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大肠癌 外科教研室 JamesDeweyWatson FrancisHarryComptonCrick 生物学和医学巨匠们 天使的化身 奥黛丽 赫本 世界上最著名的小狗狗 查尔斯 舒尔茨 我爸说了 一个人最大的使命就是让你家的狗快乐 亚洲最柔性的传奇 科拉松 阿基诺 商界少帅 查理 贝尔 妻唱夫导 蔡琴 旧不了情 杨德昌 罪魁祸首 2004年FrancisHarryComptonCrick罹患大肠癌病逝 享年88岁 1993年奥黛丽 赫本因大肠癌病逝 享年63岁 2000年查尔斯 舒尔茨因大肠癌去世 享年77岁 2009年8月菲律宾前总统科拉松 阿基诺夫人因大肠癌逝世 享年76岁 2005年1月麦当劳前CEO查理 贝尔被大肠癌夺去了生命 年仅44岁 2007年6月中国台湾导演杨德昌因大肠癌去世 享年60岁 大肠癌 教学目的和要求 了解大肠的相关解剖和生理 熟悉大肠癌的中医病因病机 西医病因病理熟悉大肠癌的病理分型 分期 掌握大肠癌的临床表现 诊断和鉴别诊断熟悉大肠癌的治疗原则 温故知新 大肠的解剖 温故知新 大肠的解剖 1Inferiorvenacava2L gastricv 3R gastricv 4Splenicv 5L gastroepiploicv 6R gastroepiploicv 7Inferiormesentericv 8L colicvv 9Sigmoidvv 10Jejunalandilealbranches11Ileocolicv 12Rightcolicvv 13Middlecolicv 14Superiormesentericv 15Pancreaticoduodenalv 16Portalv 17L hepaticv 18R hepaticv 温故知新 大肠的解剖 1Commoniliaca 2Jejunalandilealbranches3Ileocolica 4Abdominalaorta5R colica 6Superiormesenterica 7Middlecolica 8Marginala 9Vasarecta10Arcades11Ileum12L colica 13Inferiormesenterica 14Sigmoida 15L commoniliaca 温故知新 大肠的解剖 温故知新 大肠的解剖 温故知新 大肠的组织学 大肠粘膜层无淋巴管 粘膜下层有富血管 淋巴管 未侵及粘膜下层的大肠癌无淋巴结转移 胃粘膜层即有丰富淋巴管 肿瘤侵犯粘膜层即可有淋巴节专业 早期胃癌可有淋巴结转移 温故知新 大肠的功能 西医 吸收 分泌 储存 排泄 中医 大肠者 传导之官 变化出焉 中医 监仓之官 中医 六腑以通为用 中医 魄门亦为五脏史 水谷不得久藏 大肠癌的定义 大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性肿瘤 以大便习惯改变 大便变形及粘液血便为主要临床表现 大肠癌包括结肠癌和直肠癌 是最常见的消化道恶性肿瘤之一 属于中医 肠覃 锁肛痔 范畴 大肠癌流行病学 大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一 其发病率 全世界范围内第三位恶性肿瘤中国第四位恶性肿瘤 2006年 上海市第二位恶性肿瘤 2006 本病多发生于40岁以上人群 但40岁以下发病者亦不少见 大肠癌流行病学 大肠癌不同年龄组发病率 大肠癌流行病学 全球发病率比较 我国大肠癌的流行病学特点 中国人直肠癌与西方人比较 有如下特点 发病率逐渐上升 发病年龄提前 我国患者中位发病年龄为45岁左右 比欧美等国提前了12 18年 低位结直肠癌多见 在我国结直肠癌中 60 75 为直肠癌 而直肠癌中的80 距肛门7cm以下 但近年来 结肠癌所占比例有上升趋势 青年人 30岁 直肠癌比例高 约占10 15 大肠癌遗传因素 散发性大肠癌 平均风险 65 85 家族史 10 30 遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC 5 家族性腺瘤性息肉病 FAP 1 罕见综合症 0 1 大肠癌病因 病因多因素食物因素 高蛋白脂肪食物 低纤维饮食 动物蛋白 食物中亚硝胺及其衍生物含量高摄入过多 摄入酒精 维生素A及微量元素缺乏等遗传因素 家族性肠息肉病 HNPCC肠道其他疾病 腺瘤 溃疡性结肠炎 血吸虫病肉芽肿等 大肠癌病理机制 