第三章 医疗行政、技术管理制度.doc

第三章 医疗行政、技术管理制度 第一节 会议制度医疗质量自查通报会 【制度】1.各医院每季度召开一次医疗质量通报会。2.通报会由院长或业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情况。3.正、副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。4.主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。5.医务科要对会议通报问题提出整改意见并发出整改通知书。【监督检查】1.医务科会后要及时会同有关部门认真检查本次会议通报问题的整改落实情况，要有文字记录。2.上级主管部门和院领导每半年至少检查一次召开会议情况及所通报问题整改落实情况。 院 周 会 【制度】1.医院每周或每两周召开一次。2.由院长或党委书记或指定副院长主持。院办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.全体院领导和全院各科室、班组等有关负责人参加。4.主要传达上级指示和院长办公会决定的事项，小结和布置有关工作。【监督检查】1.院办公室每季度通报一次应到会人员情况，随时检查上级指示、医院决定事项及会议有关精神的落实情况。2.院领导要随时抽查各科室贯彻落实会议精神情况。 晨会 【制度】1.医院各科室每天上午上班后，工作前15分钟内召开。2.由科主任、护士长或指定负责人主持，当天在班全体工作人员参加。3.主要进行交接班工作，听取值班人员汇报晚夜班工作情况，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置当日工作。【监督检查】1.科主任应经常参加晨会，了解本科室工作情况，检查本科工作人员有无迟到、脱岗现象及晨会质量。2.医务科每月至少检查一次各科室晨会情况。 科 务 会 【制度】1.每月召开一次。2.由科主任主持，本科室全体工作人员参加。3.主要检查本科室一个月来对上级指示和医院下达的各项工作落实情况以及各项工作制度和技术常规执行情况；小结、考核、考评和安排科务工作；表扬好人好事。【监督检查】1.科主任要全面了解本科室工作情况，检查本科工作人员参会情况；2.院办公室每季度至少检查一次全院各科室科务会召开情况。 医 务 例 会 【制度】1.医院原则上每两周召开一次。2.由院长或业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。4.主要是传达上级有关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗、护理工作中存在的问题。【监督检查】1.医务科每季度通报一次参会人员情况，及时检查会议精神落实情况。2.上级主管部门和院领导每季度至少检查一次会议召开情况及会议精神执行情况。 第二节 院总值班制度 【制度】1.院总值班由机关职能部门负责人承担，由院办公室统一管理、排班，实行医院非办公时间轮流值班制，值班室应配备专用值班电话。2.值班人员应严格履行总值班工作职责，按时到岗，坚守工作岗位，做好值班记录。认真处理好医院非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件及承接未办事项。对某些重大问题的处理要及时向值班院长请示汇报或与有关职能科室负责人联系协调解决，并按规定报告上级卫生行政主管部门。3.凡遇医疗方面的紧急情况，如院外急救及会诊等，值班人员有权直接与有关科室负责人联系并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。4.院内的医疗抢救和科与科之间的急会诊，原则上由各科自行负责联系，必要时可由总值班协调解决。5.值班人员的轮换交班时间一般在上午上班后，对未解决的问题应向院办公室或有关科室交班，以便及时解决。【监督检查】1.院办公室每周检查一次值班记录及值班人员履行岗位职责情况，对值班人员发现的问题或未解决的问题要及时会同有关部门解决。2.上级主管部门及院领导每月至少检查一次值班人员在岗情况。3.总值班具有统一协调权，各单位要服从总值班统一协调，对不服从总值班调配延误抢救和处理者要追究责任。 第三节 院领导接待日制度 【制度】1.院领导每周定一个半天作为接待日。2.院领导(正、副院长、正、副书记)应按时参加接待，无特殊情况(如外出开会、紧急公务或病休外)不得缺席。特殊情况应另行派人顶替。3.接待中认真听取群众意见，对群众反映的问题，能答复的尽量当面明确答复，不能答复的应转交有关科室调查研究或提交院长办公会集体研究，并将结果告知来访者。4.院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。来访按先后次序及先院外、后院内接待的原则进行。【监督检查】1.院办公室负责落实院领导接待日制度。2.有每月院领导接待日安排表。3.建立院领导接待来访记录册，对接待的来访者姓名、单位、地址、联系电话以及反映的问题、答复、处理意见均有记录。4.市卫生局不定期对各医院进行检查。 第四节 请示报告制度 【制度】凡有下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(或总值班)及院领导请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；2.凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的家属和单位领导不在时；4.发生医疗事故或严重差错时；5.收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时；6.收治副局以上干部及外宾时；7.病员病重、病危、死亡时，应填写病重、病危通知书或死亡通知书，上报并通知家属或单位；8.病员死亡需要进行尸体解剖时；9.损坏或丢失贵重器材、贵重药品和发现成批药品变质时；10.科室主任外出、休假、离开工作岗位；11.医务人员院外会诊手术；12.院外人员来院参观、采访、讲学等；13.本院职工外出进修、学习、参观、考察等。【监督检查】1.有关职能部门及院总值班对请示报告的情况有记录和处理意见。2.医院对制度执行情况进行全程监控并每季度检查一次，凡发现科室或个人违反制度视情节轻重进行口头批评、全院通报、扣发奖金直至行政处分的处理。3.凡重大问题不请示报告，造成法律纠纷或医院经济损失的，由当事人承担责任。 第五节 查房制度 院长查房制度 【制度】1.每周确定半天为院长查房时间。2.由院办公室负责召集和组织。参加人员包括：院长、副院长、书记、副书记，院办公室、党委办公室、医务科、护理部、人事科、总务科、设备科、保卫科等职能科室负责人。3.查房时主要听取科室(部门)工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。