纯化水风险.doc

纯化水系统质量风险分析报告-002-D文件名称纯化水系统风险分析报告依据方案编号RMP-12-A 方 案 的 审 批人员部门姓名签名日期起草人工程部 年 月 日审核人制造部 年 月 日质管部 年 月 日一车间 年 月 日二车间 年 月 日三车间 年 月 日工程部 年 月 日批准人质量受权人 年 月 日发布日期 年 月 日实施日期 年 月 日目录1 目的2 范围及责任者3 编制依据4 内容4.1 定义4.2 风险评估4.3 风险识别4.4 风险控制规程4.5 风险控制等级及相关处理措施4.6 风险评估回顾4.7 风险评估结论1 目的：1.1 为降低和控制车间纯化水系统相关的风险，建立有效的纯化水系统质量控制体系，提高产品质量提供风险分析参考。1.2 为设计单位提供风险分析参考，以便设计单位采取适当设计措施以规避或将风险控制在可以接受的范围内，更好地设计出符合生产工艺和GMP要求的纯化水系统，减少可能的设计缺陷。1.3 为车间纯化水系统的验证确认活动提供风险分析参考。1.4 为车间纯化水系统日常运行和产品的质量控制提供风险分析参考。2 范围及责任者：范围：纯化水系统的设计，安装，使用，验证过程责任者：纯化水系统操作者、管理者、车间使用者、检测者3 编制依据药品GMP指南（2011版）；药品生产质量管理规范（2010年修订）；纯化水系统的清洁规程4 内容：4.1 定义：风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体。风险管理：即系统性的应用管理方针、程序实现对目标 任务 的风险分析、评价和控制。风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价。风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少计划的执行，及执行后结果的评价。4.2 风险评估风险由两方面因素构成，风险评估是基于对危害发生的频次和危害程度以及可控测度三方面考虑而得出的综合结论。4.2.1 严重程度(S)：主要针对可能危害产品质量数据完整性的影响。严重程度分为四个等级严重程度(S)描述关键(4)直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用；直接影响GMP原则，危害产品生产活动高(3)直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回；不符合GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差中(2)尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性；此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响低(1)尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响4.2.2 可能性程度(P)：测定风险产生的可能性。工艺/操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。为建立统一基线，建立以下等级：可能性(P)描述极高(4)极易发生，如：复杂手工操作中的人为失误高(3)偶尔发生，如：简单手工操作中因习惯造成的人为失误中(2)很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败低(1)发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败4.2.3 可检测性(D)：在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：可检测性(D)描述极低(4)不存在能够检测到错误的机制低(3)通过周期性手动控制可检测到错误中(2)通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误高(1)自动控制装置到位，检测错误(例：警报)或错误明显(例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺)4.3 风险识别项目风险源风险详述风险可能导致的结果风险程度风险发生概率风险可预知性1原水原水质量低，含有大量泥砂，浑浊过滤器内石英砂使用期限缩短，进入活性炭过滤器的水质下降1432石英砂过滤器过滤器损坏石英砂进入活性炭过滤器中，降低活性炭过滤器效果，也可能损坏阀门2123活性炭过滤器过滤器损坏活性炭进入软化器中，使软化器不能正常工作2114软化器再生装置故障无法再生，影响一级水质322软化器泄漏未经软化的水进入一级反渗透膜，使一级水不合格，也可能损坏一级膜或一级泵。