人工髋关节置换手术失误及其防范措施.doc

人工髋关节置换手术失误及其防范对策随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。髋关节持续性的疼痛、功能障碍，而且影像学显示有关节破坏的征象，通过其他非手术方法治疗不能得到有效的缓解，就可以考虑作髋关节置换手术。过去髋关节置换术的年龄限制在6075岁，近20年来，其手术适应证已扩大到上至百岁高龄下至十几岁的患者。关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，术后翻修的病例数量也相应增多。由此暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就此作出分析，并探讨相应的防范措施。一、 术后感染任何手术都存在感染的可能，而关节置换术后发生手术部位感染（surgical site infection, SSI）的后果可能是灾难性的，往往造成手术的彻底失败，因而被视为人工髋关节置换术最严重的并发症。瑞典对超过240000例关节的登记资料显示其感染率为1.9%。Ridgeway1等统计英格兰102家医院4年间16291例初次THR患者的感染率为2.23%，2550例全髋关节翻修术为3.68%，5769例半髋关节置换术为4.97%，198例半髋关节翻修术为7.6%。Wroblewski报道各种疾病人工髋关节置换术后的感染率分别为：骨性关节炎0.3%，类风湿性关节炎1.2%，银屑病5.5%，糖尿病5.6%。（一）、感染的原因手术部位感染（SSI）可分为浅部感染和深部感染。浅部感染指局限在皮肤、皮下组织的感染，如处理不当可转变为累计关节腔的深部感染。深部感染指的是深入关节腔的感染。临床上进行二者的鉴别有时比较困难，需要结合完整的病史资料和必要的影像学、实验室检查结果。浅部感染如果诊断及时，并作恰当的外科干预，如伤口引流、血肿及坏死组织的清除，可以阻止深部感染的发生，一般预后较好。本节主要介绍深部感染的诊治方法。为便于分析病因、指导治疗，临床上一般以术后6周为限将术后感染划分为早期和晚期感染。早期感染的致病菌大多来源于伤口污染。任何引起伤口延迟愈合的因素，如组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等，均增加关节深部感染的风险。这类感染的大部分由单一致病菌引起，其中最常见的是表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌和D组链球菌。晚期感染原因多为局部免疫力下降，身体其他部位感染菌经血行播散所致，感染一般发生在骨水泥、金属和骨组织交界处。感染菌种类与原发感染灶相同，如牙龈感染手术可引起假体周围草绿色链球菌和厌氧菌感染；泌尿生殖和消化系统疾病引起假体周围杆菌、肠球菌和厌氧菌感染；皮肤脓肿引起假体周围金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A、B、C、G组）感染。（二）、防治措施1、早期诊断髋关节置换术后感染的早期诊断意义重大，但要做到又是非常困难的。由于抗生素的广泛普遍应用，髋关节的感染往往为亚急性、低毒力细菌感染，没有典型的红、肿、热、痛症状，一般表现为髋部的疼痛，休息或活动时均存在，负重时进一步加重，可有不同程度的关节活动受限。可有轻微低热，高热少见。除非伤口渗出液或关节穿刺抽液检查发现病原微生物，实验室及其他辅助检查均难以确诊感染存在。感染早期多数患者多无明显的影像学改变，随着病情迁延，X线平片上可出现假体松动、局灶性骨溶解、多处骨透亮线等征象。应注意鉴别感染性和无菌性假体松动，这已成为临床工作中的一大难题。术后早期连续观察血沉和C反应蛋白的变化，对于诊断感染很有帮助。人工髋关节置换术后血沉可持续增高达数月之久，C反应蛋白通常在术后第二天达高峰，68周内逐渐恢复正常。血沉和C反应蛋白二者增高并不能说明感染，但是其变化的趋势具有参考价值，其正常值可基本排除感染。2、感染的预防任何感染都要具备感染源、有利于细菌生长的环境以及全身或局部机体抵抗力的降低这三个基本条件，预防感染就是要针对这三个环节采取措施。