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复合树脂美学修复临床设计与操作要点 2017-09-29 高端口腔社群 高端口腔社群 高端口腔社群 微信号 dsd431功能介绍 关注我们-天天向上 【高端口腔社群】 云齿间-口腔网 免费订阅-定期推送（口腔科普，技术分享，资讯动态，展会学术，文化活动，商家推广）优质内容，欢迎推荐！来源：中国实用医学杂志Chinese Journal of Practical Stomatology作者：董雯首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科本文着重介绍应用复合树脂对临床不同类型牙体美容缺陷进行美学修复的临床设计方案、洞斜面设计、牙体美学分层修复颜色设计理念与方法，并结合临床病例对修复过程中重要环节如口腔微笑分析、牙体比色、牙体预备、酸蚀、粘接、牙体修复、抛光修整等操作步骤及临床要点进行归纳、总结。旨在为临床医生合理应用复合树脂进行牙体修复，获得良好美学效果提供借鉴和帮助，以期共同努力提高复合树脂牙体美学修复水平。关键词：复合树脂；美学牙科；牙体修复；粘接技术；临床治疗；微笑美学20世纪 40年代出现化学固化自凝树脂，成为复合树脂的前身。自 1955年，美国学者 Buonocore首次应用磷酸处理牙面以促进树脂与牙体粘接以来，粘接修复技术迅猛发展。1963年，出现了真正意义的复合树脂材料。以后的 10年中，相继出现紫外光固化复合树脂和可见光固化复合树脂，伴随牙体粘接技术和复合树脂修复技术的发展，不断克服以往复合树脂材料粘接性能上的缺陷，临床应用更为广泛。随后的 20年间，复合树脂修复材料与技术更是迅速发展，出现了前后牙通用型复合树脂，可满足临床抗压强度及粘接强度要求，使临床操作中可保留更多健康牙体组织；与此同时，新型粘接体系与树脂材料的进展，特别是临床操作中技术细节的改良与规范，在一定程度上减少了充填体与牙体间的微渗漏，从而防止继发龋损的发生，获得更可靠的临床粘接，满足日常口腔 临床需求。近 10年来，伴随人们审美意识不断增强，越来越多的患者对牙体修复的要求，从过去的实用美，满足咀嚼功能需求，开始向更高层面的审美需求迈进，出现了美学牙科，复合树脂美学修复也成为美学牙科中重要组成部分，一改以往只注重功能恢复、不在意牙色表现的传统修复观念。2001年， Dietschi1首次提出依据牙体解剖层次分层修复的理念（layering techniques），应用复合树脂模仿釉质牙本质自然层颜色特征进行多色分层修复（multi shade restoration technique），从而获得更加理想的美学修复效果，从此，复合树脂修复进入了崭新的美学分层修复时代。近年来，复合树脂美学分层修复更是成为临床各种类型美容缺陷特别是前牙美容缺陷牙体保守治疗的流行时尚，修复材料与技术的临床应用越来越朝向美学、保守与个性的方向发展。可以说，粘接技术与修复技术的进步，最大限度促进了牙体保存修复2-3，减少牙体修复设计时侵入性治疗，可最大限度发挥天然牙的效力。大量基础与临床研究不断聚焦这一粘接修复体系，使我们开始以全新的美学视角认知粘接与粘接修复系统，并开始关注临床应用中操作细节，注重修复质量，从而获得更加理想的临床修复效果。今天，现代牙体修复高度发展带给我们每一位临床医生新的机遇和挑战，这就是如何应用复合树脂进行牙体美学修复与创造；如何面对临床中各种棘手问题进行分析、研究与思考；如何处理临床工作中各种热点、难点问题；如何应用复合树脂进行牙体颜色匹配与外形重建；如何创造一个更加完美的微笑，更好地满足患者的需求。