07-膀胱癌诊疗规范.doc

七、膀胱癌诊疗规范1 前言膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，主要表现为无痛性间断性全程血尿。随着人均寿命的延长，工农业生产发展所致环境污染，膀胱肿瘤的发病率有增长趋势。膀胱肿瘤依据组织学起源，分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤两大类：上皮性肿瘤占全部膀胱肿瘤的90，包括原位癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌。非上皮性肿瘤主要包括肉瘤、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤及混合性中胚层肿瘤。依据生物学行为又可以划分为浸润性膀胱癌及非浸润性膀胱癌。随着生物医学工程的发展，对癌基因、抗癌基因、生长因子及肿瘤抑制因子等基础研究的不断深入，肿瘤的发病机制逐步得到揭示。计算机辅助的影像细胞DNA分析术、形态分析术等新型影像及免疫检测技术的发展，显示更多的肿瘤生物特性，对膀胱肿瘤的分级、分期及预后的认识有所提高。流式细胞术定量荧光分析及单克隆抗体的应用，为早期诊断及治疗监测提供了较为可靠的方法。大量研究表明，长期接触苯胺类物质、吸烟、甜味剂、咖啡及放疗、某些药物、膀胱结石、慢性炎症均为诱发膀胱癌的因素。随着医疗设备的发展，对浅表性膀胱肿瘤的治疗越来越多的采用经尿道电切治疗，同时辅助以化学及免疫制剂膀胱药物灌注，膀胱肿瘤术后的再发率逐渐下降。全膀胱切除后可控膀胱术及原位膀胱术的开展有效的提高了患者的生活质量。2 术前检查2.1常规检查血、尿常规、大便常规+隐血试验、肝功、肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、凝血四项、爱滋病抗体、梅毒、血型、T细胞亚群、NK细胞胸片、B超、心电图肺功能检查(年龄60岁 长期吸烟者 肺部有慢性疾病者)2.2专科检查膀胱镜检并活检尿脱落细胞学检查(活检未能明确诊断者，留晨尿送病理科做细胞学检查，连查3天）或流式细胞术盆腔CT(术前镜检表浅型膀胱癌可除外)和/或 MRI视情作静脉肾盂造影以了解肾盂及输尿管情况3 临床分期及手术方式选择31临床分期： Jewett-Strong TNM -Marshall标本内无肿瘤 0 T0 原位癌 0 Tis 非浸润性乳头状肿瘤 0 Ta 粘膜下层浸润 A T1 浅肌层浸润 B1 T2 深肌层浸润 B2 T3A膀胱周围脂肪浸润 C T3B邻近器官浸润 D1 T4区域淋巴结转移 D1 (N1-3)*邻区淋巴结转移 D2远隔转移 D2 M1*注 N1：表示单个淋巴结转移，其直径小于或等于2cm N2：表示单个淋巴结转移，其直径25cm或多个淋巴结转移，直径小于5cmN3：表示淋巴结转移，直径大于5cm32手术方式选择：（1）经尿道膀胱肿瘤电切术: 表浅型膀胱癌。（2）部分膀胱切除术:仅限于不适于经尿道切除的局限浸润型膀胱癌和膀胱憩室内癌, 要求能切除肿瘤周围2cm的正常组织。且部分切除术后膀胱仍有足够的膀胱容量和顺应性。（3）根治性全膀胱切除术:多发膀胱癌且有浸润者位于膀胱颈、三角区的较大浸润型癌肿瘤无明显边界者反复复发、多发的表浅型膀胱肿瘤肿瘤巨大、部分膀胱切除术后膀胱容量过小者膀胱鳞癌或腺癌（4）肿瘤细胞分化不良、粘膜有原位癌及膀胱颈、三角区、前列腺尿道有肿瘤者应在全膀胱切除同时行全尿道切除术4 术前准备41一般准备 纠正一般状况(营养不良、贫血HGB10g、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、吸烟者术前两周开始戒烟；有高血压、冠心病、肺部感染、肺气肿及支气管哮喘者给予相应治疗，有糖尿病者有效控制血糖在810mmol/L之间) 视情术前一至三天进流质，术前晚十点后禁饮食。 视情增加糖原贮备,每日给葡萄糖100-200克。 抗感染准备:有肺部慢性感染者给抗菌素雾化吸入每日两到三次。术前晚清洁灌肠或服用泄剂(视情给予蕃泻叶或蓖麻油3060ml或洗肠粉一包或甘露醇250500ml) 。 术前检查示心肌缺血、冠心病史：给予极化液10%GS500ml, 10%氯化钾 10ml ,RI 8U。