4.院长查房必须事先通知拟查房单位，有计划，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各单位执行制度的情况，避免流于形式。【监督检查】1.院办公室必须有每月院长查房安排表，内容包括查房时间、参加人员、查房科室等。2.建立院长查房记录册，重点记录查房中发现的问题，科室反映的情况以及院长的指示、建议、处理意见、解决时间。各职能科室也应建立相应的院长查房记录册，对涉及本部门有关的问题详细记录，并提出处理意见。3.院办公室每季度对院长查房情况进行一次汇总，并写出书面报告。4.实行院长不查房否决制。凡每年参加查房时间日少于60%，而又无正当理由的，年终考评视为“不称职”。 三级医师查房制度 【制度】1.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。【监督检查】1.医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。3.医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。 第六节 医嘱制度 【制度】1.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。【监督检查】1.科主任、护士长每月至少一次对科室执行医嘱制度情况进行检查，对检查结果作出分析、整改、处理意见。2.医务科、护理部每季度至少进行一次全院性执行医嘱制度情况检查，并写出书面分析报告。3.对不执行医嘱制度酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第七节 病例讨论制度 【制度】1.临床病例(临床病理)讨论制度：(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。(5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。4.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。【监督检查】1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.医务科每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况作出书面分析报告。3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。市、区卫生局和医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。 第八节 会诊制度 【制度】1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。【监督检查】1.邀请会诊科室，必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的，并认真填写会诊申请单，被邀请会诊科室，必须派主治医师以上人员前往，提出明确的会诊意见并认真填写会诊记录。2.医务科对全院执行会诊制度实行全程监控，督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。3.对不执行制度延误病情，酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第九节 医师值班、交接班制度 【制度】1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。8.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。【监督检查】1.各科室必须有医师值班排班表，保证24小时有人在岗；各科室必须建立医师交接班记录本，并每天由交接班医师认真填写交接班事宜。2.院领导、医务科每月至少查岗一次，检查值班医师在岗情况。医务科每季度至少检查一次全院各科室交接班记录本并将检查情况写出书面分析报告。3.对脱岗的个人视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第十节 手术管理制度 【制度】1.医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属或单位签字同意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的，需重新履行签字手续。2.复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医务科。3.择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。4.手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。5.严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待注意事项。6.手术分级规定：手术根据复杂程度分为：(1)一级手术：普通常见的基本手术；(2)二级手术：中等手术；(3)三级手术：疑难重症大手术；(4)四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。7.手术审批权限：(1)一、二、三级择期手术由科主任批准；(2)急诊手术由二值批准；(3)四级手术由医务科及主管院长批准。8.门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。9.特殊感染如炭疸、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行，术后严格消毒。【监督检查】1.手术科室应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。手术医师应严格把握术中的各个环节。住院病历中必须有详细的记录。2.医务科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。3.对违反手术管理制度，造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人承担责任。4.凡复杂疑难、新开展手术不进行术前讨论，批准跨科手术、越级手术的科室主任，而又无法说明正当理由的视情节轻重进行批评教育、扣罚奖金、调离岗位或待岗的处理。 第十一节 首诊负责制度 【制度】1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。【监督检查】1.