（1）术前预防措施主要是检查发现全身可能存在的感染灶并及时治疗，如牙龈炎、泌尿生殖系炎症、皮肤溃疡、支气管炎、甲沟炎、足癣等。及时治疗前列腺炎、前列腺增生，防止术后因尿滞留而需插导尿管。仔细检查手术区域，对有局部手术史、感染史、皮损、瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作技术，减少术后感染。评估全身情况，对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极的控制，如类风湿性关节炎、糖尿病、肥胖、高龄等。尽量缩短术前住院时间，降低院内交叉感染的发生。（2）围手术期预防措施手术器械严格消毒。严格手术室无菌状态。减少手术室不必要的人员流动，限制参观人数，以减少室内空气中尘埃的流动。保持手术室内的清洁卫生，定期紫外线照射空气消毒。国外医院广泛使用层流手术间，术者穿着空气隔离手术衣，效果更好。为防止术中手套破损，建议使用双层手套。用手术贴膜保护切口周围皮肤，防止表皮葡萄球菌的污染。手术操作要轻柔，减少不必要的组织损伤，以利于切口愈合。尽量缩短手术切口暴露时间，彻底止血减少术后血肿形成。关闭切口前，用生理盐水反复冲洗，去除血凝块以及可能沾染的尘埃。伤口留置引流管，一般在术后48小时，引流量少于50ml时，拔除引流管。术后尽早拔除留置的尿管。术后监测血常规和蛋白水平，及时纠正贫血、低蛋白血症，以改善机体抵抗力，促进伤口愈合。（3）术后预防措施加强护理，改变体位，防止术后发生褥疮。定期拍背，鼓励咳嗽排痰，尤其是作气管插管全身麻醉的老年患者。因全髋关节置换术后常用抗凝剂，需注意防止血肿发生。对迅速增大的血肿应及时在手术室行切开清创术，对伤口愈合不良、持续渗液者应提高警惕慎重对待，必要时到手术室切开清创。（4）预防性应用抗生素全髋关节置换术是一大型手术，创伤大，而且有关节假体、骨水泥等异物植入，因而不能按照一般的无菌手术来对待。预防性应用抗生素可大大减少术后感染的发生，已经得到大量临床资料的证实。理想的预防性抗生素应是对葡萄球菌和链球菌敏感、组织渗透性好、有效半衰期足以维持手术整个过程，并且毒性低、价格便宜。因此，目前一般倾向于选择第一代头孢菌素如头孢拉定等。随着抗生素的广泛应用，大量耐药菌株的出现引起了临床医师的关注。有人选择使用抗菌谱更广、性能更稳定的第三代头孢菌素如菌必治。如对青霉素、头孢类抗生素过敏，可选择克林霉素。不建议首选万古霉素。推荐根据既往院内感染的细菌培养结果选择合适的抗生素。一般选择经静脉滴注抗生素。提前数天应用抗生素不仅没有必要，而且造成浪费和细菌耐药。应在切开皮肤前半小时开始静脉给抗生素，可以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度，因此最好在手术室给药而不是在病房。抗感染效果最佳。如手术时间延长，可根据抗生素的半衰期来决定是否再加用一次剂量。术后继续使用抗生素三天。如患者合并有糖尿病、慢性支气管炎或导致免疫力低下的其它疾病，可酌情延长抗生素使用时间。术中使用抗生素骨水泥可以降低手术感染率。瑞典的关节登记资料显示，使用庆大霉素骨水泥后初次人工髋关节置换病例的感染率由1.9%降至0.9%。临床上初次人工髋关节置换手术是否常规使用抗生素骨水泥，目前仍有争议。至于人工髋关节翻修手术，一般均使用抗生素骨水泥以提高手术成功率。3、治疗术后一旦明确感染，无论是浅层或深部感染都要积极处理。浅层感染经过仔细的伤口护理，或者早期切开清创，并应用敏感的抗生素治疗，有可能治愈。也有的处理不及时，感染蔓延发展成为深部感染。根据伤口渗出物或穿刺液的细菌培养情况，选择敏感的抗生素静脉滴注，剂量要足，疗程宜长，通常不少于6周。单纯应用抗生素药物的非手术方法治疗深部感染很少能够得到成功。目前常用于治疗THR术后深部感染的手术方法有以下几种：清创保留假体；期或期髋关节再置换手术；关节成形术或关节融合术。（1）保留假体的关节切开清创引流术：局部彻底清创，清除坏死失活的组织和关节囊，大量生理盐水反复冲洗，伤口直接一期缝合并置管冲洗引流。如果是组合式假体，可取下股骨头和髋臼的聚乙烯内杯，以便彻底清洗可能潜伏在这些材料交界面间隙的细菌。