伤寒论讲义课件：阳明病.ppt

辨阳明病脉证并治 阳明病纲要阳明病提纲 原文 阳明之为病 胃家实是也 180 提要 阳明病的提纲 病机提纲 释义 胃家 指病位 广义概念 包括足阳明胃和手阳明大肠 故胃家指胃肠而言 实 指病性 指有形之邪如宿食粪便内结留滞 燥结成实 大便不下 腑气不通的病理状态 这是典型的阳明实证 阳明病传变 原文 问曰 何源得阳明病 答曰 太阳病 若发汗 若下 若利小便 此亡津液 胃中干燥 因转属阳明 不更衣 内实 大便难者 此名阳明也 181 提要 太阳病误治伤津化燥转属阳明 原文 本太阳病初得病时 发其汗 汗先出不彻 因转属阳明 伤寒发热无汗 呕不能食 而反汗出涔涔然者 是转属阳明也 185 提要 论太阳病转属阳明的原因和证侯 原文 伤寒转系阳明者 其人涔涔微汗出也 188 提要 伤寒转系阳明的见证 阳明病外侯 原文 阳明病外证云何 答曰 身热 汗自出 不恶寒 反恶热也 182 提要 阳明病外侯 总纲 释义 继阳明病胃家实的病机以后 论阳明病外证 身热 汗自出 里热太盛 迫津外出不恶寒 反恶热 外无表邪 里热蒸腾 原文 问曰 病有得之一日 不发热而恶寒者何也 答曰 虽得之一日 恶寒将自罢 即汗出而恶热也 183 提要 论阳明病初起的证侯恶寒 初感外邪 邪在经表 经气被遏 阳郁不伸 其特点是 程度轻 时间短 不久即出现身热 汗自出 不恶寒 反恶热的典型阳明病外侯 入里化热是必然的结果 原文 问曰 恶寒何故自罢 答曰 阳明居中 主土也 万物所归 无所复传 始虽恶寒 日自止 此为阳明病也 184 提要 承上条论述阳明病恶寒自罢的机理 解析 恶寒自罢的机理同胃家的部位 生理特点 脏腑的五行传变有 部位 居中焦 中宫 生理 主土 万物所归 水谷之海 气血生化之源 如同土行一样 即能生长万物 又是万物的归宿 病理 无所复传 胃为阳土 气化主燥 邪传阳明 多从燥化 燥屎已成 腑气不通 治非攻下 不得除邪 阳明病热证 原文 三阳合病 腹满身重 难以转侧 口不仁 面垢 谵语 遗尿 发汗则谵语 下之则额上生汗 手足逆冷 若自汗出者 白虎汤主之 219 提要 论三阳合病 偏重阳明的证治禁例 解析 本条 若自汗出者 白虎汤主之 应接 遗尿 之后 此属倒装句法 腹满身重 难以转侧 三阳经气不利 口不仁 阳明热盛浊热上攻 胃气失和 面垢 阳明经上循熏于面 谵语 热扰心神 遗尿 热扰膀胱 膀胱失约 自汗出 阳明里热内盛 迫津外出 病机 三阳合病 热邪偏重阳 治则 辛寒清热 方药 白虎汤知母六两 石膏一斤 甘草二两 炙 粳米六合 方义 石膏 辛甘大寒 善清气分之热 清透热邪 知母 苦寒而润 即能清热 又能润燥 甘草粳米 甘甜之品 补中益气 调中和胃而滋化源 同时亦可制石知为性过寒 损伤胃气 白虎加人参汤在白虎汤的基础上加人参二两 益气生津 病机 阳明热盛气津两伤 治则 辛寒清热 益气生津 方药 白虎加人 症状 热结在里 表里俱热 时时恶风 大渴 欲饮水数升 舌上干燥而烦 内外俱热 气津两伤 伤寒无大热 背微恶寒 热结在里 阳不外达 阳明病实证 原文 问曰 病有太阳明 有正阳阳明 有少阳阳明 何谓也 答曰 太阳阳明者 脾约是也 正阳阳明者 胃家实是也 少阳阳明者 发汗利小便已 胃中燥烦实 大便难是也 179 提要 论阳明病的分类及特点 三承气汤鉴别表 调胃承气汤证 原文 太阳病三日 发汗不解 蒸蒸发热者 属胃也 调胃承气汤主之 248 原文 伤寒吐后 腹胀满者 与调胃承气汤 249 原文 阳明病 不吐不下 心烦者 可与调胃承气汤 207 病因 1 太阳病三日 用发汗法 病邪不能解除 邪气由表入里 传变 转属到阳明 2 伤寒病 