陈水云,肾炎120120706.doc

南 昌 县 塔 城 卫 生 院病 历 续 页姓名：陈水云 住院号：201200839入 院 记 录 姓 名：陈水云 出 生 地：南昌县 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：66岁 入院时间：2012-7-5 8:30 婚 姻：已婚 记录时间：2012-7-5 9:00 职 业：农民 病史陈述：患者本人 工作单位：无 住 址：塔城乡湖陂 主诉：尿频、尿急、尿痛10余天。 现病史：患者缘于5天前始无明显诱因出现排尿次数增多、尿急，射程短，终末滴沥不尽，排尿时感尿道口疼痛，伴烧灼感，无脓血性分泌物，间断性发热（具体体温不详），感畏寒，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，无抽搐，门诊以“尿路感染”收住入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎”等传染病史，否认重大外伤及输血史，否认特殊食物及药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，工作生活环境无特殊。婚育史：生育2子1男，妻子及儿男均体健 家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查 体温：36.5 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳；步入病房，自主体位，查体合作，呼吸平稳；全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，无肋间隙增宽及变窄，两侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动搏，无肿物隆起，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门、外生殖器未检查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；尿道口稍红肿，无脓血性分泌物。肛门指检：可及前列腺，质软，中央沟存在，表面光滑，无触压痛。辅 助 检 查 尿常规：白细胞 （）；隐血+ 入院诊断：1.肾炎2.尿路结石 主治医师：刘斌权 病 程 记 录2012-7-5 9:00患者陈水云，男，66岁，已婚，南昌县塔城乡湖陂人，因尿频、尿急、尿痛5天入院。患者缘于5天前始无明显诱因出现排尿次数增多、尿急，射程短，终末滴沥不尽，排尿时感尿道口疼痛，伴烧灼感，无脓血性分泌物，间断性发热（具体体温不详），感畏寒，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，无抽搐，门诊以“尿路感染”收住入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便正常。入院查体：体温：36.5 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规：白细胞 （）；隐血+入院诊断:1.肾炎2.尿路结石 诊断依据：1、因尿频、尿急、尿痛5天入院；2、入院查体：体温：36.5 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断： 1、前列腺增生：患者可有夜尿增多，排尿困难，尿急，尿痛，排尿不尽等症状，指肠指检及B超检查有助鉴别。2、膀胱结石：膀胱结石堵住尿道口后可出现突然尿流中断，伴疼痛，向尿道外口放射，B超检查有助鉴别。 诊疗计划： 1、进一步完善相关检查 2、给予抗感染.抗病毒.清热解毒3、对症支持治疗，向家属交待病情及注意事项。刘斌权2012-7-6 9AM 罗国文医师查房患者诉仍有尿频、尿急、尿痛，较昨日好转。热退.查体：体温：36.6 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，节律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常,双下肢无水肿。今罗国文医师查房，体检完病人后示：认为根据病史、症状，可明确“