术后静脉滴注抗生素至少6周。这种方法仅适用于术后早期感染或出现感染症状的时间不超过2周。目前国内外报道这方面经验的数量非常有限。美国Mayo医院报道的治疗成功率只有21%（4/19），而Tsukayama报道的治疗成功率为71%（25/35）。（2）期髋关节再置换手术：即彻底清创取除假体后，一期置换新假体，无需旷置的过程。其优点是术后恢复快，功能好，减少手术次数，医疗费用较低。其最大的问题是术后相对来说容易复发感染，可能的原因有以下几点： 残存细菌附着于假体表面并产生蛋白多糖包膜躲避抗生素的杀灭；术中无法根据细菌培养结果选择含敏感抗生素的骨水泥；术后头几天所选用的抗生素可能不为感染菌所敏感。有人认为期再置换术后感染复发率较高，达23%73%。也有学者认为，如果能够严格控制手术适应症，一期、二期再置换的疗效应无显著差异。一般认为一期假体再置换主要适应于老年患者，无法耐受多次手术或长期卧床的患者。对于体质较好的患者，如果细菌毒力低，对抗生素敏感，具有重建所需的足够骨质和良好的软组织条件，也可以考虑这种手术方式。（3）期髋关节再置换手术：首先彻底清创，清除坏死组织和异物；然后持续非肠道途径应用敏感抗菌药物至少6周，最后在感染控制的基础上再次植入假体。该手术优点是：能够有充足的时间来确定细菌的种类和敏感抗生素，并在再置换术前得到有效应用；身体远处感染灶能得到及时治疗；有两次或者更多的清创机会，清除坏死组织和异物更彻底；允许在假体再植入前进行疗效的评估。因此术后感染复发率大大降低。缺点是：多次麻醉和手术的风险，住院时间延长，增加医疗费用，加重软组织修复难度，术后功能恢复慢。清创切除的坏死和炎性组织要作细菌培养。骨水泥固定的假体一般容易取出，残留在股骨髓腔内的骨水泥有时难以取出，可通过股骨干开窗来完成。清创术后残留的关节腔内可放置抗生素骨水泥做成的间置块（spacer），既能增加局部抗菌药物的浓度，又能保留关节间隙，防止术后关节挛缩。一般在清创术后36月，感染得到彻底控制后，再进行二期假体的再置换术。二期再置换是目前治疗术后深部感染效果最肯定的方法。无论是采用骨水泥固定技术，还是非骨水泥固定假体，手术成功率一般都在90%以上。（4）关节成形术术后残留疼痛，关节稳定性差，功能影响大，需要长期使用支具辅助活动，因而适用范围有限，可用于其它方法治疗无效的持续感染，尤其是真菌、革兰氏阴性菌或混合感染，或同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损，患者自身条件限制再次手术可能以及重建失败者。关节融合术有利于控制感染，但术后髋关节活动丧失，功能影响大，仅适应于年轻但髋关节活动量小的患者。髋关节置换术后感染，行期髋关节再置换手术，图中显示清创术后放置的抗生素骨水泥做成的spacer二、髋关节脱位脱位是人工髋关节置换术后早期最常见的并发症，表现为患髋突然出现剧烈疼痛，然后髋关节活动障碍。初次髋关节置换术后脱位发生率一般在2%3%之间。由于术后随访的时间不同，结果可能差别很大，有人发现THR手术20年后脱位发生率可达7%。类风湿性关节炎患者比骨性关节炎患者的脱位发生率高3倍。综合27位作者3356例全髋关节翻修手术的资料显示，总的脱位发生率为9.6%。超过50%以上的髋关节脱位发生在术后头5周内。术后5周内发生的脱位称为早期脱位,经复位治疗后很少复发；5周后发生的脱位称为晚期脱位,容易复发。1脱位发生的原因：（1）手术入路：髋关节置换常用手术入路有三种，即后方、前方与外侧入路，三者各有利弊。在我国以采用后方入路者居多。总的来说，前方入路易引起前脱位，后方入路出现后脱位者多，外侧入路脱位率较低，但可能出现截骨处不愈合。Morrey报道，后方入路的术后脱位率为5.8%，前方入路的术后脱位率为2.3%，外侧入路的术后脱位率为3.1%。（2）假体位置不当：尤其是髋臼假体的方向和位置与脱位的发生关系密切。正常的髋臼一般外翻45，前倾15，偏离此范围越大脱位的发生率就越高。前倾角增大易发生前脱位，减小易后脱位；外翻角增大易发生上脱位，减小时易发生髋臼缘的撞击，结合内旋的力量可能出现髋关节后脱位。