当前乳腺癌诊治中的病理学新发展.doc

当前乳腺癌诊治中的病理学新发展乳腺癌是我国女性常见的一种恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌而位居第二位，且发病率呈直线上升趋势。据上海市统计，乳腺癌发病率已从1972年的17/10万上升至1993年的37/10万。近年来，在有关乳腺癌的病因、诊断、治疗、预后判断及乳腺癌发生、发展过程中的分子生物学变化等的研究出现了许多新的进展。一、关于乳腺癌的早期诊断乳腺癌的早期诊断需要病理科、外科和放射科医师的紧密协作：以往的早期乳腺癌病人多因能触及肿块，而肿块较小，被认为尚处于临床早期，实际上这并非真正意义上的早期诊断。早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌病人而言，即亚临床状态。乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的重要方法。某些临床触及不到的病变，在X线片上可表现为小结节、微小钙化或局限致密区，结合病理学检查可在这些病变中发现早期乳腺癌。乳腺X线立体定位穿刺活检是90年代开展起来的新技术。它是在常规乳腺X线片的基础上，通过在电子计算机立体定位仪的导引下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，取得活体组织标本，进行组织病理学检查。该技术具有先进、定位准确、操作简单、安全可靠、病人痛苦小，准确率高的优点。应用此技术为常规检查无法确诊的某些乳腺微小病变的早期诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来说，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足。由于所取标本有一定体积，组织量多，可进行组织病理学检查，所以价值颇大，既可为临床基础研究提供更多的资料，又可望提高乳腺微小病变的早期诊断水平。立体定向进行乳腺活检的方法也在日益更新，如由传统的传统针芯活检(conventional core biopsy，CCB)，真空辅助针芯活检(vacuum-assisted core biopsy，VACB)发展到今日的高级乳腺活检(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)1。ABBI具有一次性取材，组织块大且结构完整的特点，可使病理诊断的准确性大大提高。相比较而言，传统的细针穿刺活检只能依据细胞学特征做诊断。但需要注意的是，这些检查不适用于判断肿瘤边缘是否切除干净以及不典型增生、放射状疤痕的诊断。病理学上，导管上皮不典型增生（ADH）与导管内癌（DCIS）、小叶不典型增生（ALH）与小叶原位癌（LCIS）的鉴别一直是一个难题。严格来说，ADH增生的单形性圆形细胞累及的导管或聚集的小导管横切面不应超过2 mm，有时肌上皮也参与增生。当增生时导管内有少量癌细胞特征出现，而整个结构仍象典型的导管内上皮增生时，仍应诊断为ADH。按Page等的标准2，DCIS应至少在2个导管腔内具有下列特点：(1)细胞一致性；(2)细胞之间腔隙圆而规则或形成微乳头的细胞形态一致；（3）细胞核深染。ALH与LCIS相比细胞较粘着。ALH往往只是部分小叶单元被累及，而LCIS常累及1个或多个小叶单元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可见，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生与原位癌在形态上有许多相似之处，且有报道在ADH中发现部分上皮细胞的克隆性增殖，因此从形态上鉴别不典型增生与原位癌往往带有一定的主观性。乳腺癌的早期诊断依赖分子生物学和分子流行病学新技术：通过传统病理形态来早期诊断乳腺癌的概念已逐步发生了改变。