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文档简介

医疗机构申请变更登记注册书批准文号： 字（ ）第 号医疗机构名称 ：自贡仁和医院（章）登 记 号 ：PDY00088X5103GX11A1001法 定 代 表 人：林松君申 请 日 期 ：2014 年 3月 16日中华人民共和国卫生部制表1（一） 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称自贡仁和医院自贡仁和医院地 址自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层法定代表人（主要负责人）林松君梁茂飞所有制形式个体个体服务对象社会社会服务方式门诊、住院门诊、住院注册资金（资本）合计：合计：固定资金：固定资金:流动资金：流动资金:诊 疗 科 目预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科床 位（牙椅）2020备注： 无表2（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件附后申请变更登记理由业务需要法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层邮编：643000 联系人：周春涛 电话：8286989上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）表3-1（三） 受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查调查、核实人员意见 签字： 年 月 日表32 （核准变更登记事项）登 记 号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式： 服 务 对 象：服 务 方 式： 注册资金（资本）： 万元诊 疗 科 目：床 位（牙椅）： 张备 注：无主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日表4（四） 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号： 核 准 日 期领证人签字领证日期联 系 地 址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理
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