术中往往因为患者的体位不正或发生变化导致术者对髋臼位置的判断失误，特别是髋臼发育不良、关节融合者定位困难。因股骨柄位置异常而发生髋关节脱位的情况较少见，如股骨柄过度外旋造成髋关节前脱位。（3）股骨与髋臼缘的撞击：髋臼周围的骨赘或溢出的骨水泥如果未清除，关节活动时容易与股骨发生撞击，可作为杠杆的支点引起关节脱位。如髋臼前下缘的骨赘或骨水泥，在屈髋内收时可成为支点，使髋关节发生后脱位。（4）髋关节周围的软组织张力：手术中软组织松解过度，或多次手术造成髋关节周围肌肉损伤恢复不良，瘢痕增生，或卧床过久肌肉松弛，或股骨颈长度过短，或髋臼位置上移，均可造成髋关节周围软组织张力过低，关节不稳定，容易发生脱位。(5)术后搬动或运动不当：术后麻醉作用尚未完全消失，肌肉松弛，搬动时体位不当可出现关节脱位。术后6周内软组织愈合强度不够，主动保护能力差，运动范围过大，如过度屈曲、内收和内旋可引起关节后脱位，伸直位过度内收和外旋增大前脱位的危险。(6) 假体设计方面的因素：理论上，同等条件下的股骨头直径越大，关节稳定性越好。目前通用的股骨头假体的直径有22mm和28mm两种规格，22mm股骨头仅用于髋臼直径过小者。许多厂家生产的聚乙烯髋臼杯附有防脱位设计，安装时将髋臼边缘最高点置于左侧1点、右侧11点位，可降低脱位发生率，如果位置不当可能适得其反，或增加髋臼撞击的机会。（7）术者的经验：研究发现，经验丰富的医师作THR，术后脱位发生率可降低50%，其它严重并发症的发生率也相应降低。髋臼发育不良患者，臼假体中心点位置上移，且外翻角过大达60度，有发生脱位倾向。2预防术中操作要轻柔，注意保护软组织，尽可能减少对组织的损伤。正确掌握关节假体安放的位置，尤其是髋臼帽，这是预防髋关节脱位的关键。髋臼应维持在外翻40，前倾15左右。股骨假体置入时要靠近大粗隆，平行于股骨干，恢复正常的颈干角。彻底清除髋臼周围的骨赘以及溢出的骨水泥。保留恰当的股骨颈长度，于小转子上15mm处截骨，根据软组织的张力情况选择合适高度的股骨头。关闭切口前尽可能修复受破坏的肌肉和关节囊，保持髋关节的动力稳定性。Iorio在初次THR中采用加强修复髋关节后方软组织的方法，脱位发生率仅为1.7%。 Chivas报道在后路THR翻修术中修复关节囊，术后脱位发生率降至2.5%。术后小心搬动病人，维持髋关节伸直，外展15，旋转中立位。术后指导患者积极锻炼肌肉力量，但要避免髋关节的过度屈曲内收等危险动作。3治疗术后一旦发现髋关节脱位，应尽早复位。大多数早期脱位的患者，可在麻醉状态下手法复位。有时甚至不需要麻醉，就可以在牵引下外展内旋后复位。随着脱位时间延长，关节周围组织肿胀、肌肉紧张，可能给复位增加难度。作X线摄片复查，证实是否完全复位。复位后需将患者髋关节制动。常用的方法是用髋人字石膏或支具保护髋关节于屈曲20、外展15，后脱位者轻度外旋、前脱位者轻度内旋位。维持46周。早期脱位保守治疗的成功率在63%83%。对于复位失败，或反复脱位者，应作手术切开复位。术前仔细分析，查找引起患者脱位的原因。针对其病因，术中采取相应的措施，如调整假体的不当位置，应用防脱位型髋臼内杯，增加股骨颈的长度，清除残存的骨赘和骨水泥等。对于术前已经明确髋关节脱位原因者，手术成功率可达60%以上，而原因未明者手术效果不确切。假体安放位置良好，仍发生了髋关节脱位，行手法复位治疗。三、下肢深静脉血栓形成和肺栓塞下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是人工髋关节置换术后最常见的并发症之一，而栓子脱落造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是导致THR术后死亡的最主要的原因。Moskovitz报道THR术后DVT的发生率高达59.4%，致命性肺栓塞的发生率为1.8%。长期以来国内学者认为欧美人种的DVT发生率高，而国人的发生率较低。邢肇诩综合国内文献报告DVT的发生率为0.9%6.9%，黄庆森报告DVT的发生率为1.3%25%。现在已经认识到，造成以上数据差别如此之大的原因，并非人种的差异，而是检验方法、诊断标准不统一所致。大多数深静脉血栓形成在小腿，发展至大腿的占23%36%，而形成肺栓塞的仅仅是极少数。