本文将针对临床关注的热点问题，重点介绍应用复合树脂进行牙体美学修复的临床设计方法与步骤，包括医患沟通、确定临床修复方案、牙体美学修复牙体洞斜面设计及颜色匹配设计，临床操作步骤及粘接修复细节要点。对于临床牙体美学缺陷常见问题（如深龋、牙外伤冠折及大牙间隙等）美学修复逐一进行临床分析及临床要点总结，希望与大家一同分享一些临床思考、经验和体会，也希望能为大家带来一些实用性的帮助。1复合树脂美学修复临床设计1. 1复合树脂牙体美学临床修复方案设计流程（1）通过医患沟通交流，了解患者美学需求。全面进行口腔常规检查及微笑美学初步观察、分析，了解患者口腔条件，评估美学修复临床效果。（2）权衡各种美容技术特点，充分了解患者承担力，制定适宜患者的美学修复方案。（3）修复治疗中进一步修订治疗方案，获得患者认可、满意的修复设计。（4）强调口腔临床整体设计，最终设计方案可联合应用多元化临床美容技术。1. 2微笑分析通过分析口腔微笑表现，了解牙体美容缺陷细节问题及微笑美学效果关注度，观察牙齿排列情况及咬合状态，了解牙体表面细节特征。口腔微笑常见形式与临床设计分析要点如下。（1）低位微笑：微笑时牙齿暴露量75%上前牙面积（图 2a）。为最微弱微笑状态，可见于日常轻语说话时；牙体缺陷易受口唇组织隐藏，美学效果关注度较小。（2）中位微笑：微笑时牙齿暴露量为75% 100%上前牙面积，部分牙龈乳头外露（图2b）。为中等微笑状态，可见于日常激烈用语时；有的患者最大位置微笑时即表现为此种形式，认为是最具美感的微笑形式。前牙缺陷问题中等量外露，具有一定的美学效果关注度。（3）高位微笑： 微笑时牙齿暴露量为 100%上前牙面积，连续的牙龈外露（图2c）。也称“露龈微笑”。有的患者低语时即表现为“开唇露齿”，而有人则最大位置微笑时表现为此种形式。此时前牙问题将显露无疑，美学效果关注度较大。1.3美学修复设计1. 3. 1美学分层修复1. 3. 1. 1分层修复理念Dietschi1于 2001年首次提出依据牙体解剖层次分层修复的理念，应用复合树脂模仿釉质-牙本质自然层颜色特征进行多色分层修复，从而获得更加理想的美学修复效果。1. 3. 1. 2颜色匹配设计思路复合树脂美学修复的关键是颜色的识别与再现。由于各公司、厂家的材料性能不同，颜色特征存在差异，缺乏统一规范。因此，对于天然牙体的颜色表达就更具有难度。（1）模仿牙本质色：通常牙齿主体颜色主要由牙本质颜色决定，其颜色不透明。通过应用含有一定遮色成分的复合树脂材料，模仿天然牙牙本质透明度低颜色特性1，3-6。临床中修复材料可选用含遮色成分 O（Opaque，遮色）或 D（Dentin，牙本质色）的复合树脂。（2）模仿釉质色：天然牙釉质具有半透明性。通过应用含有一定透明性状复合树脂材料，模仿釉质较高透明度颜色特性。临床中修复材料可选用含透明成分 E（Enemal，牙釉质色）或特殊透明材料 T（Translucent，透明色材料）。1牙体切端：高度透明表现。通常增量应用特殊透明材料 T，模拟天然牙切端高度通透颜色特征。2特殊修饰染色：应用修饰性材料放置于牙本质与釉质之间，模仿天然牙黄色或白色斑块，用于仿真修饰。见图3。1. 3. 2美学洞斜面通常 45洞缘斜面；可设计浅凹斜面；根据窝洞大小及牙表面特征设计美学扩展预备区；洞斜面范围设计更重要；边缘止点不明确便于隐藏修复体6。见图4。1. 4复合树脂美学修复临床基本步骤与操作要点尽管复合树脂粘接修复已在世界范围内得到广泛的开展，但是，由于缺乏统一规范的临床技术指导和复合树脂粘接修复后临床效果评价标准，一些粘接修复病例的临床效果并不理想。