06-1-1脑血管疾病的几个问题.ppt

脑血管疾病的几个热点问题 贾建平首都医科大学宣武医院神经科北京长椿街45号 100053Email jiajp 谁 高发病率高复发率高致残率高死亡率高医疗费用 脑卒中 高社会负荷 有效干预意义重大 一 中国人脑血管病发病率 人类死亡第二位原因 仅次于冠心病 年死亡人数440万 5050万人 占9 残疾率50 全球 美国 新增脑血管病70万人 年脑血管病死亡20万人 年 SartiC StegmayrB TolonenH etal Arechangesinmortalityfromstrokecausedbychangesinstrokeeventratesorcasefatality ResultsfromtheWHOMONICAProject Stroke2003 34 8 1833 40 中国 脑卒中患病率居全球第二复发率位居全球第一年发病率为250 10万病死率为120 10万 中国 新发生的卒中病例195万 年死于卒中156万 年生存的卒中病人达500万 700万每年数百亿元的医疗费用 AsplundK WhatMONICAtoldusaboutstroke LancetNeurol2005 4 1 64 8 CoullAJ RothwellPM Underestimationoftheearlyriskofrecurrentstroke evidenceoftheneedforastandarddefinition Stroke2004 35 8 1925 9 二 脑血管病是孤立存在的吗 血管病事件 MajorVascularManifestationsofAtherothrombosis Adaptedfrom DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 Transientischemicattack Angina StableUnstable Ischemicstroke Myocardialinfarction Peripheralarterialdisease IntermittentclaudicationRestpainGangreneNecrosis AtherothrombosisisCommonlyFoundinMoreThanOneArterialBed 1 Coronarydisease Cerebrovasculardisease Peripheralarterialdisease DatafromCAPRIEstudy n 19 185 1 CoccheriS EurHeartJ1998 19 suppl P1268 三 脑血管病的遗传成分占多少 结论 遗传可能不是脑血管病的发生最根本原因降低脑血管病的根本出路在于加强三级预防 四 目前脑血管病治疗方法 溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公认的有效治疗方法之一 溶栓治疗同时也带来巨大的风险 术前评价 术中管理和术后治疗是成功与否的关键 1 溶栓治疗 男性 29岁 突发右侧肢体无力半小时 CT显示左侧半球缺血 MRI显示左侧底节区有腔梗 血管造影显示左MCA闭塞 尿激酶50万单位后血管部分再通 行支架成型术后 即刻及术后1年随访管腔通畅 女性 67岁 房颤4年 二尖瓣置换术6月突发左侧肢体全瘫4小时行动脉溶栓术 溶栓后出血 1 静脉溶栓 结论 ASA scientificstatement GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke Stroke 2003 34 1066 Nationalclinicalguidelineforstroke Secondedition Intercollegiatestrokeworkingparty 2004 目前rt PA是唯一一种经过FDA审核通过的静脉溶栓药物 治疗发病3小时内的急性缺血性脑血管病疗效是肯定的 I级证据 rt PA干预的时间越早 如90分钟内 其临床疗效越好 II级证据 rt PA应用与颅内出血的发生明显相关 I级证据 2 动脉溶栓 共同结论 对于大脑中动脉的血栓形成的合适患者进行动脉溶栓 是可行的也是有效的 I级证据 PROACT研究结果显示 动脉溶栓的梗塞动脉再通率较高 但同时发生颅内出血事件的几率也有所增加 I级证据 ASA scientificstatement GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke Stroke 2003 34 1068 Nationalclinicalguidelineforstroke Secondedition Intercollegiatestrokeworkingparty 2004 3 动静脉溶栓标准1 动脉溶栓 纳入标准临床部分年龄18 80岁 明确诊断缺血性脑血管病 且造成较明确的神经功能障碍 NIHSS 4分 同时症状持续超过1小时 起病至干预在3 6小时内 对于前循环6 12小时内 后循环6 24小时内的患者 在充分影像学支持的情况下 可考虑动脉溶栓 患者或家属对动脉溶栓的效益 风险知情同意 影像部分CT MRI未见异常或不符合排除标准 DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据 DSA的TICI分级 2级 发病6小时以上的急性缺血性脑血管病患者 CTP提示缺血半暗带存在 排除标准临床部分昏迷 或NIHSS评分 25分 腔隙性脑梗死 神经功能障碍迅速改善 卒中起病中有明确的痫性发作 由介入治疗脑动脉瘤 