由于大多数患者DVT发生后可能无明显症状，或症状较轻，仅有小腿轻微的胀痛不适，下肢的轻度肿胀甚至没有得到应有的重视，直到临床症状明显后才考虑DVT的诊断。因此造成国内报道DVT的发生率很低。在国外，下肢血管彩超、静脉造影可以作为THR手术的常规性检查，而在国内几乎是不可能的。Moskovitz每天作125I纤维蛋白原扫描法，并于术后10天作静脉造影对比，对于临床可疑肺栓塞者行放射性核素灌注法肺扫描，由此得出的结果当然要高得多。DVT与PE的发生和手术时间的关系尚未得到一致的肯定。White 等报道，应用药物预防后的DVT发生率为2.8%。诊断DVT的平均时间为术后17天，术后3周内危险性最高。多普勒超声检查下肢血管具有方便、无创、价格低廉等优点，可以作为筛查的一种手段，但其敏感性不高，而且其准确性在很大程度上取决于操作者的经验，因而制约其在DVT中的应用价值。诊断DVT的“金标准”还是下肢静脉造影。此外，放射性核素显像、增强CT扫描也有一定的诊断价值。1DVT的发病原因有研究表明，高龄、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、下肢静脉曲张都是DVT发生的高危因素，髋部骨折、恶性肿瘤、活动受限与DVT关系更密切。术前卧床时间长，术中患者制动，术后卧床、制动，肢体的压迫，疼痛影响活动，均可造成下肢血流缓慢，易于发生血栓栓塞性疾病。术中拉钩对静脉血管的挤压、挫伤，电刀、骨水泥的热传导可能造成静脉的直接损伤，诱发血栓形成。而手术失血、血液浓缩、输血过量可引起血液高凝状态也易引起静脉血栓。仍有部分医师在THR术后应用抗纤溶的止血剂，进一步增大了DVT发生的危险。2预防措施术中保持合适的体位，避免患肢长时间处于髋内收位，减少对血管部位的压迫。手术操作轻柔，减少出血，彻底止血，保持充足的血容量，避免血液浓缩。术中、术后尽量不用止血剂，如果渗血较多有血肿形成的危险，可酌情用一次剂量的立止血。术后放置引流管，防止髋部、腹股沟部出血肿胀，减少局部压迫。术后早期指导患者作功能锻炼，开始作下肢肌肉的等长收缩活动，主动有力的踝关节屈伸运动比被动的按摩活动效果更好。下肢穿戴弹力袜裤或敷弹力绷带，使用下肢静脉泵等物理方法，可促进血液回流，防止血栓形成。Davis等发现采用腰麻手术者较全麻者DVT的发生率降低50%，可能是因为下肢血管舒张，血流速度增加所致。THR术后预防性应用低剂量的华法林，这一疗法已存在35年。实践证明低剂量的华法林可以将DVT形成的危险性降低60%70%，效果等同于低分子量肝素，出血的危险性要小一些，缺点是在用药3天后才能发挥作用。推荐THR术后应用华法林1014天，对高危人群，尤其是既往有血管栓塞性疾病病史者，可延长至术后6周。也有人建议常规术前即开始应用低分子量肝素，连续应用710天。这种方法有增加出血的可能，故应注意出血倾向和出血指标的监测。应用小剂量阿斯匹林、低分子右旋糖酐，也能减少DVT的发生。Della报道应用阿斯匹林、华法林后DVT的发生率降至2.6%，有症状的PE发生率降至0.6%，无一例患者死于血栓栓塞性疾病。3治疗确诊DVT后应予高度重视，积极处理。卧床休息，抬高患肢，以利体液回流，减轻肢体肿胀。应用抗凝药物如肝素、华法林，防止血栓的蔓延。可以先静脉给予肝素100150U/，然后给予维持量1015U/，使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值的2倍左右。在血栓形成72小时内，可以作溶栓治疗。常用药物有链激酶和尿激酶，链激酶的副作用较多，选择尿激酶更合适。为防止在抗凝、溶栓过程中发生栓子脱落，最好先予血管介入法放置下腔静脉滤器，阻止致命性肺栓塞的发生。早期也可以考虑静脉切开取栓，但适用范围有限，且有取栓不完全、栓子脱落的危险。血栓消除或虽未消除但稳定不再蔓延后，仍应继续用抗凝药物，可口服华法林预防血栓复发。 一般认为要使用抗凝剂6周。如果发生PE，死亡的风险大增。除需使用抗凝药物外，还要呼吸机支持，全面、综合治疗。四、股骨假体周围骨折THR术后股骨假体周围骨折虽然不是最常见的并发症，但是近年来随着髋关节置换手术和翻修手术的数量增加，其发生率也持续增高，文献报道为0.1%2.5%。