噬血细胞综合征.ppt

噬血细胞综合征hemophagocyticsyndrome HPS临沂市人民医院儿科2004 12 10 Risdall等1979年首先报告亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 又称噬血细胞性网状细胞增生症发热 肝脾肿大 全血细胞减少 概述 分类 原发性或家族性 常染色体隐性遗传病 发病和病情加剧常与感染有关继发性 感染相关性 肿瘤相关性 家族性噬血细胞综合征 70 发生于1岁以内 多数在婴幼儿期发病 也有迟至8岁发病者成年发病亦不能排除家族性HPS在同一家族中 其发病年龄相似 症状体征 症状多样 早期多为发热 肝 脾肿大 皮疹 淋巴结肿大和神经症状肺部症状 多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致 难与感染鉴别 实验室检查 血象 多为全血细胞减少 以血小板减少为明显 白细胞减少的程度较轻血小板变化 可作为本病活动性的指征病情缓解时 可首先见到血小板上升 病情恶化时 首先见到血小板下降 骨髓象 早期 中等度增生性骨髓象 表现为反应性组织细胞增生 无恶性细胞浸润极期 吞噬性组织细胞 主要吞噬红细胞 也可吞噬血小板及有核细胞晚期 骨髓增生度降低 难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别 有的病例骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞 胞体延长如马尾或松粒状 HPS一种特殊类型的淋巴细胞 高细胞因子血症 活动期常见下列因子增多 IL l受体拮抗因子 可溶性IL 2受体 sIL 2 干扰素 IFN 肿瘤坏死因子 TNF 血脂 疾病早期 甘油三酯增多脂蛋白电泳 极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高 高密度脂蛋白胆固醇降低病情缓解时 脂蛋白胆固醇可恢复正常 肝功能 转氨酶及胆红素可增高改变程度与肝受累程度一致全身感染时 可有低钠血症 低白蛋白血症及血清铁蛋白增多 凝血象 疾病活动时凝血异常 低纤维蛋白原血症 部分凝血活酶时间延长肝功受损时 凝血酶原时间可延长 脑脊液 蛋白增多中等量细胞增多 5 50 10 6 L 主要为淋巴细胞 可能有单核细胞 很少有噬血细胞即使有脑炎的临床表现 脑脊液亦可能正常 免疫学检查 家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低 影像检查 胸片可见间质性肺浸润CT检查可发现脑部钙化晚期头颅CT或MRI可有陈旧性或活动性感染 脱髓鞘 出血 萎缩或 及 水肿等表现 右上 下肺叶及左下叶看到浸润型的肺炎病灶 病理 单核 巨噬细胞系统良性淋巴组织细胞浸润 组织细胞呈吞噬现象 吞噬最多的是红细胞 有时也吞噬血小板和白细胞受累器官为脾 淋巴结 骨髓和脑 脊髓 亦可见于甲状腺 肺 心 肠 肾和胰腺 诊断标准 发热超过1周 热峰 38 5 肝脾肿大伴全血细胞减少 累及 2个细胞系 骨髓增生减少或增生异常 肝功能异常 LDH 1000U L 凝血功能障碍 FIB 1 5g L 伴SF 1000ng mL 噬血细胞占骨髓有核细胞 2 或 和累及骨髓 肝 脾 淋巴结及CNS改变 有些不典型病例不符合上述标准 脑膜受累 新生儿期发病 发热不明显血细胞减少 高脂血症及低纤维蛋白原血症亦取决于内脏受累的严重程度有些病人上述表现可能晚期才出现起病时 不少病人可无脾大 甚至没有噬血细胞 说明 鉴别诊断 1 家族性HPS与继发性HPS 特别是病毒相关性HPS鉴别 病毒感染不但与病毒相关性HPS有关 家族性HPS也常有病毒感染 而且常由病毒感染诱发家族性HPS为常染色体隐性遗传病 常问不到家族史 更增加诊断难度 2岁前发病 多提示为家族性HPS8岁后发病 多考虑为继发性HPS2 8岁之间发病 根据临床表现判断 若难确定 按家族性HPS处理 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 恶性组织细胞病 恶组 骨髓片很难鉴别 HPS比恶组常见得多临床呈暴发经过 严重肝功能损害 骨髓中组织细胞恶性程度高 特别是肝 脾或其他器官发现异常组织细胞浸润 宜先考虑为恶组 治疗 化学疗法免疫治疗造血干细胞移植 化学疗法 常用化疗药物为细胞毒性药物 如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用 亦可应用反复的血浆置换 或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用有应用VP16 肾上腺皮质激素 鞘内注射氨甲煤呤 MTX 及头颅照射取得良好效果有主张在缓解时 应用上述药物小剂量维持治疗 有用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果抗胸腺细胞球蛋白 ATG 亦可诱导缓解 免疫治疗 造血干细胞移植 化疗可使病情缓解 但不能根治家族性HPSFisher等1986年首先报告用骨髓移植可治愈家族性HSP2000年上海国际小儿血液肿瘤学术研讨会 日本学者报告5例由EBV所致HPS 应用造血干细胞移植 随后用环胞菌素A加VP16 预后大大改善 治疗方案 地塞米松每日10mg m2与VP16每周150mg m2 连用3周 第4周起减量 第9周起VP16每2周用药1次 并加用环胞菌素A每日5 6mg kg口服 共用1年有神经症状者 前8周每2周鞘内注射MTX1次家族性HPS 争取做异基因造血干细胞移植 非家族性HPS 8周治疗后根据病情可停止治疗 预后 不经治疗的家族性HPS患者存活期约2个月 应用化疗预后大大改善 有的患者存活9年以上只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS 继发性噬血细胞综合征 感染相关性 IAHS肿瘤相关性 MAHS IAHS 常发生于免疫缺陷者严重感染引起的强烈免疫反应 淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象除HPS的共同表现外 还有感染的证据骨髓检查淋巴组织细胞增生 并有吞噬红细胞 血小板和有核细胞现象 病毒感染所致者称病毒相关性HPS VAHPS其它微生物感染 如细菌 真菌 立克次体 原虫等也可引起HPS 103例 52 死于全血细胞减少 器官衰竭或弥漫性血管内凝血 DIC 3岁以下6例 3例死亡 3岁以上76例29例死亡l岁以下患病 预后极差 29例只有9例存活细菌感染引起者预后较好 EB病毒所致者预后最差 99例EB病毒所致者死亡72例 其它病毒所致者病死率50 左右 预后198例小儿感染相关性HPS 免疫抑制剂 多用肾上腺皮质激素及 或 VP16 可取得较好效果EB病毒所致者 VP16及环胞菌素A效果最好 VP16可抑制病毒的核抗原合成 环胞菌素A可减轻高细胞因子血症静脉丙种球蛋白的应用 有不同意见 治疗 抑制难于控制的淋巴细胞和巨噬细胞活性应用免疫抑制剂时发生的HPS 停用免疫抑制剂如能发现病原微生物 及时应用有效抗微生物治疗难于控制的高热 进行性全血细胞减少 DIC及多器官功能衰竭 应用免疫抑制剂 方案同家族性HPS 治疗目的 MAHS 急性淋巴细胞白血病 急淋 相关HPS 急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS 纵隔精原细胞瘤也常发生继发性HPS淋巴瘤相关HPS 常为亚临床型淋巴瘤 没有淋巴瘤的表现 易误诊为感染相关性HPS