病理机制多基因共同作用的分子事件遗传突变包括癌基因激活 K Ras c myc GFR 抑癌基因失活 APC DCC P53 错配修复基因突变 HMSHI HLH1 PMS1 危险修饰基因 COX 2 CD44V MolecularGeneticEvents 5 10年 大肠癌的中医病因病机 本病的发生多由于忧思抑郁 脾胃失和 或饮食不洁 久泻久痢 息肉虫积等 损伤脾胃 致脾胃运化失司 水湿内停 从而郁而化热 湿热邪毒 乘虚下注大肠肛门 致局部气滞血瘀 湿毒郁结而成肿瘤 本病与脾肾关系尤为密切 病性以虚为主 虚实夹杂 正气不足 脾肾两亏是本病之本 湿热下注 气滞血瘀 邪毒内蕴 结而为肿是本病之标 大肠癌病理分型 大肠癌的大体类型溃疡型根据生长情况不同又分为局限溃疡型与浸润溃疡型两种 隆起型肿瘤主体向腔内突出 浸润型肿瘤向肠壁各层呈浸润生长 大肠癌病理分型 隆起型 溃疡型 大肠癌病理分型 浸润型 腹腔镜下肠癌表现 大肠癌的组织学类型 乳头状腺癌管状腺癌 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌 大肠癌的不同期 预后不同 简明实用的Dukes临床病理分期法 A期 癌局限于肠壁 B期 癌穿透浆膜 C期 有局部淋巴结转移 D期 有远处转移 临床病理分期 大肠癌TNM分期示意图 Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下 大肠癌TNM分期示意图 T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠周围或直肠周围组织 大肠癌TNM分期示意图 T4肿瘤穿透脏器或直接侵犯其他器官或结构 大肠癌TNM分期示意图 N0无区域淋巴结转移N1结肠或直肠周围有1至3个淋巴结转移N2结肠或直肠周围有 4个淋巴结转移N3任何直肠上血管旁淋巴结转移 大肠癌TNM分期示意图 M0无远处转移M1有远处转移 大肠癌远处转移部位与频度 肝38 60 腹腔淋巴结39 肺38 腹膜28 卵巢18 肾上腺14 胸膜11 骨10 脑8 KemenyNetal HandbookofChemotherapyinClinicalOncologySCI ed 1993 589 594 大肠癌TNM分期示意图 0期TisN0M0 期T1N0M0T2N0M0 期T3N0M0T4N0M0 期任何TN1M0 期任何T任何NM1 大肠癌转移途径 本病的转移途径包括 直接侵润或种植转移 淋巴转移 血行播散 大肠癌扩散转移途径 大肠癌扩散方式 直接浸润 卵巢 子宫 直肠癌 大肠癌扩散方式 种植转移 大肠癌扩散方式 淋巴转移 大肠癌扩散方式 血行转移 大肠癌不同的病理分期有不同的预后 大肠癌的诊断要点 症状 排便习惯及粪便性状改变 粘液血便 腹痛 腹部包块 全身症状 贫血 消瘦 乏力 低热等 直肠癌的临床表现以直肠刺激症状为主 右半结肠癌以全身症状 贫血 腹部包块为主要表现 左侧结肠癌以肠梗阻 便秘 腹泻 便血等症状明显 TypicalsitesofincidenceandsympomsofcoloncancerofUSA 大肠癌的诊断要点 症状 并发症表现肠梗阻表现 某些病例的首发表现 肠穿孔表现 最严重的并发症之一 下消化道出血 要想到肿瘤的可能 内瘘表现 结肠胃瘘 直肠阴道瘘 结直肠膀胱瘘等 肠梗阻表现 某些病例的首发表现 肠梗阻表现 某些病例的首发表现 肠穿孔表现 最严重的并发症之一 实验室及辅助检查 直肠指检 DRE itisveryimportant EspeciallyinCHINA Why 实验室及辅助检查 肠镜检查和病理学检查可以明确诊断气钡双重对比造影CT或MRI PET腔内超声内镜大便潜血 血清CEA水平 肠镜检查和病理学诊断 教学短片 肠癌的肠镜诊断 气钡双重对比造影 气钡双重对比造影 CT检查 CT检查 MRIPET 腔内超声内镜 腔内超声内镜 大便潜血试验 CEA 大便潜血试验 最简单 最有价值的方法之一 CEA 癌胚抗原 检查 最有价值的随访指标之一 大肠癌诊断小结 病史 症状 体格检查 有确诊意义的辅助检查 大肠癌的诊断不困难 思想上的高度重视多源发大肠癌的问题高危人群的筛检 尽可能发现早期大肠癌 鉴别诊断 痔 是大肠癌最易被误诊的疾病之一 大多数直肠癌都曾 被延误诊断 痔和大肠癌可以同时发生任何人身上 痔患者可有血便 但多是便纸带血 点滴而下甚或一线如箭 血色鲜红 直肠指检结合肛窥镜检查 鉴别诊断 大肠腺瘤性息肉 腺瘤是良性肿瘤 是大多数大肠癌的癌前病变 