假体周围骨折的临床处理非常棘手，对矫形外科医生构成严峻的考验。股骨假体周围骨折的Vancouver分型方法，既反映了骨折的部位，也考虑到骨骼自身的质量和假体的稳定性，因而得到广泛的接受。骨折分为三型。A型骨折是大小转子的撕脱骨折，AG型是大转子骨折，AL型是小转子骨折。B型指位于假体柄周围或恰恰位于假体柄顶端远侧的骨折，又分为三个亚型：B1型骨折处假体固定牢固；B2型骨折处假体松动，但无明显骨缺损；B3型骨折处假体不仅松动而且有明显的骨缺损。C型骨折位于假体顶端以远，可单独处理。1股骨假体周围骨折的原因股骨假体周围骨折可分为术中和术后骨折。由于非骨水泥固定型假体对髓腔的匹配要求较高，术中发生假体骨折的可能性较大。术中和术后早期骨折主要与术中的操作失误有关，术后晚期骨折常常与假体松动或骨溶解有关。术中切口显露不好，操作粗暴，肢体过度的扭转可直接导致骨折的发生。股骨髓腔准备不当，扩髓的方向不正确，如入口偏内，置入假体呈内翻位时可能发生股骨外侧壁的穿透或完全骨折；扩髓不充分或假体型号选择不当，打入股骨柄时可能造成股骨近端纵向劈裂。严重的骨质疏松患者术中更容易发生骨折。股骨假体位置不正，术后过早负重也可引起应力骨折。2股骨假体周围骨折的预防术前制定周全的手术计划。仔细阅读患侧髋关节正侧位X线平片和骨盆平片，预先选择合适的关节假体。术中操作要轻柔，显露要充分。按要求完成股骨髓腔的准备，选择最合适的假体型号。锤入股骨柄假体时避免暴力打击，发生困难时要一边反复试探性锤击，一边注意观察股骨近端的变化。一旦发现骨质开裂及时停止，检查可能的原因并加以调整。如果术者认为有发生骨折的危险，也可预防性使用捆绑带或钢丝保护近端股骨。对于严重骨质疏松的患者，一般不选择非骨水泥固定型假体，术中应仔细处理脆弱的骨组织，防止发生骨折。3股骨假体周围骨折的治疗20世纪八十年代盛行用支具或牵引的保守方法治疗股骨假体周围骨折。研究发现非手术治疗方法并发症高，骨折不愈合率达25%42%，骨折畸形愈合率达45%，即使骨折愈合，因假体松动而翻修的比例也明显升高。目前认为，手术治疗可以减少长期卧床带来的一系列并发症，如褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞等。股骨假体周围骨折除非是无移位型的，应该首选手术治疗方法。治疗的目的是要保持假体的稳定性并促使骨折愈合。针对不同类型的股骨假体周围骨折，应该选择不同的治疗方法。绝大多数A型骨折移位轻微，不影响稳定，可予以非手术治疗。AG型骨折如果移位大于2.5cm或因骨折不愈合导致髋部疼痛、关节不稳定、外展受限，可行骨折内固定治疗，如伴有骨溶解可行植骨，大转子骨折块可用环抱钢板来固定。AL型骨折少见，如骨折块较大涉及股骨距，导致假体内侧丧失支撑而影响假体稳定性，则应行翻修术。B型骨折占股骨假体周围骨折的大多数，不同的亚型应区别对待。B1型骨折最好是切开复位内固定治疗。内固定的方法可选用钢缆、普通钢板、钢缆钢板、锁定钢板。Dall-Miles钢缆钢板系统在钢板的锁孔中有特制按钮，能将钢缆固定在钢板表面而不会滑动，使骨与钢板的固定更加牢固。B2型骨折常规用加长股骨柄进行翻修治疗，股骨柄远端超过骨折断端的长度要达到股骨直径的两倍，联合应用长条异体皮质骨板植骨，钢丝或捆绑带固定。需要根据患者的个人情况来选择假体的类型。骨水泥固定型假体可提供早期稳定，允许早期负重行走，对于预期寿命少的老年患者更有意义，但存在骨水泥可能妨碍骨折愈合的问题。非骨水泥固定型假体具有生物固定潜能，不影响骨折愈合，更适合年轻的患者。B3型骨折由于近端骨质量很差，假体柄又有松动，治疗非常困难。手术可以作近端股骨重建或置换。重建近端股骨可采用大块异体骨结构植骨；置换可采用肿瘤假体或定制假体。C型骨折可按照骨折的治疗原则单独处理，采用内固定治疗。根据骨折线至假体远端的距离，选用特殊的钢板钢缆系统或股骨髁钢板。股骨远端可以用双侧皮质螺钉固定，近端可用钢缆或单侧皮质螺钉。为避免局部应力异常升高，接骨板近端应与股骨柄假体重叠，避免遗留股骨无保护区。建议常规植骨预防骨不连接。 