医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。2.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。LM 第十二节 转院制度 【制度】1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，由科主任提出，报医务科(必要时报院长或主管副院长)，由医务科与转入医院联系同意后方可转院。2.转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。3.转院应征求病人家属、单位意见，向其交待注意事项、是否护送等问题。4.转院时经治医师负责写好详细病历摘要，办好有关手续。5.未经科主任同意和医务科批准，病人家属、单位要求转院者，按出院处理。【监督检查】1.医院和科室对病人转院应严格把关。必须是本着对病人负责的态度，组织医院的技术和设备力量，尽可能对病员明确诊断和治疗。医务科应及时组织对疑难、危重、复杂病人的抢救、会诊。确实需要转院的病人应做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命。2.院领导要加强对病人转院的监督，对那些以不正当理由推诿病人，未与转入医院联系同意自行转院的科室和个人视为对医疗工作不负责任，给予通报批评，直至行政、经济处罚。3.对本院确实无法解决的病例，医院不准截留，要主动提出转院，截留延误病人影响抢救者要承担责任。 第十三节 转科制度 【制度】1.凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。2.转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。3.转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。4.转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。5.危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。6.如病情需两科共管者，应以原所在科为主，共同负责协商解决，定期按时查房。【监督检查】1.医务科必须及时协调解决转科过程中出现的问题。2.转入科无故拒绝接收本专科病人入科，并导致病人出现不良后果的按有关规定处理。 第十四节 危重病人抢救报告制度 【制度】1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。【监督检查】1.科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医务科。2.医务科必须设危重病人抢救报告登记本。3.医务科每季度检查一次病区抢救记录并向全院通报。 第十五节 麻醉管理制度 【制度】1.手术者应全面、详细、准确填写麻醉申请单，于术前日上午十时以前送到麻醉科（较大的择期手术应在术前四天送出）。特殊病例应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任或主治医师参加会诊。2.麻醉科接到申请单后，主任或主治医师根据手术种类、病人状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉。负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病人的病历及各项检查结果，详细检查病人，确定麻醉方式，开好术前用药医嘱，作麻醉前小结，向家属交代麻醉过程中可能发生的意外情况，并与本人、家属或患者单位依次履行签字手续。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。3.麻醉者术前诊视病人后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。4.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，确保医疗安全。5.麻醉者在麻醉期间严格观察并记录病人的呼吸，血压、脉博，、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其他特殊项目。控制和调整病人的生理活动，如手术中呼吸管理、控制性低血压等。防止并处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡，遇有特殊问题可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等问题。6.麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反应，详细记录麻醉用药和其他处理。7.麻醉期间如遇严重并发症及意外，应及时向上级医师乃至医院报告，积极组织会诊抢救。8.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，等病人神志恢复，生命体征平稳后才能送回病房。危重和全麻的病人，麻醉者应亲自护送回病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。术后48小时内应随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理，追踪观察，直至病情稳定。严重并发症及时向上级汇报。9.术后及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。10.麻醉科应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好随时参加抢救呼吸、心脏突然停止等危重病人的准备。11.除急诊抢救外，任何人员不允许在不具备条件的地方实施全麻和高风险麻醉。【监督检查】1.麻醉前未看病人导致麻醉失败或麻醉事故的，当事人按违规处理。2.不认真观察病情、不认真填写麻醉记录的当事人根据情节按有关规定处理。3.质控部和医务科每季度抽查麻醉记录单，危重、疑难手术术前讨论记录等。4.麻醉后因未向病房值班人员交班导致病人发生意外的，由当事人负责并按有关规定处理。 第十六节 病历书写制度 【制度】1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历的书写要求：(1)要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(7)中医医师按中医病历书写要求书写。4.住院病历的书写要求：(1)新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。(2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。