1_再探需行PCI的ACS高危患者的抗血小板治疗_LiZan.ppt

再探需行PCI的ACS高危患者的抗血小板治疗 指南推荐ACS高危患者须行PCI治疗 以下情况需采用早期介入策略 再发心绞痛或者静息时缺血或者严格药物治疗后只维持低运动量 心肌标志物 TnT或者Tnl 升高新的或者可能的ST段压低心衰迹象或者症状出现血液动力学不稳定 LevineGN BatesER BlankenshipJC etal Circulation 2011 124 23 e574 651 GRACE和TIMI评分高危患者室性心动过速前6个月内曾行PCI术曾行冠状动脉搭桥手术糖尿病中重度肾功能障碍左心室功能下降 左心室射血分数 40 ACS缺血风险增高与多种因素相关 BhattDL EagleKA OhmanEM etal JAMA 2010 304 12 1350 7 LevineGN BatesER BlankenshipJC etal Circulation 2011 124 23 e574 651 既往病史或合并症 基线特征 高缺血风险 其他特征 高龄血液流变学异常 血压 心率 心肌酶 ECG异常 既往MI既往PCI CABG多血管床病变 卒中 TIA PAD 心力衰竭糖尿病慢性肾衰心律失常 症状反复发作负荷试验阳性 GrangerCB GoldbergRJ DabbousO etal ArchInternMed 2003 163 19 2345 53 TangEW WongCK HerbisonP AmHeartJ 2007 153 1 29 35 合并危险因素越多 患者风险越高 澳大利亚ACS登记研究ACACIA 共入选ACS患者2559例 JoyntKE HuynhL AmerenaJV etal Heart 2009 95 17 1442 8 ACS高缺血风险者 出血风险可同样增高 ACS患者的缺血 出血风险相并行 GrangerCB GoldbergRJ DabbousO etal ArchInternMed 2003 163 19 2345 53 TangEW WongCK HerbisonP AmHeartJ 2007 153 1 29 35 SubherwalS BachRG ChenAY etal Circulation 2009 119 14 1873 82 优化PCI抗血小板治疗 改善ACS高危患者预后 围手术期治疗策略双联抗血小板治疗 ASA 氯吡格雷或新型P2Y12抑制剂三联抗血小板治疗 联合GP b a受体拮抗剂 PCI抗血小板治疗策略探讨 长期维持治疗策略平衡疗效与安全性长期依从性 氯吡格雷 诸多高质量证据在多个指南维持I类推荐 证据来源 多项RCT研究vs 单项研究氯吡格雷 CURE PCI CURE CLARITY PCI CLARITY CREDO COMMIT ARMYDA ALBION CURRENT替格瑞洛 PLATO 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367 中华心血管病杂志 2012 40 4 271 7 Circulation 2011 124 23 e574 651 JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 JACC 2013 6 4 15 EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 EurHeartJ 2012 33 20 2569 619 氯吡格雷300mg负荷使患者获益在24小时内显现 TheCUREtrialinvestigators NEngJMed 2001 345 494 502 YusufS Mehta S R Zhao F etal Circulation2003 107 966 972 纳入症状发作24h内入院的UA NSTEMI患者12562例在随机分组后24小时内 氯吡格雷300mgLD 75mgMD ASA的显著疗效 减少CV死亡 MI 卒中 严重缺血事件 即已显现 LD 负荷剂量 MD 维持剂量 ASA 阿司匹林 RRR 相对风险降低 CV 心血管 主要终点 12个月心血管死亡 MI 卒中风险 采用TIMI危险评分NNT 为防止发生1例终点事件 需要治疗的人数 BudajA YusufS MehtaSR etal Circulation 2002 106 13 1622 6 氯吡格雷使ACS高危患者获益尤为显著 0 15 0 10 0 05 0 0 0 100 200 300 400 随访天数 12 6 8 8 P 0 002 氯吡格雷 ASA 安慰剂 ASA 累积风险比 氯吡格雷预处理 长期治疗 显著降低PCI术前 后1年心血管死亡 MI总发生风险达31 RRR 31 MehtaSR YusufS PetersRJ etal Lancet 2001 358 527 23 n 1345 n 1313 安全性 氯吡格雷与安慰剂组大或小出血风险无显著差异 入院300mg预处理 PCI术前300mg氯吡格雷负荷显著降低STEMI患者30天缺血风险达50 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal JAMA 2005 294 1224 32 安全性 与无预处理组相比 氯吡格雷术前负荷剂量应用不增加大或小出血风险 