股骨假体周围骨折B2型，股骨假体呈内翻位放置。用加长股骨柄进行翻修治疗，钢丝捆绑固定 五、假体无菌性松动假体无菌性松动是髋关节置换术后最常见的并发症，轻者可无任何症状，重者引起关节疼痛，功能障碍，需行翻修手术，而占翻修手术79%的主因是假体无菌性松动。由于诊断方法、标准的不同，各家报道的假体松动发生率差异较大，术后10年其发生率在58%92%。不可否认，相当数量的假体松动是由于人为的失误或技能受限所致，尤其是术后早期的假体松动。随着手术技能尤其是第二、三代骨水泥技术的推广使用，假体的10年保存率明显提高。瑞典的关节登记资料显示，人工关节假体的10年保存率由89.4%增加到92.5。由此可见，有必要进一步提高假体的设计、固定技术，采取预防措施以减少术后假体的松动。 1造成假体松动的原因肥胖、严重骨质疏松、糖尿病、长期服用激素和抗肿瘤药物是假体松动的易感因素。人工关节配伍不当可能影响关节功能和假体松动。研究表明，假体磨损产生的颗粒，尤其是钛颗粒，可造成假体周围骨溶解，是假体远期松动的主要原因。术中操作不当是早期假体松动的主要原因。假体位置错误，导致力线不正，局部应力集中，容易发生骨溶解、假体松动。骨床准备不足，髋臼关节面软骨残留或软骨下骨磨削过多都会造成臼杯固定不牢；股骨髓腔扩髓不够，股骨柄假体也易松动。用骨水泥固定假体，骨床上的骨碎屑、血凝块未冲洗干净，或骨水泥调制过程中混入气泡，都会降低固定的强度。骨水泥填塞过晚以致失去流动性而无法渗入骨小梁间隙中，骨水泥聚合过程中施加压力不够或假体摆动，容易造成界面松动。至于骨水泥用量不足、假体柄未完全插入致近端部分裸露的情况也并非偶然。非骨水泥固定型假体对股骨扩髓要求更高，如使用器械不配套、操作不合要求、假体选择不当，就不可能达到很好的固定效果。股骨距不完整或截骨时保留不足，股骨柄内侧缺乏支撑，也会影响假体的稳定性。2预防措施术前积极治疗原发病与合并症，做好充分的术前准备。生物型或骨水泥固定型的假体各有优缺点，选择哪一种更好各家意见不一。应用现代骨水泥技术，股骨柄假体的松动率显著下降，10年后松动发生率仅仅3%，但髋臼假体10年后的松动率迅速增加却无明显改善，高达股骨柄假体的35倍。生物型固定的股骨柄10年后发生骨溶解、松动的比例并不比骨水泥固定型强多少，而髋臼固定的效果却值得称道，10年松动率在2%左右。因此有人建议采用混合固定，即髋臼假体采取生物型固定，而股骨柄假体用骨水泥固定。放置髋臼假体在正常的位置，外翻40、前倾15有利于应力传导而不影响关节活动范围，偏离越多越容易出现松动。生物固定型髋臼可在臼顶方向加用螺钉固定金属外杯，增强早期的稳定性。骨水泥固定时在髋臼窝的髂骨与耻骨方向凿出数个直径、深度均为5mm的骨洞，可使骨水泥锚固在周围骨质上。股骨颈截骨面最好在小粗隆上11.5cm,保留股骨距的完整有利于假体的稳定。现代骨水泥技术采用真空装置搅拌调制骨水泥，避免了气泡混入骨水泥；脉冲装置冲洗骨髓腔更干净；预先放置髓腔塞避免骨水泥向下泄漏而便于加压；用骨水泥枪注入骨水泥防止气泡、血液混入；股骨柄中置器保证假体周围骨水泥的厚度一致，从而大大提高了假体的固定效果。3假体松动的治疗假体松动早期诊断十分困难。大部分患者仅仅表现为髋部的疼痛，单纯髋臼松动时疼痛部位多在臀部，大腿疼痛可能预示股骨柄假体松动。应注意与感染引起的松动相鉴别。连续观察一段时间，反复对比观察X线平片的变化。疼痛逐渐发生，行走时加重，特别是与一定姿势有关的疼痛通常指示无菌性松动。如果出现假体移位或下沉、固定螺钉断裂、股骨柄变形断裂等情况，基本上即可诊断假体无菌性松动。 一旦明确诊断，就需要手术治疗。找出松动的原因加以改正，如因假体位置不正确的原因所致，距初次手术时间不长，假体无明显磨损或疲劳损伤，可以取出假体重新固定。但通常情况下需要更换假体，可以考虑保留未松动的组成部分。假体周围骨溶解，假体松动，行全髋关节翻修手术治疗。六、神经损伤全髋关节置换术引起的神经损伤较少见，其发生率在初次置换术为1%左右，在翻修术为2.5%7.6%。坐骨神经、股神经、闭孔神经均可受累，其中以坐骨神经受损最为常见，约占所有病例的80%。坐骨神经自梨状肌下孔出骨盆，走行于臀大肌的深面，经髋臼后柱的后外侧，沿股骨大转子和坐骨结节之间下行至大腿后方。