颅脑外伤后遗症的康复治疗方案.doc

毕业论文题目：颅脑外伤后遗症的康复治疗方案系 别： 专 业：姓 名:学 号：临床指导老师：颅脑外伤后遗症的康复治疗方案论文摘要：患者于5月31日工作时被风扇击伤头部，当即昏迷不省人事，即被家人送至佛山市第二人民医院住院，诊断为“重型颅脑损伤”并行右额颞开颅血肿清除，去骨瓣减压术，术后3周神志逐步转清，现患者病情稳定，逐转我院并收入我科进一步康复治疗。根据病人的病情对其进行肢围度、肌力、肌张力、FIM、Barthel指数等评定，得出诊断和病人的主要问题。为了更好的解决病人的问题，促进康复，制定一系列的康复目标与治疗方案，包括近、中、远期。治疗方案中分为运动、物理因子、作业、传统几大类的治疗方案，如有肌力训练、步行训练、中频电治疗、针灸等治疗。以病人的康复疗效和制定的康复目标，不断地改善治疗方案，使其达到更好的疗效，同时并对病人的生活环境提供建议，更方便病人的日常生活活动。关键词：脑外伤 肌力 肌张力 问题 康复目标 治疗方案一、正文姓名：张德洪 年龄：39岁 性别：男 职业：工人 婚姻状况：已 出生地：广东罗定 民族：汉 病史陈述者：患者本人及家属 地址：佛山市润彩华电脑润商标厂 联系电话院日期：2009年7月20日11：50时 记录日期：2009年7月20日16时：40时主诉：脑外伤术后51天。现病史：患者于5月31日工作时被风扇击伤头部，当即昏迷不省人事，即被家人送至佛山市第二人民医院住院，诊断为“重型颅脑损伤”并行右额颞开颅血肿清除，去骨瓣减压术，术后于脱水、抗感染、营养神经等治疗，术后3周神志逐步转清，现患者病情稳定，但吐语欠清，右侧肢体乏力，逐转我院并收入我科进一步康复治疗，大小便正常，睡眠正常，体重转前有所下降，具体不详。说话时，偶有口水外流。肩关节半脱位。既往史：无传染病或慢性病，有预防接种史，但是具体不详。无药物过敏史，无外伤与手术史，无输血及输血制品史。出生年患轻型地中海贫血。个人史：无居住地地方病情情况，无不良嗜好，无传染病接种史，无食鱼生史。水杨酸类药物过敏。婚育史：20岁结婚，配偶健康，家族史父母健在，兄弟姐妹健康，子女健康。家族史：父母、兄弟姐妹、子女都健康。二、体格检查T：36.3， P：79次/分, R：20次/分, Bp：122/75mmHg一般情况：神志清，体位自动，发育正常，营养一般，面容自如。皮肤：粘膜无破溃，无紫绀，无黄染，无苍白，无出血点及部位。头部：头颅在右额颞有凹陷，眼无浮肿，瞳孔等园等大，耳无流脓，鼻无分泌物，唇无发绀，咽无充血，舌居中，齿无缺齿，扁桃体无肿大。颈部：气管居中，无颈抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，颈动脉搏动正常，血管杂音未闻及，甲状腺无肿大。胸部：胸廓正常。双肺呼吸音清，为闻及干湿罗音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。腹部：腹形平，柔软，无压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肝右肋下未及，胆囊无压痛，脾右肋下未及，肾无叩痛，输尿管无压痛，未及包块，腹部血管搏动正常，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器：正常。脊柱：无畸形，关节无畸形。四肢：无畸形，无杵状（趾），下肢无浮肿，左侧肌力肌张力正常，右侧见评定表。