因此，非常有必要尽早制定出适宜的统一规范的技术操作标准，特别是适用于前牙美学修复临床评价与操作细节的临床标准，以获得更加理想的美观改善效果。希望本文能提供一些借鉴和参考。1.4.1术前准备1. 4. 1. 1 医患沟通交流注意聆听患者（或美容就医者）牙体美容诉求，充分了解其牙体美容需求是否可以通过美容临床设计得以实现。1. 4. 1. 2 口腔微笑分析通过观察微笑时唇齿相对位置，了解前牙美容缺陷问题5-6。镜前交流，帮助患者进行口腔全方位检查，分析美容相关问题，让患者熟知影响微笑审美相关因素，为进一步制定临床美容计划做好准备。1. 4. 1. 3 咬合状态分析咬合状态检查是必不可少的修复分析环节。通过观察口腔咬合情况，充分了解、评估修复空间及咬合受力情况，预测修复疗效。1. 4. 1. 4 制定美学目标与方案经过充分的医患沟通，了解患者美容需求，权衡各方面口腔条件因素、各种美容技术优缺点，预测与评估疗效，考虑患者承担力，制定符合患者需要的适宜牙体美学修复方案。1. 4. 1. 5 术前比色将术区清洁，去除牙面菌斑、色素及必要的龋损组织移除，而后于自然光下进行快速比色3，6-7。比色应在放置橡皮障之前进行，且在牙体脱水前快速完成，比色板应尽量靠近目标牙。建议应用与粘接修复体系材料一致的复合树脂比色板进行比色。当牙色比较复杂时，可应用Vita比色板进行初步比色，了解颜色分布倾向，再进行树脂比色板转化；可分区段比色，注意观察牙体颈部、体部及切端处颜色特征，初步确定釉质表层颜色及牙本质色。不易准确定位的牙色可结合修复材料试色及预修复方式，确定选择临床应用的颜色。注意所选颜色应与邻牙颜色协调。当设计较多牙体修复时，应注意全牙列颜色协调性与制定术区整体牙色改善提升目标。1. 4. 2粘接修复临床步骤1. 4. 2. 1术区隔离良好控制术区污染环境是粘接修复成功的关键步骤。常用方式为：棉制品隔离、强力吸引吸除、开口器放置、橡皮障应用等。推荐使用橡皮障进行粘接修复术区隔离。临床需根据具体情况进行灵活设计与应用。1. 4. 2. 2牙体预备移除龋损及病变组织，洞型制备不严格，可保留更多健康牙体组织。美学洞斜面设计，便于形成修复材料超覆盖及颜色过渡。小窝洞设计短小斜面，大窝洞设计宽斜面，设计美学扩展预备区，有利于修复体边缘隐藏。腭侧窝洞边缘尽量避免咬合主承力区，防止修复体折裂，导致修复失败。1. 4. 2. 3垫底与护髓根据窝洞深度及临床症状选择适宜的牙髓保护方法，深大窝洞可行流体树脂垫底、玻璃离子垫底或结合护髓剂进行修复。修复过程中始终强调牙髓保护意识，避免任何不利于牙髓健康的医源性损伤。1. 4. 2. 4粘接体系应用通常应用聚酯薄膜片进行目标牙术区邻面隔离，减少及控制不必要的健康牙酸蚀侵袭影响。根据具体窝洞情况及牙髓症状选用适宜的粘接体系，操作细节需严格参照粘接产品说明书。临床常用的粘接技术体系如下。（1）全酸蚀体系：注意釉质酸蚀时间 30 60 s，牙本质酸蚀时间控制在15 s；应用相应的全酸蚀体系粘接剂，牙本质粘接界面保持适度湿润，避免过渡干燥。临床操作具有技术敏感性，需严格控制临床操作细节。（2）自酸蚀体系：注意牙龈保护，避免过多的预处理剂造成牙龈变白等现象，影响前牙区美观。临床操作便捷，但特殊情况下，为获得更稳定可靠粘接强度需结合选择性釉质酸蚀处理后，再应用自酸蚀技术。1. 4. 2. 5牙体美学分层修复修复前，将已选定颜色的修复材料放置于窝洞内进一步完成试色与预修复。了解颜色与目标牙及邻牙颜色匹配度，分层分量修复。