随着科学技术的发展，乳腺癌的研究由细胞病理学进入分子病理学领域：乳腺癌中越来越多的分子缺陷被揭示，许多分子生物学技术被用于乳腺癌的早期诊断，分子病理诊断已逐步成为乳腺癌诊断的一个重要内容。国外已有报道，通过针吸活检组织或细胞学穿刺进行乳腺可疑病变中微量DNA或RNA的提取，并从分子水平检测基因异常，可早期发现乳腺癌。较多的报道还包括对有家族性乳腺癌病史的特定人群进行BRCA1、BRCA2基因异常的检测3，对高危人群进行端粒酶活性、8q染色体短臂缺失的检测4等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果携带BRCA1基因突变，在40岁左右约20%发生乳腺癌，到50岁左右达51%，70岁左右达87%。检测BRCA1基因的胚系突变，有利于高危人群的早期发现和早期治疗，降低乳腺癌的死亡率。但从我国国情来看，大规模普查费用昂贵，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突变率报道不一，因此某些检测的实用价值还需探讨。对普查阳性者如何进一步处理、对这些人由此产生的心理压力及某些伦理问题该如何解决等还需进行大量深入的工作。二、乳腺癌的预后指标淋巴结转移仍是目前判断预后和制定治疗方案的主要参考指标。然而单靠淋巴结转移状况来评估病人的预后，将影响对相当数量病人的正确判断。目前已经明确，不利于乳腺癌预后的因素包括Ki-67、增殖细胞核抗原（PCNA）等增殖指数增高，c-erbB-2蛋白的过度表达、p53基因突变、癌胚抗原（CEA）、组织蛋白酶D阳性等；有利于预后的因素有雌激素受体(ER)、PS2阳性、nm23高表达、p27高表达等。国际上最新报道抗细胞凋亡的多功能蛋白BAG-15、纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)6、血浆血小板反应蛋白（PTSP）也是与乳腺癌预后独立相关的因素。但是直到目前为止，即使某些出现频率较高的染色体、基因结构改变或蛋白表达的异常，也还没完全成为适合于临床常规应用的检测指标。其原因有如下几方面：（1）乳腺癌的组织学类型较多，而各种报道中分析的肿瘤类型不尽相同。（2）检测的预后指标种类广泛，包括蛋白或其他抗原、染色体、mRNA、DNA等。（3）各种检测技术的规范性还欠佳。（4）研究标本来自新鲜组织还是细胞系，是否甲醛固定、石蜡包埋组织，也可能造成实验结果的差异。预后因素研究的种种复杂性，要求我们立足于大样本材料，用统一的诊断标准和规范化的技术进行分析，必要时可开展多单位、多部门的协作。我们认为c-erbB-2、ER、Ki-67、DNA倍体数这几个指标的临床意义明确，检测方法稳定可靠、简便易行，一般病理医师均能掌握，应加以开展普及。三、乳腺癌的淋巴结清扫前哨淋巴结的组织病理学检测早期诊断手段的提高使得大量早期乳腺癌病人被发现。对于早期乳腺癌，腋窝淋巴结检查虽然可以了解乳腺癌的预后情况，但意义不大，尤其是对于那些体检未扪及腋窝淋巴结者需要寻找新的预后判断方法。前哨淋巴结活检是应运而生的一种新方法7，8。所谓前哨淋巴结即引流某一原发性肿瘤的第一站淋巴结（乳腺癌中包括腋窝淋巴结或内侧象限乳腺癌病人的乳内淋巴结）。它接受淋巴液的引流量最大，最容易含有转移的肿瘤细胞。由于淋巴结转移是一个逐步的过程，因此前哨淋巴结的情况可以反映整个腋窝淋巴结的状态。如果前哨淋巴结有转移，则应进一步进行腋窝淋巴结清扫，如果前哨淋巴结阴性，则不进行清扫。具体操作步骤如下：向肿瘤四周注射一种放射性物质或蓝色染料,一定时间后在肿瘤同侧腋窝下部作一切口，切除摄取了蓝色染料或放射性物质的淋巴结（即前哨淋巴结），进行石蜡切片判断有无转移9。前哨淋巴结的状态与整个腋窝淋巴结是否有转移高度一致，两者的吻合率可达95%98%。而且在某些情况下，对前哨淋巴结进行连续切片、免疫组织化学检测和逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测，可在常规腋窝淋巴结清扫没有发现转移的淋巴结中找到转移。