神经反射，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：神志清，吐语欠清，对答切题，记忆力定向力理解力正常，右额颞部颅骨缺如，局部凹陷，伤口愈合欠佳，可见少许渗液，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力减弱，左侧肢体肌力、肌张力正常。Brunnstom上肢期，下肢期。三、辅助检查CT检查显示：头部外伤行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后复查，县右额部见条状低密度影，CT值约12HU，未见明显占位效应，右侧颞顶骨大部份缺如，各脑室大小、形态尚可，脑池、脑沟形态结构如常，中线居中。四、临床诊断及诊断依据1、临床诊断：重型颅脑外伤术后右侧肢体偏瘫右额颞颅骨缺如 头皮感染 轻型地中海贫血2、诊断依据：患者头部被风扇击伤，并于外院手术治疗，现右侧颅骨缺损，右侧肢体偏瘫，日常生活不能自理。3、鉴别诊断：继发性癫痫、脑外伤术后1月余，可继发癫痫，但患者目前无四肢抽搐发作，暂不考虑，继续观察。五、康复评估（分为初、中、远）1、肢体周径右部 位左09、7、2109、8、1909、9、17日 期09、7、2109、8、1909、9、1720cm21 cm22.5 cm上臂鹰嘴突上10cm21 cm23.5 cm23.5 cm21.5 cm23 cm24 cm前臂鹰嘴突上5 cm22 cm23 cm23.5 cm29 cm34 cm35c cm大腿髌上15 cm31 cm37 cm37.5 cm25 cm28 cm29 cm小腿髌下10 cm26 cm26 cm30 cm2、Barthel氏指数评定表项 目评 分 标 准评 分7月24日8月19日9月17日1、大 便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周1次）10=能控制1010102、小 便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24h1次，每周1次）10=控制1010103、梳妆洗漱0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0554、用 厕0=依赖5=需部分帮助10=自理55105、进 食0=依赖5=需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）10=自理1010106、转移（床与椅）0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理510107、行走（步行在病房及其周围，不包括走远路）0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力活语言指导）15=独立步行（可用辅助器）510158、穿 衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系开纽扣、关、开拉锁、和穿鞋等）55109、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能5=需帮助（体力和语言指导）10=自理00010、洗 澡0=依赖5=自理000总 分100分506580ADL能力缺陷程度中度功能缺陷轻度功能缺陷轻度功能缺陷3、功能独立性评定表评 定 项 目评 分7月24日8月19日9月17日自我照顾1、进 餐7772、梳 洗6663、洗 澡3344、穿上衣2365、穿裤子2356、入 厕145二便控制7、大 便7778、小 便777体位转移9、床椅轮椅44510、进出厕所14511、进出浴室145行走12、步行/轮椅/二者14513、上下楼梯122交流14、理解:听/视/二者77715、表达:言语/非言语/二者777社会与认知16、社会交往67717、解决问题77718、记忆力777运动项得分91分436278认知项得分35分343535总分126分77971134、认知功能评定表序 号 问 题 得 分序 号 问 题 得 分1.