电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录).doc

入 院 记 录姓名：XXX 性别： 女 年龄：30岁 民族：汉族 婚姻状况： 已婚出生地：四川西昌 职业： 无 入院时间：2010年10月15日20：00 记录时间：2010年10月15日20：00家庭地址： 交大智能一期南苑11-3-6X 联系电话：XXXXXXXXXXX 发病节气： 寒露后 病史陈述者：患者本人主诉：反复下腹疼痛1+年，加重2周。现病史：1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，昨日来我院就诊，门诊查B超示：子宫直肠陷凹积液（1.0cm），妇检：外阴：（-）；阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-），建议入院治疗，今日由门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入院。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于西昌，长期居住于成都，否认烟酒等不良嗜好，否认疫区居住史。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。情况属实 患方签字：年 月 日中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌质红，苔黄，脉弦。体 格 检 查T：37.2 P：85次/分 R：20次/分 BP：93/45mmHg 身高152cm 体重：45kg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。专 科 检 查妇检：外阴：（-）阴道：畅宫颈：轻糜子宫：前位，偏大，质硬，压痛，附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）辅 助 检 查2010.10.14我院 B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院血常规示：WBC:6.61 x109 /L，RBC:4.10 x1012 /L，HGB:127G/L，PLT：63 x109 /L，N%67.8% 。2010.10. 14白带常规：，余（-）。初步诊断 中医诊断：妇人腹痛 湿热瘀结证西医诊断：慢性盆腔炎急性发作 医师签名：XXX 2010-10-15 21：00 首 次 病 程 记 录 患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。病例特点：1. 青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。3、中医望、闻、切诊：舌质红，苔薄黄，脉弦。4、体格检查：T：37.2 P：85次/分 R：20次/分 BP：93/45mmHg。心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及，莫菲氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。妇检：外阴 （-）， 阴道 畅，宫颈 轻糜，子宫 前位、偏大、质硬、压痛，双附件 左附件增厚、压痛，右附件（-）。5、辅助检查：2010.10.14我院 B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。10.14我院血常规示：WBC:6.61 x109 /L，RBC:4.10 x1012 /L，HGB:127G/L，PLT：63 x109 /L，N%67.8% 。10. 14我院白带常规：，余（-）。初步诊断:中医诊断：妇人腹痛 湿热瘀结证西医诊断：慢性盆腔炎急性发作中医辨病辨证依据：患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院，四诊合参，当属祖国医学“妇人腹痛”的范畴。患者摄生不慎，感受湿热之邪，湿热之邪阻滞冲任胞宫，气机不畅，不通则痛，故下腹疼痛，平素情绪烦躁易怒，肝失疏泄，肝郁阻滞气机，气滞则血瘀，湿热瘀阻，故下腹呈刺痛；湿热之邪扰及带脉，故见白带色黄；湿热阻滞，清阳不升，不能濡养头部及四肢，故见疲劳乏力。舌质红、苔黄、脉弦为湿热之象，故病因为湿热邪气，病机辨证为“湿热瘀结”，病位在胞宫，病性属实。 西医诊断依据：1、患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院。2、入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸。3、妇检：外阴：（-） 阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）。4、辅助检查：2010.10.14我院 B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规：，余（-）。鉴别诊断：中医“妇人腹痛”需与“肠痈”相鉴别，前者主要表现为下腹正中和（或）下腹一侧或两侧疼痛，部位固定，而后者主要表现为转移性右下腹疼痛。西医“慢性盆腔炎急性发作”需与“急性阑尾炎”相鉴别，两者都有腹痛的症状，可伴有发热恶寒，血象升高，但前者妇检阴道可能充血，有大量脓性分泌物，宫颈举痛明显，子宫及双附件压痛明显。后者以转移性右下腹疼痛为主要症状，伴见恶心呕吐、腹泻等消化道症状，查体麦氏点压痛、反跳痛，而妇科检查无明显阳性体征。还可借助B超等协助鉴别。诊疗计划：1. 妇科护理常规，二级护理，普食，观察下腹痛情况。 2. 完善相关辅助检查：三大常规、生化全套、跟踪白带常规及B超等。 3. 予左氧氟沙星、奥硝唑抗感染治疗。4. 中医辨证为湿热瘀结证，予中成药银甲片口服清热利湿，中药金