需控制修复层次，每层树脂量不易过厚，理论上通常 2 mm，临床中特别是涉及复杂牙色美学修复情况，通常进行微量分层修复（ 1 mm），便于把握颜色变化，及时进行颜色修正。1. 4. 2. 6咬合调整与邻面牙线梳理咬合平衡是牙体修复的基本保障。通过咬合调整，达到正中牙合、侧方及前伸牙合平衡。通过唇面及邻面修整，调整牙体形态及重建表面纹理，更符合天然牙仿真美学要求。注重细节修整：探针检查邻面边缘情况，及时修整多余边缘修复材料；牙线清理邻面，去除滞留粘接剂及树脂材料，可减少和控制修复体预后相关问题，如修复体外源性着色等。1. 4. 2. 7抛光完成修复抛光是复合树脂美学修复的关键环节，应给予高度重视。初抛光：不同颗粒程度修形车针调磨，完成修复体表面纹理表现。精细抛光：硬质抛光颗粒车针及树脂抛光膏使修复体增加表面光泽，更具有美学效果。1. 4. 3术后医嘱（1）修复术后进一步医患沟通，进行口腔健康教育。镜前交流，使患者了解修复体术后注意事项，如避免咬食硬物，控制有色饮品等，使患者明确口腔日常维护重要性。教会患者正确使用牙线、牙刷，将日常口腔护理做到位。（2）告知患者定期到医院进行修复后口腔检查（通常半年1次，与口腔常规检查时间一致），进行修复体专业维护与必要的修复体更换，有助于美学效果保持长久。通过术后健康教育，可提升医生专业形象，获得更满意的修复效应。2不同类型牙体美容缺陷临床设计2. 1深龋修复结合临床病例进行分析、总结。2. 1. 1深龋修复设计前牙深龋影响美观（图5），临床上要注意观察了解邻唇面龋损大小、深度范围及牙体颜色特征，确定窝洞固位形式及设计颜色表达。（1）唇侧美学洞斜面设计：推荐使用橡皮障进行术区隔离；窝洞较大时，设计较宽洞斜面，便于颜色超覆盖、衔接与过渡6（图 6）。（2）腭侧窝洞辅助固位设计：因邻面破坏较大，设计腭侧鸠尾窝洞，以增强固位效果（图 7）。（3）美学分层、分色设计：颜色采用牙釉质、牙本质分层分色设计，即内层为不透明材料，表层为透明材料；设计表面纹理及牙外形表现对称，获得较好美学效果（图8）。2. 1. 2深龋修复临床要点（1）牙体预备特点：洞，注意窝洞固位考虑。（2）牙体修复颜色设计特唇侧设计美学洞斜面，根据窝洞情况设计洞斜面点：模仿牙釉质色、牙本质色分层、分色、分量修范围；注意彻底移除邻唇面龋损及着色物；深大窝复，内层适度遮色材料，不透光表现；表层透明色材料，模拟釉质通透效果。（3）垫底设计：根据窝洞情况及临床症状选择是否进行垫底及牙髓保护方法（表 1）。（4）粘接体系设计：全酸蚀体系： 37%磷酸凝胶先酸蚀釉质，再处理牙本质；注意控制酸蚀时间，通常作用于牙釉质 30 s，作用于牙本质 15s；全酸蚀体系粘接剂具体应用方法参照产品说明；注意粘接界面勿过度吹干，保持适度湿润。选择性釉质酸蚀+自酸蚀体系：37%磷酸凝胶先酸蚀釉质 30 s，再应用自酸蚀体系处理剂及粘接剂6，严格按照产品说明使用。表 1复合树脂修复不同临床症状深龋的牙髓保护方法及选择2. 2. 1牙外伤冠折修复设计因咬坚果导致冠折4年余（图 9），无临床症状，牙髓活力测定及X线检查正常。（1）牙体预备：唇面制备洞斜面及窝洞边缘（图 10）；适量扩展预备腭侧洞缘斜面，以增强粘接面积，利于粘接固位（图 11）。（2）牙体美学修复：依据术前比色及试色，确定颜色选择；分层分量逐层进行材料放置；内层牙本质色含一定遮色成分（不透明效果），选用彩度大颜色（牙色较黄）多色多层放置；表层选用适度透明釉质色；邻面软质薄膜进行牙间隔离，便于邻面成形（图12）。应用毛刷进行树脂层间及表层材料成形，便于形成牙表面纹理、邻面成形（图 13）。