现在是哪一年度? 12现在是什么季节? 13.现在是几月份? 14.今天是几号? 15今天是星期几? 16.咱们现在是哪一个国家? 17.咱们现在是在哪一个城市? 18.咱们现在是在哪一个城区? 19.这里是哪一个医院(胡同)? 110这里是第几层楼(门牌号是多少)? 111. 我告诉你三种东西,在我说完之后请说你重复一遍三种东西是什么,“树”“钟”“汽车”.请你记住,过一会我还要你回忆出它们的名字来。 树 1 钟1 汽车 112.请你算一算: 100-7=? 193-7=? 186-7=? 172-7=? 113. 现在请你说出刚才我让你记住的那三种东西？ 树 0钟 0汽车 014.(出示手表)这个东西叫什么? 115.(出示铅笔)这个东西叫什么? 116.请你跟我说“如果并且但是” 117.我给你一张纸,请你按我说的去做,现在开始:“用右手拿起这张纸”:“用两只手把它对折起来”“放在你的左腿上” 118.请你念一念这句话.并按上面的意思做.“闭上你的眼睛” 119.请你给我写下一完整的句子 120. (出示图案)请你照着这个样子把画下来.评定结果：总分26分，结果显示患者认知功能良好。5、汉密顿抑郁量表(HAMD)测评结果报告.项 目总 分均 分总 分28.6956焦虑/躯体化00体重11认识障碍00日夜变化00迟缓00睡眠障碍00绝望感10.3333简要分析：被试汉密顿表测试正常，无抑郁症状6、汉密顿焦虑量表（HAMA）测评结果报告项目评 分总 评焦虑心境1HAMA量表总分：3躯体性焦虑因子分：1精神性焦虑因子分：2紧张0害怕1失眠0记忆或注意障碍0抑郁心境0肌肉系统症状0感觉系统症状1心血管系统症状0呼吸系统症状0胃肠道系统症状0生殖泌尿系统症状0植物神经系统症状0会谈时行为表现0简要分析：汉密顿焦虑量表（HAMA）测试正常，无焦虑症状7、徒手肌力检查表及肌张力检查表受检肌（群）肌力平面肌张力09、7、2109、8、1909、9、1709、7、2109、8、1909、9、17三角肌/肱二头肌244+C5000伸腕肌023C6000肱三头肌144C7000屈腕肌/手固有肌034C8011+小指外展肌023T1011+腰肌345L2000股四头肌345L3000胫前肌013L4011+踇背伸肌012L5011腓肠肌333S101+2六、康复诊断：右侧肢体偏瘫右肩关节半脱位右足下垂右腕屈肌肌张力升高右侧肢体肌力降低ADL不能自理七、病人的主要问题 1、病人日常生活不能自理，使病人生活受到很大的阻碍，没有信心，同时也增大家属的负担，需要付出更多照顾。2、病人右侧肢体肌力降低，病人活动困难，转移、行走、右手的活动等等都受到严重的阻碍。3、右肩关节半脱位，病人会感到有疼痛感，身体不适，对病人的精神、心情都有很大的影响，会影响到病人的康复。4、头皮感染，身体的不适，有可能会引起其他的感染，影响的病人的身体健康。5、平衡障碍，不能独立坐、活动，随时有跌倒的危险。6、病人吐语欠清。八、康复目标1、近期目标消除头皮感染提高病人日常生活自我照顾能力，能在少量的帮助下完成进食、梳洗、穿衣等方面的活动。提高右侧肢体的肌力，腰背肌的肌力。肱二头肌3级，肱三头肌2级，屈腕肌3级，伸腕肌2级，髂腰肌和股四头肌4级等等。预防右肩关节脱位加重。改善吞咽与言语表达问题。