黑热病个案调查表.doc

黑热病个案调查表 病例编码 1.一般情况1.1姓名 家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3年龄（岁） 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会1.5家中狗数 只1.5.1患病狗数 只1.5.2死亡狗数 只1.6外出史1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会1.6.2外出时间 年1.7发病日期 年 月 日1.8突然发病 （1）是 （2）否2.主要症状2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性 2.2寒战 （1）有 （2）无 2.3出汗 （1）有 （2）无 2.4脾肿发现日期 天2.5体重减轻 （1）有 （2）无 2.6体力衰退 （1）有 （2）无 2.7头痛 （1）有 （2）无 2.8夜盲 （1）有 （2）无 2.9鼻出血 （1）有 （2）无 2.10齿龈出血 （1）有 （2）无 2.11气喘 （1）有 （2）无 2.12咳嗽 （1）有 （2）无 2.13血痰 （1）有 （2）无 2.14嘶哑 （1）有 （2）无 2.15心悸 （1）有 （2）无 2.16腹痛 （1）有 （2）无 2.17食欲不振 （1）有 （2）无 2.18痢疾 （1）有 （2）无 2.19月经开始年龄 2.20月经闭止年龄 3.主要体征3.1体温 3.2脉搏 次分钟3.3呼吸 次分钟3.4血压 / mmHg3.5营养 （1）良 （2）中 （3）差 （4）极差3.6体重 kg3.7消瘦 （1）有 （2）无 3.8贫血 （1）有 （2）无 3.9发育迟缓 （1）有 （2）无 3.10淤斑 （1）有 （2）无 3.11皮肤色素沉着 （1）有 （2）无 3.12皮肤病 （1）有 （2）无 3.13黄疸 （1）有 （2）无 3.14水肿 （1）有 （2）无 3.15淋巴结胂大 （1）有 （2）无 3.16扁桃腺肿大 （1）有 （2）无 3.17舌苔 （1）有 （2）无 3.18腔溃疡 （1）有 （2）无 3.19走马疳 （1）有 （2）无 3.20心率 次分钟3.21心律 （1）齐 （2）不齐 3.22心脏杂音 （1）有 （2）无 3.23肺 （1）杂音 （2）正常 3.24腹围 cm3.25腹水 （1）有 （2）无3.26脾肋下 cm3.27肝肋下 cm4.实验室检查4.1红细胞计数 1012L4.2白细胞计数 109L4.3血白细胞及分类4.3.1中性粒细胞 4.3.2嗜酸性粒细胞 4.3.3嗜碱性粒细胞 4.3.4淋巴细胞 4.4血红蛋白 gL4.5白蛋白/球蛋白 （1）正常 （2）倒置 4.6球蛋白沉淀试验 （1）阳性 （2）阴性 4.7醛凝试验 （1）阳性 （2）阴性 4.8间接血凝试验 4.9 IFAT 4.10 ELISA 4.11骨髓穿剌 （1）阳性 （2）阴性 4.12淋巴结穿刺 （1）阳性 （2）阴性 4.13脾穿刺 （1）阳性 （2）阴性 4.14肝穿刺 （1）陌性 （2）阴性 4.15培荞阳性 （1）尿 （2）粪便 （3）痰 4.16治疗药物 （1）葡萄糖酸锑钠 （2）芳香双脒剂 5.流行病学调查5.1外出史 （1）有 （2）无 去过何地 在该地有无下列活动5.1.1野外作业 （1）有 （2）无 5.1.2野外捕猎 （1）有 （2）无 5.2野生