在坐骨神经纤维中，腓总神经成分斜行排列在表面，而且缺少疏松的结缔组织保护，因而比胫神经容易损伤。股神经走行于髋关节前方的股三角内，与髋臼前壁有髂腰肌及其肌腱相隔。闭孔神经自闭孔管外口出骨盆，距髋关节较远。1 损伤原因神经损伤的原因不外乎直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，不同神经因部位不同而损伤机制各异。坐骨神经损伤最常见于肢体延长或牵拉损伤。统计结果表明，肢体延长超过2.5cm时坐骨神经损伤明显增加。髋关节脱位时可牵拉或压迫致坐骨神经损伤。髋关节结构破坏、股骨头颈部份缺失或翻修手术中瘢痕组织牵扯可能导致坐骨神经偏移，切除髋臼后方关节囊时可能直接损伤坐骨神经。髋臼后方使用拉钩不当也可损伤坐骨神经，前方Hohmann拉钩安放过于靠前下可直接造成股神经损伤。显露不好、解剖不清可能发生电刀灼伤、骨水泥热烧伤。钻头钻探过深、骨水泥溢入盆腔可能是造成闭孔神经损伤的主要原因。术后血肿形成可能压迫坐骨神经、股神经。2 预防 对于髋关节发育不良、股骨头颈部严重骨缺失致肢体短缩的患者THR术前最好先做牵引和/或内收肌切断，避免术后过度拉伸致使坐骨神经麻痹。解剖清楚，拉钩牵开外旋肌群保护坐骨神经，再切除关节囊。暴露好髋臼，直视下靠近髋臼缘放置拉钩，避免盲目插伤、压迫神经。靠上放置髋臼前板拉钩就有较多的肌纤维保护股神经免受损伤。髋臼固定螺钉的位置最好在后上象限，螺钉的长度不超过35mm。术中作好软组织松解，避免关节脱位时动作粗暴拉伤坐骨神经。关闭切口前彻底止血，放置引流管，防止血肿形成。3 治疗神经损伤后的恢复和预后难以预测。如果临床症状以感觉功能丧失为主，或伤后短期即有部分功能恢复者，预后一般较好。文献报道只有41%的患者能够基本恢复或完全恢复，44%的患者遗留不同程度的功能障碍，15%的患者出现肢体的重度残疾。除非有充分的证据说明神经被切断、热烧伤或存在骨水泥、螺钉的压迫，出现神经症状后一般先观察6周，如无恢复迹象再作神经探查手术。参考文献：1. 吕厚山，林剑浩。现代人工关节外科学。北京：人民卫士出版社，2006。599-632。2Ridgeway S, Wilson J, Charlet A, et al. Infection of the surgical site after arthroplasty of the hip. J Bone Jiont Surg Br, 2005, 87(6):844-503. Langlais F, Belot N, Ropars M, et al. Antibiotic cements in articular prostheses: current orthopaedic concepts. Int J Antimicrob Agents, 2006, 28(2):84-9. 4. 中华医学会外科学分会。围手术期预防应用抗菌药物指南。中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596。5. Chivas DJ, Smith KC, Tanzer M. Role of capsular repair on dislocation in revision total hip arthroplasty. Clinical Orthopedics and Related Research. 2006, 453: 147-152.6. Battaglia TC， Mulhall KJ，Brown TE，et al. Increased surgical volume is associated with lower THA dislocation rates。Clinical Orthopedics and Related Research. 2006,447: 28-33.7. Iorio R，Specht LM，Healy WL，et al. The effect of EPSTR and minimal incision surgery on dislocation after THA。Clinical O