恢复病人的感觉功能（触、痛、温觉）提高病人坐位、立位的平衡能力（静态与自动态）进入步行的分解期训练2、中期目标继续提高病人的肌力提高病人的日常生活自理能力降低右手与右踝的肌张力进入步行的初期训练（可独立完成几步的行走）3、远期目标日常生活能完全自理右侧上肢肢体达到4级，下肢5级能独立步行（安全，不需任何帮助）九、康复治疗方案、一般治疗长期用尼莫地平片、双丹胶囊、甲钴胺片等药物治疗，促进组织愈合，营养神经。、近期治疗1、 运动疗法（一天两次，一次1小时）Rood技术疗法，放松肢体的各肌肌群，轻柔各肌肌腹，加压肌腱附着点，用力挤压各关节，特别是肩关节，刺激肩关节的关节盂。肌力训练a、上肢肢体，用2级手法，仰卧位，主动阻力运动，治疗师一手托住病人的肢体的远端，一手轻叩近端肌群的肌腹，使肌腹受到刺激后收缩，并在治疗师帮助下，产生运动。运动方向包括肩关节的前屈、外展、内收，肘关节的屈曲、伸展，腕关节的掌屈。b、下肢肢体，用4级手法，仰卧位，抗阻运动。伸膝、抗重力或加沙包情况下病人主动做髋关节屈曲。抗阻力下作髋关节的外展和内收，治疗师一手握住病人的踝关节，一手放于大腿外侧或，内侧，嘱病人主动做髋关节外展与内收运动。嘱病人沿直线做髋、膝关节的屈伸运动，治疗师一手握住踝关节，一手放于膝关节前下方，在运动过程的同时给适当的阻力，注意控制病人的膝关节和踝关节，不可引起膝关节的外展，踝关节的内翻。肌肉牵伸a、治疗师一手握住前臂远端固定，另一手握住病人的手掌，牵拉腕屈肌。b、病人仰卧位，膝关节伸直，治疗师上方手握住内外踝，固定小腿，下方手握住患者足跟，前臂掌侧抵住足底，做踝关节背伸运动，牵拉小腿三头肌。平衡与协调训练a、Bobath握手，病人仰卧位，患侧拇指在上，嘱病人做肩关节屈伸，水平内收外展，并充分屈曲、旋转上部躯干，活动是肩关节不感到疼痛。b、坐位，屈髋屈膝90，双足平放于地面，保持坐位平衡，在治疗师帮助下，病人伸直脊背，并屈髋，阻止患肩后缩。当病人能保持静态坐位平衡后，患者Bobath握手向前屈，向健患测旋转，躯干旋转并伴躯干前屈，可以以拿物来训练，增大病的兴趣。之后治疗可以在适当的增加难度，如在各个方向推动患者或让病人坐在Bobath球上训练。c、双桥运动单桥运动健侧放于患侧腿上的桥式运动。嘱病人双手放于体侧，胸前上举，下肢屈曲支撑于床面，病人将臀部抬离床面，尽量抬高，即完成伸髋、屈膝、足平踏于床面得动作，治疗师一手拍打患侧臀部，一手放于患膝上并向前下方拉亚膝关节。体位转移a、向健患侧翻身。病人仰卧位，Bobath握手，向患侧或健侧旋转，同时使头、颈和躯干向对侧旋转后，双腿放于床缘下，用手撑起床面，完成坐起动作。b、坐位到立位之间的转移。如患者坐于床边，双侧足底这地，Bobath握手，双臂、躯干前倾、重心前移，臀部离开床面，双膝前移，双腿同时用力慢慢站起，立位时双腿同等负重，之后可以使患侧多于健侧，重心转移。步行训练。a、单腿负重，病人背靠墙壁或双手扶住平衡杠，持续1分钟，之后先是患脚向前方、侧方迈步，完成迈步运动。b、患腿站立，健腿踏上台阶，治疗师站在患者身后靠近患侧，用一只手轻拍臀大肌刺激患侧髋伸展。台阶可放在病人的前面、侧面、后面，台阶的高度也可以从8cm调高到30cm。CPM，重量8-10kg，20min,每日两次。2、 物理因子疗法电脑中频治疗仪，患侧上肢各肌群，下肢胫前肌或股四头肌，并置，处方8，20min，每日一次。紫外线治疗仪，右侧头皮感染处，16MED（一个MED为2秒），每日一次。经皮神经电刺激治疗仪，右肩关节，对置，75-100Hz，20min,每日一次。3、针灸疗法（改善其运动。感觉等功能障碍），针灸加红外线一起治疗，留针30分钟。头面部：太阳、神阙、百会、地仓穴。