往往随着体积的增大 其癌变机会越高 尤其是体积 2cm的 均应行电子肠镜检查并取活组织送病理检查 鉴别诊断 直肠恶性黑色素瘤 消化道中以肛管直肠发病率最高 其主要临床表现为便血 混有粘液 或有黑色溢液 味恶臭 由于肿瘤多向直肠腔内突出 常有直肠刺激症状 如肛门坠胀不适 大便习惯改变 便秘与腹泻交替出现等 直肠指检于直肠腔内可触及隆起型肿块 外形似覃伞状或结节状 质脆易出血 大部分呈黑色 褐色 少数呈灰白色 病理组织学检查可明确诊断 鉴别诊断 直肠平滑肌瘤本病来自平滑肌细胞 有良 恶性之分 本病生长缓慢 当病情发展到一定程度后 表现为便血 排便习惯改变 便秘 贫血 肛门坠胀或异物感等症状 内窥镜检查可见覆盖正常粘膜的突向肠腔的肿物 肿物区粘膜可呈充血或苍白样变化 由于肿瘤位于粘膜下 活检不当往往出现阴性结果 活检时应深取材 多取材 有可能获得正确的病理诊断 直肠恶性淋巴瘤可发生于直肠相关淋巴组织 也可是全身恶性淋巴瘤累及直肠 早期常不易得到确诊 它的临床表现与直肠癌相似 但相对病史长 以持续反复不明原因的发热为首发症状 如合并有明显的消耗症状者 应考虑到本病 通过活检可明确诊断 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 有粘液血便 消瘦乏力 贫血等表现 对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者 应高度警惕癌变的可能 须通过内窥镜的检查才能鉴别 治疗原则 大肠癌治疗原则是以外科手术为主的综合治疗 包括放 化疗 免疫治疗 生物靶向治疗及中医药治疗 个体化的规范性综合治疗 中医治疗 大肠癌属本虚标实之证 是因脏腑气血亏虚 又气滞 血瘀 痰凝 湿毒等久蕴聚积 相互交结而成 临床应分清虚实并结合脏腑辨证进行分型论治 1 湿热蕴结主证 腹痛偶作 下痢赤白 里急后重 下迫灼热 大便粘滞恶臭 或发热寒战 胸闷口渴 舌红 苔黄腻 脉滑数 治法 清热利湿解毒方药 槐角地榆汤加减 中医治疗 内治法 2 气滞血瘀主证 胸闷不舒 腹胀腹痛 或痛有定处 或腹部触及肿块 结节 便血紫暗 舌质暗 有瘀斑 脉弦涩或细涩 治法 行气化瘀 解毒消癓 方药 桃红四物汤加减 3 脾肾阳虚主证 肢冷便溏 少气无力 腹痛 五更泻 舌苔白 脉细弱 治法 温补脾胃 方药 参苓白术散 中医治疗 4 肝肾阴虚主证 五心烦热 头晕目眩 口苦舌干 腰酸腿软 便秘 舌质红 脉细弦 治法 滋养肝肾 方药 知柏地黄汤加减 5 气血两虚主证 气短乏力 便溏 面色苍白 脱肛 舌质淡 脉沉细 治法 补气养血 方药 补中益气汤合四物汤加减 化学药物治疗 化学药物治疗的适应证有 手术后辅助化疗 手术后肿瘤复发不能再手术者 癌肿体积较大 手术切除困难 可先化疗使肿瘤缩小后再手术切除 有远处转移 不能手术者 化疗的有效率很少超过20 50 主要药物为以5 FU及其衍生物 奥沙利铂类药 术前新辅助化疗 术中化疗及术后辅助化疗 化疗方案考虑有关因素 病人 年龄 KPS 基础疾病 经济 etc 药物 作用 剂量 DI 敏感 耐药 方案 etc 肿瘤 类型 分期 etc 西医治疗 放射治疗 大肠癌的放疗既可以作为其他治疗的重要辅助治疗手段 也可以作为一种根治性手段加以选用 可行术前放疗 新辅助放疗 及术后辅助放疗 起降期 提高切除率 减少局部复发的作用 手术治疗 手术切除是大肠癌的主要治疗方法 凡能切除的大肠癌如无手术禁忌症 都应尽早施行大肠癌根治术 即使对部分有远处转移的病例 仍应争取切除原发灶 以解决可能出现的梗阻 出血等问题 大肠癌微创手术将成为主流手术方式 但不能完全取代传统开腹手术 手术治疗 局部切除术 局部切除术 适用于早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高的直肠癌 手术方式主要有 1 经肛门局部切除术 2 经骶尾路径局部切除术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 三维医学 直结肠癌手术传统外科 三维医学 直结肠癌手术腹腔镜 手术治疗 腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术录像短片 病例分析 王某 男 65岁 主诉 间断便血半年现病史 半年前发现便中偶而带血 自买痔疮膏治疗 用药2周仍无好转 在当地医院检查 医生检查肛门后 诊为痔疮 并改用其它栓剂治疗 治疗1周后 便血明显减少 其后3个月内 一直坚持用药 但便血时多