OT康复评估量表.doc

文山州人民医院康复医学科脑卒中作业治疗评估、计划记录表 (OT)科别- 住院号- 入院日期： 年 月 日姓名- 性别/年龄- 床号-部门主管医生签名：- 主管护士签名：-职业 婚姻状况教育程度- 患侧：左-右-利手：左 右 测试日期:-检查者:/.目前诊断 既往史:发病(受伤)时间: 年 月 日 脑损伤 入院时间： 年 月 日 手术 诊断 脑炎 病因 高血压中风 糖尿病 脑损伤 心脏病 肿瘤 其他（特殊疾病） 车祸跌倒 其他（特殊） 评估结果日期（发病第几周） 年 月 日（第几周） 年 月 日（第几周） 年 月 日（第几周）1、意识水平清醒 嗜睡 朦胧清醒 嗜睡 朦胧清醒 嗜睡 朦胧2、认知功能（MMSE）时间定向短时记忆跟随指示专注力总分（/30）无明显认知障碍正常 受损 正常 受损正常 受损：跟随 0/1/2个指令正常 受损总分（/30）无明显认知障碍正常 受损 正常 受损正常 受损：跟随 0/1/2个指令正常 受损总分（/30）无明显认知障碍正常 受损 正常 受损正常 受损：跟随 0/1/2个指令正常 受损3、患肢感觉功能触觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏温度觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏上肢本体感觉正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 下肢本体感觉正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 实物觉试验 /5 /5 /5患侧忽略正常 视觉忽略 偏身忽略正常 视觉忽略 偏身忽略正常 视觉忽略 偏身忽略4、患侧运动功能口及面部肌肉活动正常 受损正常 受损正常 受损PROM左 右肩 肩肘 肘腕 腕左 右肩 肩肘 肘腕 腕左 右肩 肩肘 肘腕 腕肩痛有 没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有 没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有 没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 肩半脱位没有 向下 向前没有 向下 向前没有 向下 向前水肿有 没有注明有 没有注明有 没有注明肌张力（Ashwolth）0 1 2 3 4 级0 1 2 3 4 级0 1 2 3 4 级上肢功能恢复级别（香港职业治疗师协会2002）第 级（七级分法）第 级（七级分法）第 级（七级分法）平衡功能：坐平衡站平衡Barthel日常生活评估表进食0分：完全依赖别人帮助进食。 2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助。5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。修饰0分：完全依赖别人处理个人卫生。 1分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。3分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。5分：病人可自行处理个人卫生，不需别人在场监督、提示或协助。男性病人可自行剃须，而女性病人可自行化妆及整理头发。洗澡0分：完全依赖别人协助洗澡。 1分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。3分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。5分：病人可用任何适当的方法自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助。穿衣0分：完全依赖别人协助穿衣。 2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行穿衣；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 10分：自行穿衣而无需别人监督、提示或协助。控制大便0分：完全大便失禁。 2分：在摆放适当旳姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁。5分：病人能采取适当的姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧；或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助，并间中出现大便失禁。8分：偶尔出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分：没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。控制小便0分：完全小便失禁。 2分：病人是经常小便失禁。5分：病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁，并在使用内用或外用辅助器具时需要协助。8分：病人通常能整天保持干爽但间中出现失禁；或在使用内用或外用辅助器具时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分：没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅助工具。用厕0分：完全依赖别人协助如厕。 2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行如厕；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：病人可用任何适当的方法自行如厕，而无需别人在场监督、提示或协助。如有需要，病人亦可在晚间使用便盆、便椅或尿壶。然而，此类方法需包括将排泄物倒出并把器皿清洗干净。先决条件：病人在设备齐全的厕所内进行测试，厕纸须伸手可及。床椅转移0分：完全依赖或需要两人从旁协助或要使用机械装置来帮助转移。 3分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。8分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。12分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行转移；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 15分：自行转移来回于床椅之间，并无需别人从旁监督、提示或协助。活动（步行）0分：完全不能步行。 3分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。8分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。12分：可自行步行一段距离，但不能完成五十米；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。15分：可自行步行五十米，并无需其它人从旁监督、提示或协助。上下楼梯0分：完全依赖别人协助上下楼梯。 2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：病人基本上不需要别人协助，但在准备及收拾时仍需协助；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：病人可在没有监督、提示或协助下，安全地在两段楼梯上下。有需要时，可使用扶手或/及助行器。总分 B部分 评估结果治疗计划C部分 存在问题：-病人及家属意见：-短期目标：-长期目标：-治疗计划：1、 7、 2、 8、 3、 9、 4、 10、 5、 6、 主管医生签名：- 主管护士签名：-责任治疗师签名：_ 治疗师签名: _/_ 日期： 年 月 日4文山州州人民医院中医 康复科MMSE 应得分评定项目计分10353211311定向（答对一项得1分）（一）今年是哪一年？（二）现在是几月份？（三）今天是几号？（四）现在是上午还是下午？（五）这里是哪个城市？（六）这里是哪家医院？（七）是哪个科？（八）你叫什么名字？（九）我是什么人？做什么工作？（十）他（另床病人或陪客）是谁？学习我告诉你三种东西的名称,我说一样你就要跟我说一遍，还要记住，过一会儿要你说出这三种东西来，“公鸡，茶花，大门”。（正确重复一个名称得1分）如果第一次学不会，则反复学到会，如5次都学不会则停止。记录（ ）次学会或不会。注意和计算请你算算100-7等于多少，连续减下去：1007=（）（）=（ ）7=（ ）7=（ ） （减错时可搞之“不对”允许改正，允许提示上一次正确答数如937=？）（正确一次记1分）回忆回忆刚才告诉你三样东西的名称言语命名：出示水笔、手表让病人命名。（正确一次记1分）复述：跟我说“吃葡萄不吐葡萄皮”（正确记一次记1分）执行命令：（一） 闭上你的眼睛（二） 用你的右（左）手拿起这张纸；把他对折起来；然后交给我（三） 告诉我为什么住到这里来（有明确主诉者记一分）临摹图形：请你照样子画这个图（十个角都画出得1分） 总分： 注：小学文化程度20分，中学文化程度以上24分。日 期： 年 月 日.格拉斯哥昏迷量表（GCs） 项目试验患者反应评分 年 月 日年 月 日睁眼反应自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直、内收内旋，踝跖屈）3疼痛刺激捏痛时患者身体呈去大脑强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢与去皮质强直相同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但不适当3言语发出声音但不能被理解2言语不发声1总分评定者GCS最高计分15分为正常，最低级分为3分；8分及以下属昏迷，9分及以上不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情严重。下述两种情况不计入评分：颅脑损伤入院后6小时之内死亡；颅脑火器伤。根据GCS计分及昏迷时间长短，可将颅脑损伤分为以下四型：轻型：GCS1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS912分，伤后昏迷时间为20分钟小时；重型：GCS68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS35分 日 期： 年 月 日WOLF 上肢运动功能测试评测试（选择一个） 治疗前： 治疗后： 随访测试侧（选择一个）影响较大侧： 影响较小侧：测试项目年 月 日年 月 日年 月 日时间评分时间评分时间评分1.前臂放到侧方的桌子上2. 前臂放到侧方桌子上的盒子上3.侧方伸肘4.负重侧方伸肘5.手放到前面的桌上6. .手放到前面桌上的盒子上7.