急诊应即刻检查填写。(3)病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。(4)实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录(入院日志)。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。(5)再次入院者应写再次入院病历。(6)病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。(7)院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。(8)手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。(9)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。(10)凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(11)化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。(12)出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。(13)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。(14)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。(15)各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。(16)中医住院病历书写要求：内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。【监督检查】1.医院有院、科两级的病历书写质量检查组织，评定病历质量等级。2.有关职能科室每月对病历质量进行检查并予通报。3.医院每年至少进行两次病历书写质量讲评和一次优劣病历展览。4.对病历书写甲级率达标的科室和个人给予奖励，对出现丙级病历的予以处罚。对病历书写甲级率未达标的科室主任与年终考评挂钩。5.对不能按时完成病历的应给予批评或相应的处罚。6.任何伪造病历的行为均要受到纪律处理。 第十七节 质量管理制度 【制度】1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4.质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7.质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。【监督检查】1.查阅医院的“目标管理”和院班子的“会议记录”，及其它能够体现出的医疗质量管理的资料。2.医院有健全的院、科二级管理体系，人员落实。3.医院制定有各科的质量标准。4.医院有定期和不定期院、科二级质量检查的记录、分析、评价及奖惩处理意见。 第十八节 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度 【制度】1.凡病人病情危重，或出现特殊情况(如手术、麻醉、输血、尸解等)，在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可。2.谈话医师必须态度严肃认真，本着实事求是的原则，耐心、详实地向病人家属或单位负责人阐明病人目前的病情、治疗及愈后，或可能出现的各种情况，并将下一步治疗与处理作详细说明，征得家属或单位负责人的理解和支持。3.谈话医师在谈话前必须做好充分准备，并将准备谈话内容记录在案，谈话结束后要求病人家属在记录上签字。4.遇重大特殊情况，科主任应及时向医务科、院领导汇报，必要时请医务科、院领导参加与家属或单位负责人的谈话。5.凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例一律要求作尸检，尸检谈话要征求家属意见，不管愿意与否均需家属签字。【监督检查】科主任、医务科、质控办、信息科每季度抽查本制度执行情况。 第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度 【制度】1.各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。2.发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。3.对发生的医疗缺陷应由专家组成的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。4.医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。【监督检查】1.对所发生的医疗缺陷所在科室有记录有讨论，医务科、护理部建有档案。2.对差错、医疗事故有鉴定委员会(鉴定小组)的讨论记录和鉴定意见及处理意见。3.对所发生的医疗缺陷均有院、科两级的处理记录。无记录的或出现严重差错、医疗事故而未上报的按有关规定给予当事人及科室相应处理。 第二十节 死亡病例报告制度 【制度】1.各科室凡有死亡病例，科主任必须及时向医务科报告。2.必须在24小时内填写死亡证明，一式三份：一份交病人家属或单位负责人，一份送医务科备案，一份存档。3.凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长及上级主管部门汇报。4.外籍人士、重要功臣人员、知名人士或重要领导等死亡应及时报告医务科和院领导。【监督检查】1.凡不按报告者给予批评，造成后果者按有关规定处理。2.各科室和医务科必须建立死亡病例登记本。医务科定期对各科室死亡病例报告制度进行检查，并向全院通报。 第二十一节 医技科室值班制度 【制度】1.各医技科室应根据临床需要，安排足够的值班人员，并有每日值班人员表。2.值班人员必须能独立承担应做的检查项目和出具报告，进修、实习人员不得安排单独值班。3.医技科室应严格执行值班制度，不得发生空班、漏班和脱岗。4.值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告，认真做好交接班，对本班内发生的重大事件，应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。5.上班时应严肃认真，不得闲谈说笑，不得擅离工作岗位，工作需要时加班完成任务。【监督检查】1.对违反制度者追究科室和有关人员责任，对造成不良影响和产生后果者应予严肃处理。2.医务科负责对医技科室值班制度的落实进行检查。 第二十二节 医技检查申请