肺栓塞的诊疗(3)-诊断和鉴别诊断.doc

第九节 肺栓塞的诊断策略 目前，我国尚无自己的诊断策略，因此，各医院因地制宜建立了一整套完备的诊断体系对肺栓塞进行筛查就显得十分重要，正如Tony Fennerty等所提出的那样：各医院应制定自己的肺栓塞诊治方案。一、肺栓塞的诊断程序对于有呼吸困难、气短、胸闷、胸痛（包括胸骨下疼痛、胸膜痛）、咳嗽、咯血、晕厥等症状的患者，对于有低热、呼吸次数增加、心动过速、紫绀、P2亢进、胸骨左缘第二肋间收缩期杂音、三尖瓣反流性杂音、胸膜摩擦音等体征的患者，尤其是对于近期有外伤史、手术史及长途旅行史，既往患者有深静脉血栓，深静脉炎等危险因素的患者，应考虑是否存在肺栓塞。心电图、胸片、血气检查和D-Dimer联合作为肺栓塞诊断的初步筛查手段，可以减少肺栓塞漏诊。心电图示右心负荷过重者（心电轴右偏、顺钟向转位和右束支传导阻滞）应考虑到肺栓塞。我们曾对既往无慢性心肺疾病的44例急性肺栓塞患者入院时12导联心电图检查。心电图示SQT者应高度怀疑肺栓塞，甚至对于胸前导联T波倒置者也应高度重视，不能不加鉴别地诊断为“冠心病、心绞痛”。当然，心电图改变必须与临床密切结合，而且要动态观察，心电图异常表现可以作为诊断重要的参考依据。肺栓塞血气分析常表现为低氧血症、过度通气，但是约有20%患者PaO2正常。有研究发现一组疑诊肺栓塞的患者中，最后确诊肺栓塞租和排除肺栓塞组的低氧血症发生率无显著性差异。X线平片正常、或是有典型的PE征象、发现胸部其他病变，都对PE的诊断及鉴别诊断有重要帮助。D-Dimer为肺栓塞必备的筛查方法，欧洲国家甚至认为这一指标应该作为肺栓塞首选的筛查指标。其具体应用为：D-Dimer500ug/L可安全地除外肺栓塞。对于急诊患者可采用半定量乳胶凝集法，但住院患者宜采用ELISA法测定精确值，因为D-Dimer精确值不仅具有诊断价值，而且可以评价治疗效果。对于基本检查提示有肺栓塞可能的患者，行超声检查并选择无创性确诊检查。超声检查包括超声心动及下肢深静脉超声检查。超声心动对肺栓塞所致的右心室扩张、右室运动减低、肺动脉增宽、肺动脉高压、三尖瓣反流等右心室负荷增加等现象较灵敏，但是这些异常同样可以存在与其他疾病中，因此不具有特异性；而且超声心动直接发现肺动脉内栓子几率极小，我院观察的82例患者中仅有7例发现其肺动脉或/和左右肺动脉主干内血栓。所以，除非有直接征象，一般情况下仅依靠超声心动及不能诊断也不能除外肺栓塞，但超声心动可以作为诊断参考依据，间接地支持肺栓塞的诊断，评估肺栓塞患者右心功能的重要手段。国外认为下肢深静脉超声检查费用低廉，检出率较高，因此患者收益较大，国内也有学者认为多数肺栓塞患者均可发现深静脉血栓，但是我们的资料却显示仅有不足一半的肺栓塞患者行下肢静脉超声检查能发现血栓，其余患者深静脉通畅，甚至少部分患者无法找到血栓的来源。下肢静脉超声检查可以用来解释肺栓塞的原因，并为以后的预防工作（如植入静脉滤器）提供依据。PE的无创性确诊检查方法包括核素肺通气-灌注显像、CT、MRA等。肺通气-灌注显像、CT、MRA都是有价值的无创性检查手段，三者各自的利弊不赘述。对于上述检查仍不能明确诊断者，需行有创性确诊检查-肺动脉造影，注意对造影剂征象的鉴别诊断。