误用吐法 耗伤胃中津液 邪气内陷 化燥成实 腑气不通 症状 蒸蒸发热 胃热炽盛 蒸腾于外腹胀满 胃中燥热结聚 腑气不畅 不吐不下 燥热结聚于胃 影响胃气通降心烦 胃热炽盛 循经上扰心神 病机 燥热结聚 胃热不调 治则 泻热和胃 泻热下实 和胃软坚 方药 调胃承气汤 甘草二两 炙 芒硝半升 大黄四两 清酒洗 小承气汤证 阳明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必硬 硬则谵语 小承气汤主之 若一服谵语止者 更莫多服 213 阳明病 谵语 发潮热 脉滑而疾者 小承气汤主之 因与承气汤一升 腹中转气者 更服一升 若不转气者 勿更与之 明日又不大便 脉反微涩者 里虚也 为难治 不可更与承气汤也 214 太阳病 若吐 若下 若发汗后 微烦 小便数 大便因硬者 与小承气汤 和之愈 250 病因 1 阳明病多汗耗津 2 太阳病误治 吐下发汗 伤津 病证 大便硬 津伤化燥 燥热结实 腹胀满 胃肠腑气不通小便数 津液偏渗膀胱 谵语 胃肠浊热上扰心神 心烦 热扰心神 身热 燥热结实 热势不及调胃承气汤证和大承气汤证 病机 燥热结实 腑气阻滞 治则 泻热通便 行气导滞 方药 小承气汤 大黄四两 酒洗 厚朴二两 炙 去皮 枳实三枚 大者 炙 大黄 苦寒 泻热祛实 涤荡肠胃 量倍于厚朴 厚朴 枳实 行气除满 理气破结 开泄气分 助大黄泻下之力 214条前半部分小承气汤还可应用于大承气汤证症似脉非的情况 谵语潮热但脉见滑疾 滑为热盛 疾为数快 为里热炽盛 示热结虽已成实 但未至大实大坚的程度 214条后半部分仲景提示一种辨证方法 服小承气汤后的转归 有三种情况 1 腹中转矢气 反映肠中燥屎已成 这是药物推荡胃肠浊气下趋所致 故可 更服一升 以泻燥屎 2 腹中不转气 则腹中并无燥屎 多为大便初硬后溏 故 勿更与之 温中培土 3 服小承气汤后微泻 次日又不大便 脉由滑疾变为微涩 微为气虚 涩为血亏 虚象之征 虚实夹杂 为阳明里虚之象 邪实当下 正虚不当下 攻补两难 治疗棘手 故为 难治 当然难治并非不治 于攻补兼施中立法 后世提出黄龙汤 增液承气汤之类 大承气汤证 二阳合病 太阳证罢 但发潮热 手足絷絷汗出 大便难而谵语者 下之则愈 宜大承气汤主之 220 症状 潮热 里实已成手足絷絷汗出 热盛伤津 阳明已燥 无足够津液周身作汗 仅蒸发四肢 大便难 大便硬而难下 谵语 腑气不通 浊热上攻脉沉实有力 舌苔黄燥 病机 燥实结甚 腑气阻闭 治则 峻下实热 荡涤燥结 方药 大黄四两 酒洗 厚朴半斤 炙 去皮 枳实五枚 炙 芒硝三合 方义 厚朴 枳实 消胀开痞 开泄气分 共奏行气破滞开结之功芒硝 咸寒 软坚润燥大黄 泻热荡实本方的煎法很科学 先煮枳实 厚朴以顺理肠胃之气而助硝黄泻下之力 使气下行则大便下 后煮大黄 最后溶化芒硝 此乃为全硝黄之功而设 其先利气 后荡涤燥屎 层次分明 使四药各行其功 最大限度发挥药力 阳明燥屎四辨证 原文 大下后 六七日不大便 烦不解 腹满痛者 此有燥屎也 所以然者 本有宿食故也 宜大承气汤 241 原文 病人小便不利 大便乍难乍易 时有微热 喘冒不能卧者 有燥屎也 宜大承气汤 242 原文 病人不大便五六日 绕脐痛 烦躁 发作有时者 此有燥屎 故使不大便也 239 原文 阳明病 谵语 有潮热 反不能食者 胃中必有燥屎五六枚也 若能食者 但硬耳 宜大承气汤下之 215 241条 结合病史 阳明里实 攻下之后 六七日又不大便 烦不解 腹满痛 下后邪热未尽 宿食与燥热相搏 结为燥屎 故仍宜大承气汤下之 242条 热结旁流证 喘冒 气喘 头昏目胀 腑气壅滞 浊气上攻所致 