不过在应用前哨淋巴结活检进行冷冻切片诊断时可出现一定的假阴性，因为一些微小的转移癌可能会被忽略。国际上对该项工作的开展已较为广泛，但在国内仅少数医疗单位刚起步。我们倡议用前哨淋巴结切除来代替常规的淋巴结清扫术。这样可以使某些不必要进行淋巴结清扫的病人避免因此而带来的一些并发症，使腋窝淋巴结切除由原来的治疗性切除转变为诊断性取材。四、乳腺癌骨髓微转移的检测骨髓是乳腺癌转移的常见部位，而且常常是乳腺癌发生远处转移首先累及的器官。目前常规的骨髓细胞学检查往往不能发现早期病人骨髓中的微转移，骨扫描、骨骼的X线检查等对早期骨髓微转移的检测意义也不大。如何提高骨髓微转移的检出率具有重要意义。1应用免疫组织化学技术检测乳腺癌骨髓微转移：乳腺癌为上皮性肿瘤，而骨髓属间叶来源，本身无上皮性抗原的表达，故可应用针对上皮抗原如细胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等单克隆抗体进行染色。Osborne等10以乳腺癌细胞系（MCF-7）按不同细胞浓度与正常骨髓细胞相混合，然后进行免疫组织化学染色，能检测出2105骨髓细胞中的一个癌细胞。利用免疫组织化学技术检测乳腺癌微转移有一定的局限性，如某些正常骨髓细胞可能会出现不同程度的交叉反应，肿瘤细胞表面抗原表达的不均一性也可能影响对转移细胞的正确评判。故在实际应用中，目前用多种抗体组成所谓的“鸡尾酒方法”， 既可降低假阴性率，又可减少假阳性。2利用RT-PCR技术检测乳腺癌骨髓微转移：RT-PCR在检测肿瘤隐匿性微小转移灶方面，无论是敏感性还是特异性均优于以往的方法。与免疫组织化学染色相比，敏感性可增加10100倍。Datta等11运用RT-PCR检测外周血和骨髓中细胞角蛋白19（CK19）的mRNA，结果6例淋巴结阴性的期乳腺癌病人中5例发现骨髓微转移。Schoenfeld等12将MCF-7细胞与正常骨髓细胞按不同浓度混合，结果免疫组织化学能检测出1/105的MCF-7细胞，而RT-PCR方法能测出1/106的MCF-7细胞，其检测敏感性比免疫组织化学提高10倍。当然，RT-PCR检测最好能与免疫组织化学相结合，这样可以给肿瘤细胞以正确的定位，排除上皮细胞污染所导致的假阳性。骨髓微转移与乳腺癌的预后、复发、转移有明显相关性。确定具有早期复发、转移危险的高危人群，在其发展为临床转移之前，给予积极辅助治疗，可以降低乳腺癌病人的复发、转移率。此外，骨髓微转移检测还可作为判定治疗疗效的指标和预测复发、转移的依据。五、乳腺癌治疗的新方法抗HER2/neu单克隆抗体除传统治疗方式外，目前国际上最新的治疗方式是针对HER2/neu基因（即c-erbB2基因）位点的生物治疗。2030乳腺癌病人有HER2/neu基因的过度表达，此类肿瘤更具浸润性，对化疗较不敏感且容易转移12。美国已推出经FDA批准的新药Herceptin，这是第一个已在临床应用的人抗HER2/neu单克隆抗体13。临床研究显示它能有效抑制体内HER2/neu高表达乳腺癌细胞纳飨匝映ER2/neu阳性乳腺癌病人的生存期。每周注射抗细胞外HER2/neu蛋白的单克隆抗体，对于13HER2/neu过度表达的乳腺癌有效。若同时给予HER2/neu抗体和顺铂治疗，总有效率提高至25，且部分疗效将保持一年以上。Burris总结了Herceptin与Docetaxel联合应用的效果，总有效率可达85.7%。HER2/neu单克隆抗体新治疗方式的出现既给乳腺癌病人带来了希望，同时也对病理医师提出了严峻的要求。该项治疗费用昂贵，病理医师应尽可能提供准确的HER2/neu基因状态，以指导选用最佳的治疗方案。目前常用的HER2/neu基因检测方法有免疫组织化学、荧光原位杂交(FISH)和酶联免疫吸附测定(ELISA)14。FISH能直接和准确地判断HER2/neu基因是否存在扩增，但较为昂贵和繁琐。免疫组织化学因其简便、快速、经济，已成为最常规的检测方法，但其中有许多问题应该引起注意：首先免疫组化的判断标准不一，使HER2