动静脉畸形等引起的缺血性卒中 临床高度怀疑SAH 无论CT有无阳性发现 伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等 怀疑为细菌性脑栓塞 怀疑急性心肌梗塞后心包炎 既往有脑出血 SAH 脑肿瘤病史 近3月有脑外伤史 近6周内有卒中史 近30天内有怀孕 分娩 泌乳史 近10 30天内有手术史 实质脏器活检史 腰穿史 近10 30天内有外伤史 内脏损伤史 溃疡形成史 近10 30天内有活动性出血史 遗传性 获得性出血素质 APTT PT 凝血因子 PLT正常的1 7倍 造影剂过敏 SBP 185mmHg或DBP 110mmHg 或经过积极治疗 静脉给药 血压仍未降至185 110mmHg以下 严重的肝肾疾病 伴发其他严重疾患 预计生存年限 1年 影像部分 CT MRI排除标准CT MRI提示出血性卒中 严重的脑水肿引起占位效应 脑室受压 中线移位 低密度影 早期梗塞证据 1 3MCA分布区 MCA区梗死 SHA 颅内肿瘤 DSA排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤 严重的颈内动脉狭窄影响介入操作 怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病 如动脉炎等 注 充分影像学支持 指时间窗在6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者 在急诊平扫CT CTP MR T1 T2 DWI PWI 等影像学信息存在的情况下 排除梗塞 出血 梗塞后出血转化等病理情况 同时证实有可挽救的脑组织 在这样的情况下 可延长动脉溶栓时间窗 2 静脉溶栓 纳入标准年龄18岁以上 临床明确诊断缺血性脑血管病 并且造成明确的神经功能障碍 NIHSS 4分 症状开始出现至临床干预时间 180分钟 对于3 6小时患者 在充分影像学信息支持下 可考虑静脉溶栓 患者家属对静脉溶栓的收益 风险知情同意 排除标准CT有明确的颅内出血证据 临床上怀疑为SAH 无论CT有无阳性发现 神经功能障碍非常轻微或迅速改善 此次卒中过程中有明确的痫性发作 既往有颅内出血史 动静脉畸形史或颅内动脉瘤史 最近3月内有颅内手术史 严重的头部外伤史 卒中史 最近21天有消化道 泌尿系统等内脏器官的活动性出血史 最近14天内有外科手术史 最近7天内有腰穿史 最近7天内有动脉穿刺史 明确的颅内出血倾向 PLT正常的1 5倍 血糖1 3MCA区域 MCA区脑梗死 注 充分影像学支持 指时间窗在3 6小时的急性缺血性脑血管病患者 在急诊平扫CT CTP MR T1 T2 DWI PWI 等影像学信息存在的情况下 排除梗塞 出血 梗塞后出血转化等病理情况 同时证实有可挽救的脑组织 在这样的情况下 可延长静脉溶栓时间窗 椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长 3 动静脉溶栓管理概述 急性缺血性脑血管病 符合动脉溶栓适应征排除动脉溶栓禁忌征 神经介入动脉溶栓 监测神经功能 溶栓后药物应用 溶栓后随访 1 动脉溶栓前评价阶段 2 动脉溶栓阶段 3 动脉溶栓后管理阶段 动脉溶栓管理 静脉溶栓管理 2 抗血小板治疗 国际研究 阿司匹林对于预防脑血管病2次发生 降低死亡率 是有益的 I级证据 但可以引起出血并发症 II级证据 氯吡格雷疗效优于阿司匹林 结论 抗血小板药物 种类 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 布洛芬 吲哚布芬 硫吡酮 三氟柳 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 血小板钙通道抑制剂 舒洛地尔 血栓烷合成酶抑制剂 picotamide ADP受体拮抗剂 噻氯匹定和氯吡格雷 目前使用较多的是阿司匹林 aspirin ASA 噻氯匹定 ticlopidine 和氯吡格雷 Clopidogrel 作用 具有抑制血小板聚集 粘附的功能 抑制血小板内促凝物质的产生和释放 延长血小板存活时间 ASA在缺血性卒中上的应用 Chineseacutestroketrial CAST一个由中国413家医院 21106例缺血性卒中病人参加的随机 安慰剂对照研究 分组 缺血性卒中发病后48小时内口服ASA 160mg d 连服4周 n 10554 安慰剂对照组 n 10552 死亡率 观察组 343例 3 3 对照组 398例 3 9 观察组较对照组降低14 复发率观察组 167例 1 6 对照组的病人 215例 2 1 观察组较对照组降低了12 抗血小板药物 阿斯匹林 ASA 主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制降低TXA2的生成 临床证实ASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近27年 对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASA在缺血性卒中上的应用Internationalstroketrial IST 由36个欧美国家 467个医院参加 缺血性卒中病人19435例 病人于起病的后48小时内服ASA300mg d或100mg d静脉注射 维持14天 结果显示出早期服用ASA可以显著改善预后 减少缺血性脑卒中的复发 不增加颅内出血的发生率 抗血小板药物 阿斯匹林 ASA 主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制降低TXA2的生成 