上肢：臂臑，曲池，手三里，外关，内关，合谷等穴。下肢：血海，梁丘，足三里，阳陵泉，阴陵泉，丰隆，三阴交，解溪，太冲等穴。4、 言语治疗a、吞咽训练嘱病人紧闭嘴唇、鼓腮，维持5秒，放松，重复做5到10次。嘱病人舌头尽量伸出口外，舌尖伸向左唇角，再转向又唇角，用用压舌板压向舌尖与舌尖抗力，重复5到10次。呼吸训练，鼻吸气，然后从口缓慢呼出；深呼吸，闭气5秒，再缓慢呼出，重复5到10次。b、发音训练。体位与呼吸功能的改善，坐位挺胸，两肩下坠，收腹。呼吸运动为慢呼气，慢吸气，快吸气、慢呼气，慢吸气、屏气、慢呼气等。适当的词组和句子训练，如爸爸、八八、巴士等等。5、 作业疗法刺激肌肉收缩：手放于圆柱体上，向前后滑动，诱发肌肉收缩。肩关节前屈外展，肘关节伸展，手的抓握。可在台桌上左右移动物体，如水杯等。手的节律性和时序性，如手摇机、抓球、砂磨板。日常生活自理，穿脱衣服，穿脱鞋袜，进食，个人卫生（洗脸、刷牙、洗手等活动），床与轮椅，椅子与椅子之间的转移。6、头皮感染愈合后，予高压氧治疗，10天一个疗程，一次一个小时，每日一次。、中期治疗1、 运动疗法肌力训练，病人抗阻训练，可加沙包，哑铃，徒手抗阻，股四头肌训练仪等增大阻力肌肉牵伸。治疗师一手握住前臂远端固定，另一手握住病人的手掌，牵拉腕屈肌。病人仰卧位，膝关节伸直，治疗师上方手握住内外踝，固定小腿，下方手握住患者足跟，前臂掌侧抵住足底，做踝关节背伸运动，牵拉小腿三头肌。CPM，重量16-20kg，20min,每日两次。步行训练a、强化步行分解训练。伸髋训练，站立位，要求患腿负重并髋伸展，用健腿向前迈步，然后向后迈步。站立位膝关节的屈曲训练，健侧负重，治疗师帮助病人屈膝，然后双侧交替训练。靠墙蹲马步训练，双脚与肩同宽站立，缓慢屈髋屈膝，重心向下转移，完成蹲马步动作。b、行走训练，在平衡杠内，佩戴支具，矫正步态，防止下肢出现外展，外旋，骨盆后倾。c、助行器训练，手杖三点步行训练，患者使用手杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式。d、上下楼梯，使用训练用的楼梯，训练时按健腿先上楼梯，患腿先下楼梯的训练方式，借助楼梯扶手帮助训练。复杂步行练习：高抬腿步、弓箭步，绕圈走、转换方向走、越过障碍走、各种速度和节律的步行及训练步行耐久力，增强下肢力量，训练步行的稳定性，协调运动。平衡与协调，站立于平衡板上，治疗师可外加阻扰。也可以使用平衡训练仪，玩游戏增大训练兴趣，提高治疗效果。2、 物理因子治疗电脑中频治疗仪，患侧上肢伸肌群，下肢胫前肌或股四头肌，并置，处方10，20min每日一次。痉挛机治疗仪，A极患侧下肢小腿三头肌肌腱，B患侧下肢胫前肌肌腹，剂量为病人的耐受量，20min，每日一次。3、 继续近期针灸治疗的方案。4、 作业治疗肩关节前屈外展，肘关节伸展，手的抓握，如插木，指力训练仪等等。手的节律性和时序性，如手摇机、抓球、砂磨板（改变重量）。日常生活自理，穿脱衣服，穿脱鞋袜，个人卫生（洗脸、刷牙、沐浴等活动），床与轮椅，椅子与椅子之间的转移。5、予高压氧治疗，10天一个疗程，两个疗程，一次一个小时，每日一次。、末期治疗1、肌力训练，继续以抗阻训练，增大病人肢体的肌力。2、肌肉牵伸。治疗师一手握住前臂远端固定，另一手握住病人的手掌，牵拉腕屈肌。病人仰卧位，膝关节伸直，治疗师上方手握住内外踝，固定小腿，下方手握住患者足跟，前臂掌侧抵住足底，做踝关节背伸运动，牵拉小腿三头肌。3、步行训练，上下楼梯。病人独立行走25m，不需辅助器，矫正其步态。可在楼梯上训练病人的上下楼梯，治疗师与家属需要在一旁帮忙，注意安全。4、作业治疗。运用患肢完成日常生活，提高患肢实际操作能力。手的灵活性、协调性