医务部质量评价体系与考核标准.doc

医务部质量评价体系与考核标准科室 检查时间 检查人员项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标非法执业按指南相关内容认定凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0分出现一级医疗事故被相关机构认定应急突发公共卫生事件指挥不力，造成社会不良影响上级主管部门及新闻媒体曝光收受贿赂被相关部门查处，被投诉，被新闻媒体曝光日常工作指标（15分）每天主要工作记录（会议、外出、主要工作事件等），每周部门会议记录查看每天工作记录，会议记录本每缺1次扣0.5分每月两次业务学习记录查看业务学习记录本每缺1次扣0.5分职工在岗情况人事部负责抽查发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分水、电、能源节约情况后勤管理部负责抽查每单项1次扣1分每月专项满意度调查。满意度达95%以上针对服务对象的专项满意度调查，由质量管理部负责调查每降低1%扣0.2分年度目标管理*半年考察进展，年终考察结果未达标扣15分制度与学习（15分）建立健全部门的各项规章制度。下列制度必须具备：部门各级人员岗位职责部门工作制度部门内部质量管理制度医院医疗及安全管理制度突发公共卫生事件应急预案所列出各项必需制度要求在3个月之内建立健全每缺1项扣3分业务学习与提高。*建立完善的职工业务学习制度与规划每年接受教育培训部组织的学习与考试撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志发表按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，重点是相关医疗法律法规、医疗技术及安全等专业知识的学习参加考试人员合格率达到95%以上每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或相关会议上交流至少3篇每降低1%扣0.2分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分执行力（40分）负责对突发公共卫生事件的应急处理制订突发公共卫生事件应急处理预案在接到突发公共卫生事件时应紧急启动应急预案，根据突发事件的性质、类别、范围、要求及程度，组织医院相关人员迅速到达事件现场进行抢救及处理，并做好后续准备工作每半年进行一次应急预案的演练随时准备参加省、市安排的集体演练未达要求每项各扣13分负责执行卫生部、省卫生厅等上级部门的医疗卫生相关的法律、法规及政策医院医疗机构执业许可证有效无非卫生技术人员从事诊疗活动所有在本机构执业的医生、护士均已注册执业医生、护士无超范围执业医院按照核准的诊疗科目执业无对外出租承包科室无虚假违法医疗广告根据卫生部及上级主管部门相关政策结合医院实际制订出翔实的实施细则，报院领导批准后执行未达要求每项各扣13分负责医院内各部门医疗秩序的维持和改进负责规划、调动、协调临床医技各部门，解决病人从门诊就医到出院出现的医疗瓶颈制订各项医疗秩序维持的原则发生紧急医疗秩序纠纷时接到电话后应在10分钟内处理每月必须对各项医疗秩序维持的情况进行检查每月15日前必须向质量管理部提交至少一个部门违反医疗秩序的事件名单每季度对医院医疗秩序的维持情况作总结，并报院领导和各科室主任未达要求每项各扣25分。延迟一天扣0.2分，依此类推负责医院医疗安全工作制订医院医疗安全管理制度应与科主任和护士长签订医疗安全责任书每年组织科主任、护士长参加医疗安全教育及培训每半年安排一次全院医务人员医疗安全知识讲座，抽查医务人员对医疗安全知识的知晓情况每季度对全院的医疗安全进行分析、比较、评价并实施改进，并报院领导和各科主任制订重大医疗过失、医疗事故预范预案及报告制度，各科室报告率100%对非医疗因素引起的意外伤害事件有应急预案每季度对医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全进行专项检查每半年与相关科室共同对放射科、检验科、医用氧仓、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门进行安全检查未达要求每项各扣25分负责对外医疗业务交流院外会诊按卫生部相关规定执行医疗技术指导与交流按相关合同执行未达要求每项各扣13分负责医疗投诉及纠纷的处理实行登记制每件投诉及纠纷的处理结束后应到相关科室召开相关人员会议，并将此次事件经过、处理意见、汲取教训及整改措施通报相关人员每月15日前应向质量管理部提交投诉、医疗纠纷的科室及事件的简单经过每半年召开各学科主任会议，对发生的投诉及纠纷进行总结未达要求每项各扣13分负责社区医疗及卫生下乡工作按照国家相关政策及卫生厅安排完成该项工作未达要求扣13分负责医院进修医师的管理根据医院、各科室的情况编制进修人员计划对进修人员进行资格审查及进修前考试对各科室的进修计划进行监管，严把质量关进修期满时应进行结业考试收费标准及程序按医院有关规定执行未达要求每项各扣13分负责医院临时性医疗工作完成上级卫生主管部门及医院的临时性医疗任务未达要求扣13分成本与节约（20分）部门执行人均总支出，办公用品消耗，电话费，用车公里数每月结算制，年度总结算制根据每月15日前财务部提供上月结算数据为基数，以近2年的平均数80%为准每增加10%扣0.5分外出学习、考察、参观执行目的、执行、效果反馈制考察参观后3个月内必须提交本次考察在医院的执行情况及效果。原则上每年不超过两次。（医院统一安排除外）违反规定扣13分管理系统的引进必须严格执行可行性报告制度提倡自主研发，不反对引进，但引进的管理系统必须按可行性报告执行，结果与责任人挂钩引进后未执行扣35分缺陷管理（10分）临床科室反应的医疗问题未及时得到答复和处理被相关科室投诉违