Graves眼病.doc

Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。近年来倾向于称为Graves眶病（Gravesorbitopathy，GO）。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。根据我国正常人眼球突出标准将双眼球或单眼球突出度 18mm或双眼球突度相差2mm者定为突眼(除外生理或假性突眼) 。视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损。Graves 眼征：Abadie 征、Joffroy征、Von Graefe 征、Dalrymple 征、Stellwag 征、Mobius征眶CT发现眼外肌肿胀增粗。按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法：临床活性指数(Clinical Activity Score, CAS) (Mourits, 1989)疼痛眼球或球后的疼痛感或压迫感。眼球左右上下运动感疼痛。充血眼睑充血。眼结膜弥漫性充血。水肿球结膜水肿。眼阜水肿。眼睑水肿。突眼度变化在13 个月内眼突度增加2mm以上。功能损害13 个月内在斯内伦视力表上视敏度下降1 行或以上。13 个月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5 度。 以上每个小点1 分,共10 分。Mouritis 等研究发现,CAS 4 的患者中有80 %的人对糖皮质激素治疗反应良好。故该法能有效预测免疫抑制剂对GO 的疗效。1992 年推荐了新的GO 活动性的临床评分标准自发性眼球后疼痛感；眼球运动时伴有疼痛；眼睑充血；眼睑水肿；结膜充血；球结膜水肿；眼阜水肿以上每点各1 分,共7 分,评分越高表明Graves 眼病活动性越高Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（18mm）4 眼外肌受累5角膜受累6 视力丧失（视神经受累） GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别 突眼度（mm） 复视 视神经受累轻度 19 -20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他检测异常， 视力9/10中度 21-23 非持续性存在 视力8/10 5/10重度 23 持续性存在 视力 5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是：43%两者同时发生；44%甲亢先于GO发生；有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。TT3、 TT4在正常范围，称之为“甲状腺功能正常” 的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO）。单眼受累的病例占10%20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续612个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告：轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。畏光、羞明：戴有色眼镜；角膜异物感：人工泪液；保护角膜：夜间结膜遮盖；眶周水肿：抬高床头；轻度复视：棱镜矫正；强制性戒烟；控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展；应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。糖皮质激素：干预T和B淋巴细胞的功能，减少嗜中性、单核和巨噬细胞的炎性浸润，抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放和降低眶内成纤维细胞的GAG合成和分泌尤其在活动期更为有效，尤其对软组织炎症性改变和视神经障碍作用显著，对尚未发生纤维变的球外肌功能障碍也有效。全身性给予比局部应用效佳但副作用较常见，静脉给药似比口服效好减量或停药，复发率较高泼尼松4080mg/天，分次口服，持续2-4周。然后每2-4周减量2.5-10mg/天。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3-12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药（前者有效率80-90%；后者有效率60-65%），但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲基泼尼松龙500-1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。但需注意已有甲基泼尼松龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以激素的总剂量不超过4.5-6.0克。早期治疗效果明显提示疾病预后良好；眶放射治疗：非特异性抗炎作用，眶内组织浸润性淋巴细胞对放射性的高灵敏性即免疫抑制作用，可能减少眶内成纤维细胞的GAG的产生和分泌适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。眶减压手术：目的是切除眶壁和/或球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起视力丧失；复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失；严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者；控制甲亢。对甲亢做根治性治疗（131碘或者手术切除），还是应用ATD控制目前尚无定论。近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告，所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。吸烟可以加重本病，应当戒烟。免疫抑制剂和免疫调节剂：环孢素 最为常用抑制细胞毒性T细胞的激活，抑制单核细胞和巨噬细胞的抗原提呈，激活抑制性T细胞，抑制众多细胞因子的产生和分泌对早期、活动性GO使用较为有效主要副作用感染、高血压、肝酶、血清肌酐水平多毛、牙龈