3115一级水泵向外渗漏一级水泵不能开启113压力不稳一级水质不稳，也可能损坏一级膜3116一级反渗透装置向外渗漏一级浓水压力降低121反渗透膜损坏一级水电导率超标，不合格321长期使用或长时间放置后染菌纯化水菌落数超标，影响产品质量 32 37一级储水罐臭氧消毒时阀门泄漏或未关严一级膜被氧化损坏3328加碱系统碱管堵塞或泵损坏纯化水电导率不合格，PH值超标2329二级水泵向外渗漏二级水泵不能开启122压力不稳二级水质不稳，也可能损坏二级膜31110二级的渗透装置向外渗漏二级浓水压力降低122反渗透膜损坏二级水电导率超标，不合格，322长期使用或长时间放置后染菌纯化水菌落数超标，影响产品质量32211储水罐臭氧消毒时阀门泄漏或未关严二级膜被氧化损坏33212电导率仪电导率仪精度不一致电导率测量数值发生偏差，纯化水质量下降321成品水电导率仪损坏或因其它原因未工作不合格水进入储水罐， 影响产品质量32213流量计浮子脱落无法监测流量11414循环泵电机损坏纯化水无法循环31215紫外灯灭菌装置灯管损坏无法灭菌使纯化水菌落超标42216精密过滤器滤芯损坏或堵塞使预处理水或纯化水杂质增加，32217水罐清洗装置水阀损坏储水罐清洗不彻底33118输水管路、阀门向外漏水纯化水流失，影响水压232消毒时向外泄漏使蒸汽压力不够，消毒不彻底，危害人身安全33119储水罐液位计液位计失灵无法监测水位可能导致储水罐水量过多或过少21520人员人员未经培训或培训不到位导致错误操作影响纯化水水质使药品生产受到污染或损坏水系统322人员疲劳导致误操作3224.4 风险控制规程：4.4.1 降低风险的计划4.4.2 在实施的准备阶段，对所有相关的文件均进行了一次核查，以确保文件的准确性4.4.3 对相关的操作人员进行了岗位操作规程的培训，以确保全部验证过程能按文件规定执行。合理安排工时，避免人员过度疲劳。4.4.4 在设备的选型阶段就对设备的生产能力进行了评估，现用设备完全可以满足生产需求。对所有设备均进行了相关验证，同时确保各种仪器、仪表均经过校验。设备操作完全按SOP的要求执行。4.4.5以饮用水作为水源，定期更换滤芯，紫外灯管等设备，定期检查电机，管路，各阀门等相关设施，并作记录。4.5 风险控制等级及相关处理措施4.5.1 风险优先计划 RPN（风险优先系数）计算：将各不同因素相乘；严重程度、可能性及可检测性，可获得风险系数( RPN = SPD )RPN 16 或严重程度 = 4：高风险水平。此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应先集中于确认已采用控制措施且持续执行。严重程度为4时，导致的高风险水平，必须将其降低至RPN最大等于8 16 RPN 8：中等风险水平。此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及（或）降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。 RPN 7：低风险水平。此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施4.5.2 风险控制措施 项目风险源风险详述可能采取的措施风险接受是否引入新的风险新的风险是否可控RPN值1原水原水质量低含不大量泥砂，浑浊采用饮用水作为水源接受无122石英砂过滤器过滤器损坏检修或更换接受无43活性炭过滤器过滤器损坏检修或更换接受无24软化器再生装置故障定期检查，更换相关设备接受无12软化器泄漏检修或更换接受无35一级水泵向外渗漏检修或更换接受无3压力不稳检修或更换接受无36一级反渗透装置向外渗漏检修或更换接受无2反渗透膜损坏定期更换滤膜接受无6长期使用或长时间放置后染菌定期用甲醛消毒，长时间放置后在使用前消毒不接受无187一级储水罐臭氧消毒时阀门泄漏或未关严消毒时检查阀门，并暂时断开管路连接不接受无188加碱系统碱管堵塞或泵损坏定期检查更换相关设施 接受无129二级水泵向外渗漏检修接受无4压力不稳检修或更换接受无310二级的渗透装置向外渗漏检修或接受无4反渗透膜损坏定期更换滤膜接受无12长期使用或长时间放置后染菌定期用甲醛消毒，长时间放置后在使用前消毒 接受重新送检水样1211储水罐臭氧消毒时阀门泄漏或未关严消毒时检查阀门，并暂时断开管路连接不接受无1812电导率仪三台电导率仪精度不一致调整或更换接受重新检定仪器6成品水电导率仪损坏或因其它原因未工作安装报警装置 接受检测报警装置1213流量计浮子脱落检修或更换接受无414循环泵电机损坏更换接受无615紫外灯灭菌装置灯管损坏观察电流等相关数据，定期更换不接受重新检测水样1616精密过滤器滤芯损坏或堵塞更换接受重新检测水样1217喷啉装置喷头不转检修或更换接受重新检测水样918输水管路、阀门向外漏水检修或更换接受重新检测水样12消毒时向外泄漏臭氧检修或更换接受重新检测水样919储水罐液位计液位计失灵检修或更换接受重新检测水样1020人员人员未经培训或培训不到位导致错误操作重新培训严格考核接受无12人员疲劳导致误操作合理安排工时，4.5.3 高、中风险控制结果项目风险源风险详述可能采取的措施风险严重程度风险发生概率风险可检测性RPN值风险接受1原水原水质量低含不大量泥砂，浑浊采用饮用水作为水源1224接受4软化器再生装置故障定期检查，更换相关设备3113接受6一级反渗透装置长期使用或长时间放置后染菌定期用甲醛消毒，长时间放置后在使用前消毒3113接受7一级储水罐臭氧消毒时阀门泄漏或未关严消毒时检查阀门，并暂时断开管路连接3113接受8加碱系统碱管堵塞或泵损坏定期检查更换相关设施 2112接受10二级的渗透装置反渗透膜损坏定期更换滤膜3113接受长期使用或长时间放置后染菌定期用甲醛消毒，长时间放置后在使用前消毒3113接受11储水罐臭氧消毒时阀门泄漏或未关严消毒时检查阀门，并暂时断开管路连接3113接受15紫外灯灭菌装置灯管损坏观察电流等相关数据，定期更换4114接受16精密过滤器滤芯损坏或堵塞更换3113接受17喷啉装置喷头不转检修或更换3113接受18输水管路、阀门向外漏水检修或更换2112接受消毒时向外泄漏臭氧检修或更换3113接受19储水罐液位计液位计失灵检修或更换2112接受20人员人员未经培训或培训不到位导致错误操作重新培训严格考核3113接受人员疲劳导致误操作合理安排工时，3113接受 4.6 风险评估回顾 以年为单位将风险事件汇总，分析，总