肠间多发脓肿的治疗分析.doc

肠间多发脓肿的治疗分析王跃峰刘素君王云雷韩晓风摘要总结病例从肠间多发脓肿的成因、诊断、治疗及治疗体会。在病因上简述了3种可能相关因素并且认为合理的手术方式、腹腔的彻底冲洗、病灶的正确处理、通畅引流均可以减少其发生率。在诊断方面分析了B超、X线、CT三种检查的检出率，以CT价值最高，但首选应以B超为主。111I标记的白细胞闪烁显像可能有助于小的感染灶的发现。认为凡腹部术后57天有难以解释的持续发热、白细胞升高等感染症象时应考虑到脓肿的发生可能。对穿刺置管引流的优缺点做了详尽的讨论，提出应增加该术的施行。在治疗方面提出全面综合治疗，以穿刺置管引流首选，失败后可手术治疗。对其伴随的并发症要做出及时诊断并做出相应的处理，必要时辅以中药治疗，辨证施治常可收到较好的疗效。关键词肠间脓肿；外科手术；腹腔感染；引流术肠间脓肿常常为腹部感染的严重并发症，我们总结54例，现结合文献报告如下。1对象与方法1.1临床资料男36例，女18例，年龄最小8岁，最大61岁，平均32.5岁；脓肿形成的病因：肝胆脾胃胰术后20例，肠道术后16例，阑尾及盆腔术后18例。1.2临床表现均有不同程度的腹痛及发热，其中体温39以上25例，腹泻17例，腹痛34例，腹部包块30例，直肠指诊触及包块7例。白细胞升高在(1015)109/L 11例，(1619)109/L 20例，20109/L以上23例。54例中均有2个以上的脓肿，其中最多有5个脓肿，54例中共有脓肿126个，其中上腹部脓肿21个，胸腔积脓2个，中腹部脓肿38个，下腹部脓肿42个，盆腔脓肿10个，膈下脓肿7个，右结肠旁沟3个，腰大肌脓肿3个，脓肿最小3.6cm3.0cm，最大为15.2cm13.4cm，其中直径5cm以上63个，610cm 39个，10cm以上16个，经穿刺置管引流20例，手术引流8例，计有脓肿14个，脓液量抽出最多300ml，最少90ml。并发症：54例中胸腔积脓2例，膈下脓肿5例，盆腔脓肿8例，腹膜炎1例，肠瘘1例，下消化道出血2例，急性机械性肠梗阻6例，慢性不全梗阻5例，切口感染21例，切口裂开6例。54例病人全部行B超检查，检出脓肿48例，检出率88.9%，23例穿刺抽脓，20例抽出脓液。X线检查40例(包括消化道钡餐)提示脓肿特征15例，检出率37.9%。CT检查20例，检出脓肿20例，检出率100%。1.3治疗方法1.3.1经皮穿刺置管引流(PCD)20例次均为CT证实的肠间脓肿，引流术后35天发热消退。该术拔管时间不要一律化，症状消失，体温、白细胞下降，CT、B超或X线造影示脓腔缩小至2cm以下或无脓腔时可行负压吸引，观察23天则可拔管。1.3.2手术引流8例行切开引流术，其中胸腔引流2例，膈下脓肿1例，腹腔脓肿3例，盆腔脓肿引流2例，共12次，引流脓肿20个。1.3.3非手术治疗26例，其中脓肿62个，虽经手术切开引流但仍残留脓肿16例，计有脓肿17个，经中西医结合治疗脓肿65个，中医以仙方活命饮为主，辅以大承气汤及大黄牡丹皮汤内服。2治疗效果54例中，治愈48例，死亡5例，其中手术死亡2例，非手术死亡3例，病死率为11.1%。死亡原因：脓毒败血症2例，多脏器功能衰竭1例，弥漫性血管内凝血1例，下消化道大出血1例。3讨论3.1肠间多发脓肿的成因探讨肠间脓肿的发生是腹膜炎的严重并发症。肠袢间有许多间隙，当某一间隙或多个间隙内积脓称为肠间脓肿，可能与下列因素有关：术中病灶遗漏或病灶未完全清除。