（3）牙体美学修复完成：经调牙合、磨光、初抛光与精细抛光后，形成牙面特殊纹理及颜色表达（图14）。2. 2. 2牙外伤冠折临床要点8-9（1）牙体预备特点：依窝洞大小、形态设计洞斜面，考虑咬合关系与固位需求。（2）牙体修复颜色设计特点：牙釉质及牙本质分层分色及多色修复设计。内层牙本质色适度遮色，不透明；表层釉质色适度透明，尖牙区彩度较大（偏黄）选用设计偏黄颜色。（3）邻面接触区：美学修复中注意邻面触点区成形控制，根据需要更换邻面软质成形隔离薄膜；避免邻面形成不良接触外形。2. 3牙间隙修复2. 3. 1牙间隙修复设计上前牙间隙2.5 mm（图15），临床上首先要注意观察分析牙体、牙色特征。（1）设计橡皮障隔离、排龈线及全酸蚀体系：釉质酸蚀时间30 s，注意充分冲洗滞留酸（图16）。（2）美学分层修复：依照牙色表现，内层应用少量遮色材料，表层选用较透明材料，再现釉质半透明性（图17）。两牙分量，分别相向修复；当修复间隙 1 mm时，邻面生胶带软隔离下，先完成一个牙修复，再行另一牙修复（图18）。（3）美学分层修复完成：恢复边缘及切端釉质透明质感，获得良好微笑美学效果（图19 20）。2. 3. 2牙间隙修复临床要点（1）牙体预备特点：小间隙，邻面釉质表层适度预备，预备量0.2 mm；大间隙，增加预备量范围，必要时行牙体全层贴面预备。（2）牙体修复颜色设计特点：观察天然牙透明度特征，当间隙小于2 mm时，依牙体情况选用较透明釉质色修复或添加少量牙本质色材料，避免应用过于不透明材料；当间隙较大时，选用适量遮色材料及表面透明色，再现牙色特征。（3）美学修复路径设计：先进行两牙间隙分量逐一相向修复；当修复间距 1 mm时，先完成一牙修复再进行另一牙修复；先修复唇面再修复腭面。3复合树脂美学修复临床总结3. 1医患交流是美学修复成功的基础和保障满意的美学修复效果起于良好的医患沟通交流。通过聆听患者诉求，了解其美学需求，为进一步制定美学修复目标奠定基础。良好的镜前交流是最基本、最有效的交流形式，医学数码摄影有助于获取和标记更多的医学信息，更便于医患交流，避免发生医患纠纷，提升美学修复治疗水平。美学修复与治疗过程中更多体现着人文色彩。需综合运用医学、心理学、社会学等多层面知识；医生的审美水平应高于美容就医者，通过良好的沟通交流，不断帮助患者提升审美意识，不断拓展美学治疗领域，获得更广泛的患者人群，产生“回巢效应”，取得良好的社会效益和经济效益。3. 2重视口腔整体设计与综合治疗提升牙体修复口腔整体美感需要我们以整体观看待个别牙美学修复，需参照邻牙、同名对侧牙、口腔前牙切缘线、牙体外形及口腔全牙列牙色特征等美学参数进行整体设计，对影响美观的因素及时发现，与患者及时沟通，镜前交流、分析，有效地进行相关领域治疗控制（如关注外因染色及有效控制口腔牙周炎症等问题），联合应用多学科、多领域治疗方法，从而改善美观，增进美学修复整体效果。3. 3注重美学素质培养通常，对口腔美学要素及颜色的理解，取决于牙科审美的意识与视角。需对微笑审美构成及美学相关理论知识进行学习，关注唇齿位置关系与美学修复难度之间的关系，多角度动态观察、分析不同微笑位点下牙体外露程度，了解微笑审美构成，通过微笑分析充分认识美观缺陷问题，有助于我们了解和预测美学修复难易程度，获得更丰富的美学信息，指导临床美学修复设计。3. 4建立牙釉质、牙本质天然层分层修复理念复合树脂美学直接修复中，颜色表达是最大的难点，需要我们必须非常熟悉所应用的树脂材料体系，了解其自身颜色特征、颜色叠加效应、半透明性、遮色性等材料属性。临床工作中不断摸索，反复实践，不断积