我们根据“欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南”以及自己的临床实践经验制定了以下的诊断策略：临床怀疑PE（症状、体征、危险因素）心电图、胸片、血气异常鉴别诊断考虑PED-Dimer500ug/L除外急性PE500ug/L1.下肢静脉检查-评价深静脉2超声心动图V/Q肺扫描或螺旋CT或MRA不能确定肺动脉造影可疑PE阳性确诊PE阳性阴性排除PE阴性图26 肺栓塞的诊断策略二、肺栓塞的诊断内容肺栓塞的诊断确定后，具体的诊断内容应包括以下内容：表10 肺栓塞诊断内容疾病发生的缓急急性、慢性疾病分型（1）急性肺心病；（2）肺梗死；（3）“不能解释的呼吸困难”；（4）急性心源性休克；（5）处死型；（6）慢性血栓栓塞性肺动脉高压栓塞面积和血流动力学大块PE；非大块PE；次大块PE栓塞的栓子性质血栓、肿瘤、脂肪、空气、羊水栓塞的部位单侧、双侧、上叶、中叶、下叶合并DVT部位、阻塞程度合并危险因素可改变与不可改变的因素合并其他疾病是否影响PE的治疗第十节 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断要点 慢性血栓栓塞性肺动脉高压多为反复肺栓塞的结果，表现为持续性肺动脉高压和右心功能不全。在美国每年约有60万新发生的急性肺动脉栓塞，其中绝大多数患者的血栓迅速溶解，仅0.1%0.2%的生存者（5401080患者/每年）转变成慢性肺动脉栓塞，而在我国发生率较高。其预后与肺动脉压升高的水平相关，肺动脉平均压大于30mmHg的患者，5年生存率30%，大于5030mmHg的5年生存率仅10%，这些患者内科治疗效果不佳，只能做肺动脉血栓内膜剥脱或肺移植。由于慢性肺动脉栓塞缺乏特异性症状或体征，漏、误诊率高，故对胸痛、劳力性呼吸困难、心悸、咳嗽、青紫以及不能解释的肺动脉高压等易患因素者，需警惕慢性肺动脉栓塞的可能，尤其对合并下肢静脉曲张者。核素肺灌注/通气扫描准确率在95%以上，是筛选的常规检查，进一步左肺动脉造影或CT、MRI，以明确诊断以及栓塞的部位和范围，尤其要注意受累血管的部位和范围，判定是否能够通过外科手段治疗。肺动脉造影主要征象是肺动脉或其分支阻塞呈“截断”现象，其远端不显影，部分表现为管腔不规则狭窄、充盈缺损。另外，由于慢性肺动脉栓塞可以血栓再通，造影只表现为肺血管僵硬，隐约可见肺动脉内造影剂显影不均匀，对这类患者做超高速CT可以见肺动脉管壁增厚，甚至可见到血栓。与非动脉造影相互印证，对明确诊断、选择手术病例有重要意义。慢性非栓塞的CT直接征象包括：肺动脉管腔内偏心性和触壁性的充盈缺损，在肺动脉灌注低的区域可见侧枝血管或血管网存在，与并行的气管比较动脉管腔变细大于50%，且内膜表面不规则。分析肺动脉造影时要结合临床症状、体征以及其他辅助检查，需与原发性肺动脉高压、大动脉炎肺动脉型继发血栓形成、肺动脉内恶性肿瘤、先天性肺动脉狭窄等疾病鉴别，尤其在无明确栓子来源，也无肺栓塞的原发因素和继发因素时，要注意鉴别诊断。大动脉炎多见于年轻女性，血沉增快、自身免疫学检查异常、四肢血管可见狭窄；肺动脉内恶性肿瘤在CT上可见向外浸润性生长影像。当鉴别诊断有困难时，做肺血管镜检查。第十一节 鉴别诊断 （一）以呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。（二）以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环