腹腔清创冲洗不彻底，未做引流或引流无效。病人抵抗力差或细菌的毒力强等等。亦就是说大部分脓肿的发生不全与原发疾病有关。与膈下脓肿及盆腔脓肿相比少见，诊断困难，常易误诊，这是病死率较高的原因之一。本组54例肠间多发脓肿的原因有两种：与原发疾病有关计32例，如胃穿孔、坏死性胰腺炎、穿孔性阑尾炎等。脓肿的发生虽然与原发病有关，但通过合理的手术方式、腹腔的彻底清洗，病灶的正确处理，通畅的引流，脓肿是可以减少或者不发生的。本组1例阑尾炎切除患者，术后空肠及回肠两处肠瘘，切口裂开，腹腔合并5个脓肿，历时1年左右方痊愈，这与经验不足，手术处理欠妥有关，此类教训屡见不鲜。与原发疾病无关，与手术操作有关的计22例，如胃肠吻合瘘、残端瘘、医源性胃肠道损伤等。像这类手术只要医生临床经验丰富，操作技术熟练，完全可以防止腹腔污染或脓肿的发生。本组2例脾切除术，术中损伤胃底，术后延误诊断，合并胸腔及膈下肠间多发脓肿，最后导致脓毒败血症死亡。这一惨痛教训值得注意。象胆漏，基层人流刮穿后肠管多处损伤，如能早期发现，及时处理，充分合理的引流，腹腔脓肿的发生会相应减少，病死率亦会下降。有人报告腹腔脓肿发生率在10%50%之间，病死率30%左右。如果基层医务人员能提高手术技术，严格操作规程，认识到腹腔脓肿的严重后果，采取防范措施，脓肿的发生率是可以下降的。3.2诊断肠间多发脓肿得不到早期诊断的原因是多原发病和手术后并发症的影响。目前要做到早期诊断仍有一定的困难，尤其是脓肿的定位诊断，因它在大网膜后及肠系膜及小肠肠袢之间，为充气的小肠所包裹，覆盖局部，体征亦可能不够明确。B超检查，肠管胀气亦影响检查结果，腹部CT诊断价值虽高，但由于费用较高及如无肠内造影剂对此亦不容易将脓肿与肠腔内液体潴留鉴别，若脓肿体积不大或只有薄层脓液分布于肠间时诊断更为困难。111I标记的白细胞做闪烁显像可能有助于发现腹腔内感染灶1。我们认为在诊断肠间多发脓肿时应注意以下三方面的因素：手术过程中那些环节，那些因素可能发生脓肿如吻合口瘘、医源性损伤等。脓肿与原发疾病或原发灶的关系：有无遗漏病灶和处理不当的因素。因首发症的发生而掩盖了脓肿的症状，如脓毒败血症，机械性肠梗阻等。依据以上病史的回顾与分析，排除干扰因素，辅以超声波检查，脓肿穿刺抽脓、CT、X线、化验等综合分析，做出判断。凡腹部手术57天后有难以解释的持续发热，白细胞升高等感染症象时应考虑到脓肿发生的可能。除临床仔细检查外应首选腹部B超检查。本组54例全部做了该检查，其中46例检出脓肿，诊断率为85%，尤其在脓肿定位诊断上提供准确可靠的依据。Jensen F亦报告超声诊断对腹内脓肿有较高诊断价值2。其次为穿刺置管或单纯抽脓共23例，其中20例抽得脓液，成功率为87%。穿刺具有一定的局限性，要有典型脓肿体征，且有损伤肠管的危险性，故肠间脓肿不提倡穿刺置管抽脓。近年来，有学者将PCD指征放得很宽，认为无论是多层、多发脓肿或合并肠瘘病例均可选用PCD，其理由是：半数的复杂脓肿经PCD可治愈，故试行PCD是合理的。多发脓肿PCD成功率70%。术后脓肿和自发脓肿PCD治愈率相同。与高位肠道相通的脓肿用PCD的目的是形成一可控性瘘。本组X线检查38例，提示脓肿特征13例。X线诊断除对肠腔积液、膈下脓肿和巨大的腹腔脓肿有临床意义外，对一般的肠间脓肿的意义不大，而CT则因造价太高，虽其诊断率较高，但在基层医院难以推广。Moir C报道CT诊断率为100%3，与本组相同。