必要时请麻醉科会诊。术前一日应用抗菌素。皮肤准备：术前一日清洁手术野皮肤，特别注意清除脐孔内积垢。(8)术前置胃管。42经尿道膀胱肿瘤电切术术前积极控制尿路感染,术前谈话应告知有膀胱穿孔、出血、改开放手术和术后复发可能.43部分膀胱切除术 1、术前积极控制尿路感染2、术中用药:MMC 20mg、氮芥20mg.44全膀胱切除术1、术前3天口服或静脉应用甲硝唑进行肠道准备。2、全膀胱切除回肠膀胱者应向患者讲明尿流改道情况，男性病人说明性功能障碍。3、术前留置胃管。5术后处理51膀胱部分切除术及经尿道汽化电切1、全麻病人清醒后,采取平卧位,15分钟测呼吸、脉搏、血压至平稳后改30分钟测一次,并给予抗生素雾化吸入Bid,(生理盐水20ml,糜蛋白酶5mg,庆大霉素16万U,地塞米松5mg)。硬外麻醉后每30分钟测一次,平稳4次后改每小时一次,6小时后改半卧位。2、膀胱部分切除者耻骨后引流管接负压吸引器。保持各引流管通畅，并记录其引流量及性状。3、每500ml生理盐水加庆大霉素8万U持续膀胱冲洗，根据冲洗引流液颜色23天后停止。4、应用抗生素预防感染。5、耻骨后引流管45天后拔除。6、汽化电切术后一周拔除导尿管；膀胱部分切除术后12天开始夹闭导尿管，观察患者憋尿情况，术后两周拔除导尿管，拔管前从导尿管向膀胱内药物灌注。5 2. 膀胱切除术后处理1、 全麻病人清醒后,采取平卧位,15分钟测呼吸、脉搏、血压至平稳后改30分钟测一次,雾化吸入Bid,(生理盐水20ml,糜蛋白酶5mg,庆大霉素16万U,地塞米松5mg)。硬外麻醉后每30分钟测一次,平稳4次后改每小时一次,6小时后改半卧位。2、 禁食水、持续胃肠减压，保持各引流管通畅并分别记录各引流管引流量、性状。3、 术后应用抗生素预防感染。4、 每天少量5%碳酸氢钠溶液冲洗回肠贮袋。5、 肛门排气后拔除胃管，术后5天可以进流质饮食。6、 回肠膀胱术后两至三周后拔除两侧输尿管支架管，造瘘口接集尿器。7、 可控膀胱术后3周拨除输出道导尿管,训练患者每2小时自行导尿,以后逐渐延长导尿时间。8、 原位膀胱术后三天开始用洗涤球从导尿管低压冲洗膀胱（NS 500ml加庆大霉素8万U，Bid）；术后912天分别拔除输尿管支架管，继续膀胱冲洗至术后3周拔除导尿管。拔管前间断夹闭导尿管锻炼膀胱功能，术后指导患者训练排尿。6. 辅助治疗6.1. 膀胱药物灌注(膀胱部分切除术及经尿道膀胱肿瘤汽化电切术后) 1、丝裂霉素（MMC） 2040 mgNS 40 ml 膀胱灌注，保留2小时，仰、俯、左、右体位各30分钟 一次周，8次 一次2周，8次 一次月至一年 一次2月至二年2、比柔吡星（THP） 30mg5GS 40 ml 膀胱灌注，保留3040分钟，仰、俯、左、右体位各10分钟 一次周，6-8次 一次月，6-8次3、阿霉素（ADM）4050mg NS 40 ml，保留2小时，仰、俯、左、右体位各30分钟 一次周，4-6次 一次月，6-8次4、卡介苗（BCG） 80120 mg 冻干BCG膀胱灌注，保留2小时，仰、俯、左、右体位各30分钟 一次周，8次 一次2周，8次 一次月至一年 一次2月至二年5、塞替哌 60 mg NS 40 ml 膀胱灌注，保留2小时，仰、俯、左、右体位各30分钟 一次周，8次 一次2周，8次 一次月至一年 塞替哌可引起骨髓抑制，故应定期检查血象 6、干扰素（IFN） 500万U 一次周，12次 一次月，12次6.2. 化疗1、MVAC M-甲氨喋呤；V长春新碱；A阿霉素；C顺铂甲氨喋呤 30 mgM2 D1、15、22长春新碱 2 mgM2 D2、15、22阿霉素 30 mgM2 D2顺铂 70 mgM2 D2每28至35天为一周期 2、CMV C顺铂 M甲氨喋呤 V长春新碱 甲氨喋呤 40 mgM2 D1、8 长春新碱 2 mgM2 D1、8 顺铂 100 mgM2 D2 21天为一周期3、CM C顺铂 M甲氨喋呤 顺铂 70 mgM2 D1 甲氨喋呤 40 mgM2 D8、15 21天为一周期6.3. 放疗:对于晚期膀胱癌病人适当放疗6.4. 对膀胱内肿瘤较大且患者体质差，不能耐受手术或拒绝手术者可用THP30mg膀胱灌注隔日一次，共六次。同时辅助化疗。6.5 对膀胱内肿瘤