于亲属活体肾移植不需要等待供者，相应缩短了移植前透析的时间，有利于临床疗效的提高。（5）优先选择、从容安排手术时间，这可降低患者的治疗费用，提高其生活质量。术前准备1. 术前参加病历讨论，了解手术方案、患者的基本情况和供肾来源，做好心理护理。2.器械准备：剖器、胸止、S拉钩、脾蒂钳、胸撑、肝脏拉钩、锤子、血管器械（备血管游离钳、血管剪刀、无损伤血管镊、沙氏钳、动脉夹、血管针持、勺子、脐带线）、修肾器械（蚊氏钳4、组织剪1、小剪刀1、小镊子2、血管针持1、大小碗各1）3.物品准备：自制肾袋、注射器、5/0和6/0普理灵线、4/0段装薇乔线、10号线、关腹线、石蜡油、6号双J管、8F和10F硅胶导尿管、16F Foley尿管、乳胶管、输血器、软管冲洗针头、肝素盐水、14oC保养液（枸橼酸盐嘌呤溶液）、保养液冰泥4.药品准备：肝素、鱼精蛋白、甲基强的松龙、洛塞克、多巴胺、立其丁、速尿麻醉首选连续硬膜外麻醉或气管内全麻。手术步骤（一）活体供者的肾切除 常用的是改良肋缘下切口（剑突至髂前上棘上缘）。摘出供者的肾脏和一般肾切除术没有很大区别。其主要不同点在于:手术要求不损伤切下的肾脏，并尽可能多保留动脉和静脉的长度，不影响输尿管的血液供应。活体供者可在术前通过血管造影预见肾脏血管的解剖分布，在移植操作的同时作肾切除，可大大缩短移植肾脏的缺血时间。一般优先选用左肾，因为左肾静脉比较长，可将左肾翻过来移植于右髂窝，使静脉处于动脉之后，便于吻合。如供者为年轻妇女，则宜取其右肾，因妊娠时右侧尿路并发症机会较多，供右肾后可以保证存留肾的功能。若其他条件相仿，应取单支肾动脉的肾脏。（二）修肾供肾取出后，立即用14oC保养液（加入一支肝素钠），以100 cmH2O压力经肾动脉进行冷灌，灌洗时轻轻按摩肾脏表面，直至颜色苍白、均匀柔软、肾静脉流出液清亮为止。灌洗时注意压力速度要均匀，保护肾动脉内膜，剪除肾脏表面多余的脂肪组织，分离肾动静脉及输尿管待吻合。灌注后将供肾装入肾袋内置生理盐水冰泥的碗中低温保存。（三）肾脏移植 肾脏移植一般都采用将供肾移植于右髂窝的方法。这种方法手术操作简单而直接，术后便于观察，肾脏的触诊、体积变化的估计和活组织检查均较容易，一旦出现并发症，再手术亦无太大困难。移植于左髂窝的技术操作和右髂窝相同，但可能困难些，其一是因为乙状结肠及其结肠系膜不容易拉开，其二是由于血管，特别是髂总静脉，处于骨盆深部，因而作血管吻合时，尤其静脉吻合，比较困难些。因此，只在右侧移植失效后的第二次移植时，才用左髂窝。但也有移植右肾常规采用右髂窝的做法。1.暴露切口常规消毒铺巾，作右髂窝区斜行切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹壁各层肌肉，推开腹膜，暴露腹膜外间隙，注意要仔细严密止血。2.游离髂血管将输尿管与腹膜拉开，暴露髂总血管鞘。用血管游离钳打开血管鞘，沿髂总动脉继续解剖，分离髂内动脉的全长，用脐带线提起，结扎其后面的小分支。用脐带线提起髂外静脉，从起始部到下腔静脉的起点止，由下而上地将其整段分离，侧支血管结扎缝扎。因血管被致密的淋巴管网包绕，在分离时要电灼或结扎淋巴管，以防发生淋巴漏或继发淋巴囊肿。3.供肾植入肾袋内加入冰泥，将供肾连同肾袋一起置入髂窝，把左肾翻转使其前面向后，供肾的动静脉和输尿管开口露出，便于吻合。4.血管吻合静脉吻合的部位较深，故需先做。在髂外静脉选定的部位上用沙氏钳夹住，按照供肾静脉切端的口径，用尖刀片和血管剪刀切除大小相仿的椭圆形一小块髂外静脉血管壁，肝素盐水冲洗管腔，作肾静脉与髂外静脉的端侧吻合。先在吻合口的两角用5/0普理灵线各缝一针，依次连续缝合吻合口后壁前壁。静脉吻合完毕后，用动脉夹夹住髂内动脉的近端，7号丝线结扎缝扎髂内动脉的远端，紧贴结扎处血管剪刀剪断。肝素盐水冲洗动脉管腔，小心扩张供肾动脉断端，并斜切以扩大吻合口与髂内动脉口径相仿，6/0普理灵线端端两半圈连续缝合髂内动脉和供肾动脉。吻合最后一针时肝素盐水注入血管，排出气泡，防止肾内气栓。 5.恢复血流供应通血前，可先用血管夹分别试夹肾动、静脉，检查吻合口有无漏血，如有漏血，要看准部位，加针缝合。如无明显漏血，则可先后开放静脉和动脉的血流，肾脏的色泽和张力即迅速恢复。取出肾袋，用温盐水纱布帮助供肾复温，几秒钟后输尿管开始蠕动，几分钟后就有尿液排出。6.输尿管膀胱吻合暴露膀胱并注射器穿刺，在右侧输尿管开口的外上方大约45cm处切开膀胱，将输尿管送入膀胱黏膜下隧道，置入双J管做支架，用4/0段装薇乔线间断吻合输尿管黏膜与膀胱黏膜，关闭膀胱肌层，观察膀胱充盈情况。7.留置16F或18F双腔导尿管，髂窝移植肾上下缘各置乳胶管引流管1根。8.清点纱布、器械、缝针等物品，逐层缝合切口。术中配合要点（一）巡回护士配合1. 手术体位: 平卧位，右髂部垫一软枕。2. 术中严格控制手术参观人数，随时调节灯光。定期空气消毒，保持室温及相对湿度恒定。3. 及时建立静脉通道，严密观察生命体征和尿量，根据病情变化准确调整输液速度和药物剂量。供体：建立一条静脉通道在左上肢，术前半小时罗氏芬1.0G0.9%NS 20ML静推手术开始时洛塞克40MG + 0.9%NS 20ML 静推断动静脉前肝素1/2支0.9%NS 20ML静推15ML切除肾脏后鱼精蛋白50 MG0.9%NS 20ML静推切除肾脏后速尿20 MG0.9%NS 20ML静推受体：建立两条静脉通道。1）一条在右上肢，避开动静脉瘘的一侧，用于术中输血输液和术前抗菌素的应用。升压药选择多巴胺，降压药选择立其丁。2）另一条在左下肢，避开建立移植的一侧。 术前半小时罗氏芬1.0G0.9%NS 20ML静推手术开始时洛塞克40MG + 0.9%NS 20ML 静推血管吻合时甲强龙500MG + 0.9%NS 100ML静滴血管开放后速尿80MG + 0.9%NS 20ML 静推4. 术后搬动病人时动作要轻稳，保持各种管道的通畅，严防脱落。（二）器械护士配合1. 由于此手术器械物品繁多，器械物品应摆放有序，精细器械与普通器械分开