我们认为在基层医院首选B超，在B超引导下穿刺抽脓可以提高肠间多发脓肿的诊断率。3.3治疗本组54例肠间多发脓肿均采用中西医结合治疗措施，多数可以治愈。少数病例因原发病复杂，脓肿隐蔽，引起各种严重并发症如中毒性休克、败血症、DIC等致多脏器功能衰竭死亡。本组有5例死于上述严重的并发症。Kasisew KB4主张首选PCD，只有在置管失败时才改行手术引流。彭淑蹁5等报告经皮置管治疗腹部脓肿及其他疾患26例，包括肺下脓肿4例，经B超定位，5例行CT扫描并设计了穿刺套针及型，取得满意效果。孙宗邦6则提出了置管的适应证及禁忌证。我们认为治疗肠间多发脓肿，既要重视复杂的原发病因，又要注意严重的并发症。既要给予全身支持疗法又不能忽视局部脓肿的变化，应随时严密观察病情发展变化。当脓肿表浅，定位准确时应立即切开排脓，通畅引流缓解症状，脓肿隐蔽，一时难以定位要有用大量抗生素及中西医疗法。据本组病例，治疗体会概括如下：全身支持疗法：患者全身情况一般较差，应维持营养、补液治疗，有低蛋白血症应输入蛋白。不能进食者予以胃肠道外深静脉高营养。并发症的防治：有严重并发症时除选用有效抗生素外，应根据不同情况及时处理。对呼吸功能不全者应尽早吸氧，同时纠正心功能，保护心脏纠正低血压休克状态。对于胃肠功能不全者，及时予以高静脉营养支持治疗。对于肾功能不全者应脱水、利尿剂，如高热不退，体温持续在39以上应大剂量应用激素，改善毛细血管的通透性，缓解中毒症状。手术引流：对诊断及定位明确的肠间多发脓肿应及时置管或切开引流，特别是巨大的膈下和盆腔脓肿有常规的手术途径，但须注意通畅引流，以免残留脓肿，对于肠间多发脓肿须在诊断明确、定位明确时在脓肿所在表浅部位切开引流，不可盲目探查以免引起更严重的并发症。中西医结合非手术治疗：对定位不准、脓肿隐蔽校注妇人良方组成白芷贝母防风赤芍药当归尾甘草节皂角刺炒穿山甲炙天花粉乳香没药 各一钱（各6克）金银花 25克陈皮各三钱（9克）用法用酒一大碗，煎五七沸服。功用 清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。主治痈疡肿毒初起。红肿掀痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。方解本方主治疮疡肿毒初起，赤肿掀痛，属于阳证者。痈疡肿毒一证，多为热毒内壅，气滞血瘀痰结而成。灵枢?痛疡篇说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈。”症见红肿、热、痛，甚者伴有全身症状。属阳证痈疮，必以清热解毒配合理气活血，散结疏风为治。方以金银花为君，其性味甘寒，最善清热解毒，故前人称之谓疮疡圣药。然单用清热解毒，则气滞血瘀难消，肿结不散，又以当归尾、赤芍、乳香、没药、橘皮行气通络，活血散瘀，消肿止痛。气行则营卫畅通，营卫畅通则邪无滞留，使瘀去肿消痛止，共为臣药。白芷、防风透达营卫，疏风解表，又可散结消肿；山甲、皂刺通行经络，溃坚决痈，可使脓成即溃；花粉、贝母清热化痰排脓，可使未成即消，均为佐药。甘草为使，助清热解毒，并调和诸药。煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所。诸药合用，共奏清热解毒，化瘀散结，疏风消肿之功。本方属外科“消法”的代表方剂。全方辛苦偏凉，寓清热解毒，疏风解表，化瘀散结诸法于一方，其药物配伍体现了外科阳证内治消法的配伍特点。