大便乍难乍易 大便时通时闭 大便时通 不是正常的大便 而是 热结旁流 燥屎内结 热迫津液旁流时出 小便不利 小便频数 为津液偏渗膀胱时有微热 燥屎内结 邪热深伏而见于外者反微气喘 腑气不通 肺气不利眩冒 腑气不通 浊气上扰清窍 239条燥屎证可见绕脐痛 燥屎阻结部位 燥屎内结 腑气阻闭不通 肠欲传导而掣脐阵发性剧痛 215条反不能食 腑气阻滞甚 胃肠气机完全不通 阳明三急下证 目中不了了 睛不和 无表里证 大便难 身微热 252 肝肾真阴劫夺 发热汗多 253 燥热迫津外出 不禁不止之势 发汗不解 腹满痛 254 发汗之后 腹满痛剧烈 是津液已竭 无水舟停之势 稍延迟 恐下亦不能起 三承气汤禁例 1 204 呕多 不是阳明病 少阳病 阳明病 虚寒症 阳明实证 邪热结于胸膈 2 205 心下硬满 硬满在心下 而不在腹 仅言硬满 而无疼痛拒按等证 知无形邪热壅滞 3 满面通红 面合色赤 阳明经热 熏蒸于上 里未成实 宜清不宜下 太阳阳明证 病机 脾的转津功能为胃热所制约 不能为胃行其津液 症状 小便数 津液偏渗于膀胱 大便硬 津液偏渗于膀胱 不得自还于胃肠 不更衣十余日无所苦 热邪不重 腑气阻滞不甚 治则 润汤滋燥 缓行通下 方义 麻子仁丸就是在小承气汤的基础上加麻子仁 杏仁 芍药 而成 小承气汤 泄热行气导滞芍药 养脾阴而缓急麻子仁 质润多脂 润肠滋燥而通便杏仁 凉利而润 通导大肠 泻下与润肠并行 泻而不峻 润而不腻 是一张润下缓通的方子 服法 蜜丸 缓缓润下之旨 渐加之法 初服十丸 日三次 如不下 可逐渐增加 直至大便变软 易于排出为止 少阳阳明证 病机 津亏便结 治法 润燥导下 方药 蜜煎方土瓜根方猪胆汁方 方义 外导外治法1白蜜甘平无毒 有润燥滑利之功 适用于肠中津亏的便燥 2土瓜根味苦寒无毒 有宣气润燥之功 故宜腑气不畅 气血不利之便秘 3猪毛里求斯汁苦寒润燥 清肠中之热 故宜肠燥有热之便秘 阳明中风证 原文 阳明中风 口苦咽干 腹满微喘 发热恶寒 脉浮而紧 若下之 则腹满小便难也 189 阳明中风为阳明本经受邪 邪主要在经 渐次向腑证发展 尚未定型前的化热化燥阶段 发热 恶寒 脉浮 阳明在经之邪不解 腹满微喘 脉紧 阳明里实之脉 口苦 咽干 邪化热化燥 伤津 经腑同病 应先解其表 后攻其里 或表里比解 吴茱萸汤证 食谷欲呕 属阳明也 吴茱萸汤主之 得汤反剧者 属上焦也 243 病机 阳明虚寒 寒浊上逆 病证 食谷欲呕 胃家虚寒 腐化无权 寒浊上逆 治则 温中和胃 散寒止呕 方药 吴茱萸汤吴茱萸 辛苦 大热 暖胃逐冷 降逆 散寒 生姜 散寒 降逆 止呕 参 枣 甘温益胃阳 降浊阴 阳明病兼证 原文 阳明病 脉迟 汗出多 微恶寒者 表未解也 可发汗 宜桂枝汤 234 原文 阳明病 脉浮 无汗而喘者 发汗而愈 宜麻黄汤 235 原文 伤寒瘀热在里 身必发黄 麻黄连翘赤小豆汤主之 262 病机 湿热熏蒸 表邪不解 偏表实 症状 恶寒 发热 脉浮 无汗身痒体痛小便不利 治则 清泄湿热 宣透表邪 汗法 方药 麻黄连翘赤小豆汤麻黄 杏仁生姜 宣散表邪 发解郁热赤小豆 清热利法庭 兼以活血 善治瘀热 利小便 消肿 梓白皮 性寒味苦 清利湿热 连翘 清热散结草 枣 和中调胃 原文 伤寒身黄 发热 栀子柏皮汤主之 261 病机 湿热郁阻 不表有里 阳黄偏热 病证 发热明显口渴头汗出 身无汗小便不利心中懊恼 治则 清解里热 利湿退黄 清法 方药 栀子 清利湿热 清利之中又有宣透之功 清三焦之热 通调水道 以利小便 治烦热懊恼 黄柏 泄热退黄坚阴炙甘 和中健脾 阳明蓄水证 若脉浮 发热 渴欲饮水 小便不利者 猪苓汤主之 223 阳明病 汗出