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编号 甘甘肃肃省省城城乡乡居居民民临临时时救救助助 申申请请审审批批表表 县县 市市 区区 乡乡镇镇 街街道道 村村 社社区区 申申请请人人 申申请请时时间间 年年 月月 日日 甘甘 肃肃 省省 民民 政政 厅厅 甘甘 肃肃 省省 民民 政政 厅厅 编号 XXXX城城乡乡居居民民病病前前 病病中中救救助助申申请请审审批批表表 申请人姓名性别出生年月 申请人照片 村 居 委会 调查 意见 身份证号码家庭人口数 联系电话户籍类型 城镇 农村 两半户 户籍地 县 市 区 乡 镇 街道 村 社区 现住址 申请人类别低保家庭 低保边缘家庭 其他 乡镇 街 道 审核 意见 家庭成员情况 姓 名性 别与申请人关系出生年月工作单位月收入 元 县 市 区 民政 局审 批意 见 家庭月收入家庭人均月收入 元 申请理由 申请 人领 取临 时救 助款 物情 况 申请人承诺 本人愿意接受村 居 委会 乡镇 街道 或县级民政部门对家庭收入 家庭生活状 况及因临时性 突发性原因造成家庭出现困难情况进行调查核实 并提供真实材料 否则 愿意承担相关责任并主动放弃接受救助的权利 申请人 签章 说明 1 家庭人口数 是指一个家庭中长期 半年以上 共同生活的成员数 年 月 日 2 此表一式两份 县乡各存一份 3 需要附件 户主身份证 户口本 一折统复印件 经调查了解和评议 该家庭 患 病 急需住院治疗 因家庭困 难 无力承担医疗费用 需民政救助 负责人 签字 村 居 委会 盖章 日期 年 月 日 经审核 该家庭符合病前 病中救助条件 建议给予一次性临时救助资金 元 请民政局审批 民政站长 签字 乡镇长 签字 乡镇 街道 盖章 日期 年 月 日 经审查 该家庭符合病前 病中救助条件 批准一次性救助资金 元 金 额大写 经办人 签章 审批人 签章 县 市 区 民政局 盖章 日期 年 月 日 申请人已通过 现场 银行 领取病前 病中救助金 元 经办人 签章 发放日期 年 月 日 说明 1 家庭人口数 是指一个家庭中长期 半年以上 共同生
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