本方与普济消毒饮均属清热解毒方剂。但普济消毒饮所治为大头瘟，系肿毒发于头面者，以清热解毒，疏风散邪为治法，并佐以升阳散火，发散郁热。本方则通治阳证肿毒，于清热解毒中，伍以行气活血，散结消肿之品，对痈疮初起更宜。运用本方前人称之为“疮疡之圣药，外科之首方。”适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。以局部红肿掀痛，甚者伴有身热凛寒，脉数有力为证治要点。脓未成者，服之可消，脓已成者，服之可溃。但应注意只可用于痈肿未溃之前，若已溃后断不可用。阴证疮疡忌用；脾胃本虚，气血不足者均应慎用。红肿痛甚，热毒重者，可加蒲公英、连翘、紫花地丁、野菊花等以加强清热解毒之力；便秘者，加大黄以泻热通便。此外，还可以根据疮疡肿毒所在部位的不同，适当加入引经药，以使药力直达病所。本方除煎煮取汁内服外，其药渣可捣烂外敷。可用于治疗化脓性炎症，如蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿、深部脓肿等属阳证、实证者。【附方】1.五味消毒饮（医宗金鉴） 金银花三钱（20克）野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵子 各一钱二分（各克）水一盅，煎八分，加无灰酒半盅，再滚二三沸时，热服，被盖出汗为度。功用：清热解毒，消散疔疮。主治：疔疮初起，发热恶寒，疮形如粟，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛，舌红苔黄，脉数。2四妙勇安汤（验方新编） 金银花玄参 各三两（各90克）当归二两（30克）甘草一两（1克） 水煎服，一连10剂”?药味不可少，减则不效，并忌抓擦为要。功用：清热解毒，活血止痛。主治：脱疽。热毒炽盛，患肢黯红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数。仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤均为阳证疮疡的常用方，均有清热解毒之功。三方的不同点在于：仙方活命饮为痈肿初起的要方，除清热解毒之外，还配伍疏风、活血、软坚、散结之品，功能清热解毒，消肿溃坚，活血止痛；五味消毒饮重在清热解毒，其清解之力较仙方活命饮为优，侧重消散疔毒；四妙勇安汤主治脱疽之热毒炽盛者，药少量大力专，且须连续服用。文献摘要古今名医方论罗东逸曰：“此疡门开手攻毒之第一方也。经云：营气不从，逆于肉理。故痈疽之发，未有不从营气之郁滞，因而血结痰滞，蕴崇热毒为患。治之之法，妙在通经之结，行血之滞，佐之以豁痰、理气、解毒。是方穿山甲以攻坚，皂利必达毒所，白芷、防风、陈皮通经理气而疏其滞，乳香定痛和血，没药破血散结，赤芍、归尾以驱血热，而行之以破其结，佐以贝母、花粉、金银花、甘草，一以豁痰解郁，一以散毒和血，其为清坚止痛宜矣。然是方为营卫尚强，中气不亏者设。若脾胃素弱，营卫不调，则有托里消毒散之法，必须斟酌而用。”临床报道：以仙方活命饮治疗例阑尾脓肿（阑尾穿孔并发局限性腹膜炎）患者，疗效优异。其中 例痊愈出院，例中转手术，成功率为 % ，无 例死亡。服本方后能使局部肿块及压痛很快消失，炎症控制，体温下降至正常，平均住院日数 日。随访 例未见复发（中华夕科杂志，； ：）。用仙方活命饮治疗阑尾