他克莫司治疗狼疮性肾炎的前瞻性.doc

他克莫司治疗狼疮性肾炎的前瞻性 【摘要】 【目的】 前瞻性比较观察他克莫司(FK506)与传统疗法环磷酰胺(CTX)静脉冲击联合激素诱导治疗狼疮性肾炎(LN)的临床疗效。 【方法】 40例经肾活检诊断为、型肾功能正常的活动性LN患者,尿蛋白定量1.5 g/24 h,随机分为他克莫司组20例他克莫司起始剂量为0.1 mg/(kgd)和传统疗法组20例(CTX 1 g/月6月),同时口服泼尼松1 mg /(kgd),比较两组治疗3、6个月的临床疗效。疗效评价分为完全缓解(CR),部分缓解(PR)及无效(NR)。【结果】 治疗3个月内他克莫司组有3例退出,传统疗法组有4例退出。诱导治疗3个月他克莫司组的总有效率(76%,CR 5/17,PR 8/17)显着高于传统疗法组(37.5%,CR 2/16,PR 4/16,P 0.05)。治疗6个月他克莫司组和传统疗法组的总有效率分别为88.2%( CR 11/17, PR 4/17)和62.5%(CR 5/16, PR 5/16)。治疗3个月及6个月,他克莫司组在水肿消退、尿蛋白水平下降、血清白蛋白升高、SLEDAI减少等方面与传统疗法比较,均有显着差异(P10分6;尿蛋白1.5 g/24 h,血肌酐(SCr)133 ?滋mol/L;肾活检病理类型为、型;近3月来未接受环磷酰胺(CTX)等细胞毒药物或环孢素(cyclosporine ,CsA)治疗。须排除下列情况:伴严重并发症,如感染、中枢神经系统症状;持续性肝功能异常,糖代谢异常;孕妇。 1.2 治疗分组 上述患者随机分为两组:他克莫司治疗组,20例患者中,女性17例,男性3例,年龄1452岁,肾活检病理类型为LN 型4例,型14例,型2例,应用他克莫司+泼尼松治疗;传统疗法治疗组,20例患者中,女性16例,男性4例,年龄1554岁,肾活检病理类型为LN 型5例,型12例,型3例,应用环磷酰胺+泼尼松治疗。 1.3 治疗方案 激素治疗方案:口服泼尼松,剂量为1 mgkg-1d-1),8周后减量,每12周减5 mg,至30 mg/d后,每12周减2.5 mg,至10 mg/d维持。他克莫司治疗方案:口服他克莫司,起始剂量为0.1 mgkg-1d-1,分2次,空腹服用,服药3 d后检测全血药物谷浓度,其后每月检测血药浓度,根据血药浓度调整药物剂量,以维持他克莫司血药浓度在515 ?滋g/L,疗程6个月。环磷酰胺(CTX)治疗方案:CTX每月静滴1 g,共6次,后改为每3个月1 g静滴,总疗程2年。 以上两组病例均观察3个月和6个月末的疗效。 1.4 观察指标 血尿常规、尿沉渣及24 h尿蛋白;血液生化:白蛋白(ALB)、肌酐(SCr)、血糖、肝功能等;血液免疫学指标:血清抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(A-dsDNA)、补体C3、C4 等;SLEDAI,评估SLE活动;水肿情况等。此外,观察治疗过程中各种不良反应:高血压、糖尿病、感染、肾功能损害、神经系统症状、消化道症状等。 1.5 疗效评价 完全缓解(CR):尿蛋白定量1.5 g/24 h,且下降值小于基础值50%,或尿沉渣RBC 10个/HP、或血清ALB 30 g/L,或SCr升高超过基础值50%;部分缓解(PR):介于完全缓解与无效之间,即尿蛋白定量0.51.5 g/24 h,尿蛋白下降超过基础50%,同时血清ALB30 g/L,SCr稳定,无肾外狼疮活动。 1.6 统计学方法 计量资料以均数标准差表示,多组间比较采用单因素方差分析,多组间两两比较采用Dunnett检验,两组间比较采用t检验,计数资料以率表示,多组间比较采用RC表?字2 检验,两组间比较采用四格表?字2 检验,P0.05)。 2.3 观察指标变化 他克莫司组患者在3个月末水肿已消退,尿蛋白在3个月末明显下降,6个月末下降更显着;而血尿出现率在3个月末由76%下降为35%,在6个月末已降为6%;血清白蛋白和HB在治疗3个月后即升至正常,血清ANA阳性率(%)在治疗6个月有明显减少,血清抗ds-DNA阳性率(%)在治疗3个月后即明显降低,6个月后降至12%。SLEDAI在治疗3个月后明显减少,6个月后减少更显着。与传统疗法组比较,在治疗3个月后,他克莫司组在水肿消退、尿蛋白下降、血ALB升高及SLEDAI减少诸方面均有显着差异(P 0.05);在治疗6个月后,他克莫司组在水肿消退、尿蛋白下降、血尿出现率下降及SLEDAI减少诸方面与传统疗法组比较,也均有显着差异P 0.05(表2,3)。 2.4 副反应 他克莫司组20例患者,出现消化道症状3例,其中1例因反复腹泻和恶心、呕吐而退出,1例因严重肺部感染退出,1例因血小板减少明显退出。1例血清肌酐升高合并血压升高,经他克莫司减量和降压等处理后,SCr降至正常,血压也降至正常。1例出现疱疹,经抗病毒治疗后疱疹消失。2例血糖升高,他克莫司减量后,1例降至正常,另1例加用降血糖后降至正常,2例转氨酶升高,加用护肝药后恢复正常。他克莫司组治疗的副反应累积12例次。传统疗法组20例患者中,2例因转氨酶明显升