肠瘘护理常规.doc

江苏盛泽医院. 普外科2011年08月制定2013年12月第1次修订肠瘘护理常规类别：护理常规疾病护理常规组稿者：沈雪凤 审核者： 陆美艳 批准者： 执行时间： 一、执行普外科一般护理常规。二、护理评估1. 评估有无腹部外伤史及手术史、全身营养状况；2. 肠瘘发生的时间、有无腹痛腹胀，外漏肠液的性状及排出量；3. 有无外瘘及瘘口周围皮肤受损程度。三、观察要点1. 严密观察病人的生命体征及有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征；2. 观察外漏肠液的性状及排出量，正确记录。四、护理措施1. 非手术治疗时应根据肠瘘部位采用适当卧位，预防压疮发生。2. 应用TPN或肠内营养进行营养支持；低位肠瘘者，可给营养丰富、易消化和少渣的饮食。 记录24小时出入量。3. 回输引流的消化液：收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。 肠液回收：可采用双套管持续负压吸引收集患者瘘口流出的肠液，应用无菌或洁净收集瓶，收集1次/24小时；（双套管负压吸引见肠瘘护理常规）。可用造口袋收集唇状瘘患者流出的肠液。 肠液回输要求：回输肠襻长度必须50cm、腹腔感染得到控制、肠道功能开始恢复。 回收肠液用双层无菌纱布过滤后及时回输，可与肠内营养液通过不同的输液瓶借助三通管相连同时输入远端肠管； 复杂肠外瘘患者可通过肠管分段应用泛影葡胺造影显示远端肠管后从瘘口置入鼻肠管或硅胶尿？管以输入回收肠液及营养液； 回输肠液速度控制在2050滴/min； 回收肠液若暂不回输可放冰箱保存，24h内回输； 如患者出现高热、腹腔脓肿或回收肠液有异味、混有脓性液体时肠液不可回输； 加强瘘口及瘘口周围皮肤的护理。4. 保持瘘口及周围皮肤清洁，必要时使用双套管持续负压抽吸和冲洗； 根据楼？口情况选择型号合适的双套管，放置位置合适。 调节负压：在持续负压引流过程中，要根据肠液流出量、黏稠度进行负压的调整。负压过小，达不到引流的目的，肠液会外漏；负压过大，容易造成瘘管周围组织被吸入内管，造成肠粘膜损伤、出血等。一般负压为4KPa或更低（30mmHg），但肠液黏稠时可高达6KPa（45mmHg），流出量大时负压要大些。 调节冲洗速度：一般每天冲洗量为3000？5000ml（4050d/分？min）。肠液黏稠时冲洗量要多一些，高位瘘及餐后时冲洗速度可快一些，以稀释肠液，降低其腐蚀性。 观察引流液的性质、颜色，避免因负压过大而致出血； 记录肠液的流出量：正确记录冲洗液量和肠液量，包括引流管流出量及外溢部分流出量。瘘口外接造口袋可准确记录外溢部分的流出量。 保持引流通畅：经常巡视、检查，使管道保持清洁通畅，如双套管内套管堵塞，可更换内套管。 根据肠液的流出量及黏稠度逐步更换管径较小的吸引管。5. 瘘口周围皮肤护理： 无需放置引流管的肠外瘘病人：可用一件式或两件式造口袋收集漏出液，联合使用造口 护肤粉及皮肤保护膜。 有引流管且要接负压的瘘口：可选用低负压持续吸引联合造口袋收集。 瘘口合并周围切口感染或切口裂开的处理：首先根据伤口不同情况选择不同的伤口愈合 敷料，其次按以上方法处理。6. 手术治疗术前肠道准备：（1） 术前35天开始禁食。（2） 口服肠道不吸收的抗生素。（3） 做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术日晨从肛门及瘘口两个进路做清洁灌肠。7. 术后按麻醉后护理常规，按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理。8. 禁食期间应用TPN给予营养支持，直至肠功能恢复后开始进食。开始进食时应以低脂肪、适量蛋白质、适量碳水化合物、低渣饮食为主。9. 鼓励和指导早期活动，以促进肠蠕动，避免术后发生肠粘连。10. 并发症护理： 胃肠道或瘘口出血：严密监测生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，以及引流液的性状、颜色和量。若发现或？引流液呈血性，应及时通知医生并协助处理；同时安慰病人。保持有效吸引，避免负压过大、损伤肠粘膜而致出血。遵医嘱使用止血药物并观察疗效，必要时做好手术准备。 腹腔内感染及肠瘘：经常巡视，询问病人有无伤口或腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适；观察腹部切口有无红肿、发热；腹部有无腹膜刺激征及生命体征的变化，以及早发现感染征象。 肝肾功能损害：严重肠瘘病人因丧失大量肠液及营养物质，发生严重的水、电解质、酸碱平衡失调、组织灌注量减少及腹腔内感染等，可诱发肝肾功能障碍。五、健康教育 1. 肠瘘病人由于长时间禁止经口进食及切除部分肠断，肠道的消化吸收功能有所下降，故应告诫病人出院后切忌暴饮暴食，早期应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜；随着肠道功能的恢复，可逐步增加蛋白质及脂肪含量。2保持心情舒畅，坚持每天进行适量户外锻炼。3患者定期随访，如出现腹痛、腹胀、排便不畅等现象应及时就诊。参考文献：1 李乐之. 外科护理学. 北京：人民卫生出