对于需行PCI的ACS高危患者 术前高负荷剂量氯吡格雷 是否较标准剂量实现进一步临床获益 此用法未被纳入说明书中使用 ALBION研究 高负荷剂量氯吡格雷可更快速 强效抑制血小板聚集 103名NSTE ACS患者随机接受300 600或900mg氯吡格雷治疗 MontalescotG SiderisG MeulemanC etal JAmCollCardiol 2006 48 5 931 8 600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率 氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及 处方时请参考药物说明书 高剂量氯吡格雷实现PCI患者显著临床获益 MehtaSR TanguayJF EikelboomJW etal Lancet 2010 376 9748 1233 43 RRR 14 P 0 039 相比标准剂量 300mg 75mg 氯吡格雷600mg 150mg 6d显著降低PCI患者30天一级疗效终点 心血管死亡 MI或卒中 风险达14 RRR 46 P 0 0001 临床获益第二天即显现 相比标准剂量 氯吡格雷600mg 150mg显著降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成风险达46 HR 0 49 P 0 018 氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及 处方时请参考药物说明书 高剂量氯吡格雷安全性良好 加倍剂量组的TIMI大出血 致命性出血 颅内出血风险无显著升高CURRENT定义大出血风险略有升高 但CURRENT定义严重出血风险无升高 MehtaSR TanguayJF EikelboomJW etal Lancet 2010 376 9748 1233 43 氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及 处方时请参考药物说明书 PLATO研究发表 替格瑞洛相比氯吡格雷可显著降低复合终点风险 研究共纳入症状发生24小时内的ACS患者18624例 随机分为替格瑞洛 180mg负荷 90mg一天2次维持 与氯吡格雷 300 600mg负荷 75mg 天维持 组 均联用ASA治疗 平均治疗277天 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 1045 57 Daysafterrandomisation 0 60 120 180 240 300 360 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 Cumulativeincidence 9 8 11 7 HR0 84 95 CI0 77 0 92 P 0 001 氯吡格雷 ASA n 9291 替格瑞洛 ASA n 9333 主要复合终点 心血管死亡 心肌梗死 卒中 RRR 16 氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及 处方时请参考药物说明书 替格瑞洛总体大出血风险与氯吡格雷相当 但多项出血风险显著增高 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 11 1045 57 PLATO研究PPCI亚组分析 替格瑞洛与氯吡格雷两组疗效无显著差异 StegPG JamesS HarringtonRA etal Circulation 2010 122 2131 41 P 0 07 PLATO研究直接PCI PPCI 患者的亚组分析共纳入PLATO研究中7544例行PPCI的STEMI患者 结果发现氯吡格雷与替格瑞洛治疗均降低了主要终点 MI 卒中 CV死亡 发生风险 但两治疗组间无统计学差异 P 0 07 总体大出血发生率也无显著差异 但致死性出血率替格瑞洛组 0 2 高于氯吡格雷组 0 1 优化PCI抗血小板治疗 改善ACS高危患者预后 围手术期治疗策略双联抗血小板治疗 ASA 氯吡格雷或新型P2Y12抑制剂三联抗血小板治疗 联合GP b a受体拮抗剂 PCI抗血小板治疗策略探讨 长期维持治疗策略平衡疗效与安全性长期依从性 联用GPIIb IIIa受体拮抗剂的疗效与安全性 9877例择期或急诊PCI患者 分别接受双联 氯吡格雷 ASA 和三联抗血小板治疗三联用药降低PCI患者院内 30天和长期死亡风险 但显著增高出血风险 GuminaRJ YangEH SandhuGS etal MayoClinProc 2008 83 9 995 1001 GPIIb IIIa受体拮抗剂应用情况 n 5196 阿昔单抗治疗1969例 依替巴肽治疗3085例 替罗非班治疗180例 接受DAPT的NSTEACS介入治疗患者不支持常规上游应用GPIIb IIIa拮抗剂 双联抗血小板 肝素治疗的NSTEACS患者 上游使用GPIIb IIIa拮抗剂并不比PCI前即刻用获益 且增加出血风险 GiuglianoRP WhiteJA BodeC etal NEnglJMed 2009 360 21 2176 90 主要复合终点 次要复合终点 主要复合终点 96小时时全因死亡 MI 再发缺血需行紧急血运重建或急性血栓形成次要复合终点 30天时全因死亡 MI或再发缺血需行紧急血运重建 P 0 23OR 0 92 0 80 1 06 P 0 079OR 0 89 0 79 1 01 N 4722 N 4684 急诊PCI前注射阿昔单抗可减少梗死面积 但不能减少临床事件 StoneGW 2012ACCpresented MACE 死亡 再梗 新发严重HF或因HF再入院MACCE 死亡 再梗 卒中或TVR INFUSE AMI研究 双联抗血小板治疗 氯吡格雷 普拉格雷 ASA 预处理的STEMI患者 PCI术前注射阿昔单抗可减少梗死面积 但不能减少临床事件 梗死面积 INFUSE AMI研究 两治疗组间30天安全性 启示 INFUSE AMI研究中临床事件未达到足够效能 需大型RCT研究来明确 注射阿昔单抗改善梗死大小的幅度能否转化为改善临床结局 且不增加额外出血 StoneGW 2012ACCpresented 优化PCI抗血小板治疗 改善ACS高危患者预后 围手术期治疗策略双联抗血小板治疗 ASA 氯吡格雷或新型P2Y12抑制剂三联抗血小板治疗 联合GP b a受体拮抗剂 PCI抗血小板治疗策略探讨 长期维持治疗策略平衡疗效与安全性长期依从性 ACS抗栓领域不断进展 疗效与安全性平衡成为治疗选择的关键 争取实现临床净获益 显著疗效 低出血风险 随着ACS抗拴力度增强 缺血事件 而出血并发症 FerreiroJL SibbingD AngiolilloDJ ThrombHaemost 2010 103 6 1128 35 出血 已成为ACS治疗中的一个重要预后指标 缺血和出血并发症均可致命 长期死亡率是二者的 复合 结果减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标 StegPG HuberK AndreottiF etal EurHeartJ 2011 32 15 1854 64 除出血风险外 抗血小板治疗尚需关注诸多其他安全问题 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 11 1045 57 PLATO研究 相比氯吡格雷 替格瑞洛组出血以外的不良反应 如呼吸困难 心动过缓发生率显著升高 实验室指标如血肌酐和尿酸水平显著升高 PLATO研究中替格瑞洛组因不良反应而致停药率显著增高 7 4 vs6 0 P 0 001 PCI术后1年内持续规范DAPT利于改善患者预后 vanWerkumJW HeestermansAA ZomerAC etal JAmCollCardiol 2009 53 16 1399 409 荷兰支架血栓登记研究 2004 1 2007 2 研究观察21009例PCI患者发现 中位随访30 9个月 2 1 n 437 患者发生造影明确的STPCI术后30天内停用氯吡格雷是ST的强预测因子 术后30天 6个月及术后6个月 1年内停用氯吡格雷同样与ST发生独立相关 依次HR 36 5 4 6 5 9 P值均 0 05 多变量Cox风险比例模型分析 基于循证证据 最新权威指南推荐 PCI患者给予氯吡格雷600mg负荷剂量治疗 IIIaIIbIII B 拟行PCI治疗者 PCI前或PCI时尽早使用氯吡格雷600mg 早期行介入治疗者 如无高出血风险 可给予氯吡格雷600mg负荷剂量 此后150mg 日持续6天 再以75mg 日长期维持 B 2012年ACCF AHAUA NSTEMI指南 JneidH AndersonJL WrightRS etal JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 O GaraPT KushnerFG AscheimDD etal JAmCollCardiol 2012Dec12 IIIaIIbIII B B 2013年ACCF AHASTEMI指南 中高危行初始介入治疗者 应给予双联抗血小板治疗PCI术前 推荐给予氯吡格雷负荷PCI术时 PCI术前未服用者 推荐氯吡格雷负荷 B A 行直接PCI者 尽早或PCI术时给予氯吡格雷600mg负荷剂量 PCI术后 氯吡格雷75mg 日维持至少12个月 B 不论植入DES或BMS 术后氯吡格雷75mg 日维持至少12个月 C 溶栓后PCI治疗者 如未接受氯吡格雷负荷剂量 溶栓后 24h内行PCI PCI前或PCI时氯吡格雷300mg溶栓后 24h行PCI PCI前或PCI时氯吡格雷600mg C 氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及 处方时请参考药物说明书 国外内指南关于替格瑞洛的推荐 对替格瑞洛给予优先推荐 只有在无法获得替格瑞洛时才考虑氯吡格雷 ESC ACC AHA 中国 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367 中华心血管病杂志 2012 40 4 271 7 Circulation 2011 124 23 e574 651 JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 JACC 2013 6 4 15 EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 EurHeartJ 2012 33 20 2569 619 氯吡格雷依然是一线选择 替