临床证实ASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近27年 对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASA在缺血性卒中上的应用Internationalstroketrial IST 由36个欧美国家 467个医院参加 缺血性卒中病人19435例 病人于起病的后48小时内服ASA300mg d或100mg d静脉注射 维持14天 结果显示出早期服用ASA可以显著改善预后 减少缺血性脑卒中的复发 不增加颅内出血的发生率 抗血小板药物 噻氯匹定 ticlopidine 作用机制抑制ADP及多种激动剂引起的血小板聚集 可能的机制是选择性干扰ADP诱发的纤维蛋白原与糖蛋白IIb IIIa复合物的结合 Bellavance报道的一个多中心 双盲 随机临床试验 观察噻氯匹定 250mg d n 1529 和ASA 650mg d n 1540 疗效 随诊5 8年 结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效 但前者略好 价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用 主张适用于不能耐受ASA的病人 或在ASA治疗期间有缺血性脑卒中发作的患者 新型抗血小板药物 氯吡格雷 Clopidogrel 噻氯匹定的乙酸衍生物 阻断ADP受体 抑制血小板聚集 比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍 Meta分析表明 在对13827例病人的观察中发现 与噻氯匹定相比 氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降 OR 0 73 死亡率下降 OR 0 57 安全性却大大提高 噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是2 3 而氯吡格雷却只有0 1 0 26 一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究 CAPRIE 表明 服用氯吡格雷的患者 9599例 一级缺血性事件的年危险率为5 32 而服用阿司匹林治疗者 9586例 则为5 83 提示氯吡格雷使相对危险下降了8 7 P 0 043 由资料可知 氯吡格雷的作用优于ASA和噻氯匹定 副作用较小 国内逐渐开始使用 新型抗血小板药物 血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂 正在开发 研究阶段 作为纤维蛋白原的受体 使纤维蛋白原与血小板结合 促进血小板的活化 聚集和血栓形成 现在临床应用的GPIIb IIIa受体拮抗剂有三类 单克隆抗体 如阿昔单抗abciximab 肽类和小分子物质 阿昔单抗 Abciximab ReoPro 对缺血性脑卒的II期临床试验结果显示3个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为35 安慰剂组为20 日常生活能力改善试验组为50 安慰剂组为40 有显著效果 目前已开始第III期临床试验 3 抗凝治疗 抗凝药物 作用机理可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用 以加强抗凝过程 阻止凝血或血栓形成 两大类抗凝剂非口服抗凝剂 肝素 低分子量肝素等 口服抗凝剂 华法令 双香豆素 新双香豆素 新抗凝 双苯双酮等 其中较常应用的是华法令 抗凝药物 抗凝应用 抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议 国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者 近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外 还有神经细胞的保护性作用 为肝素类药物的应用增加了适应症 普通肝素治疗监测APTT较正常对照组延长1 5 2 5倍副作用增加出血倾向血小板减少 直接作用 免疫作用 骨质疏松 长期使用者 目前应用较少 副作用较大 需对出凝血系统进行监测 使用不便 近年开始使用低分子量肝素 低分子量肝素 Low molecularweightheparin LMWH 应用优势 低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全 有效1 抗因子X活性强 半衰期长 而抗凝血酶 因子II 活性弱 不明显延长APTT 故出血副作用小2 有促进纤溶作用 可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间 故抗栓作用强3 增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能 不影响血小板数量和机能 故副作用小 不需监测凝血指标 可皮下注射 使用较为方便 口服抗凝剂 华法令 Warfarin 化学结构与维生素K类似 干扰维生素K在肝内合成凝血因子的作用 起效时间及作用持续时间易于预测 生物利用度好 应用较其它口服抗凝剂广泛 用法开始应用的头两天每天服用华法令4 6mg 以后每日服用1 4mg维持 最好根据当天早上8时测定的凝血酶原时间在每天下午6 8时服用 在开始使用时 要求每日测定一次凝血酶原时间直至稳定在对照值的1 5 2倍 以后视具体情况每隔一天测定一次或每周测定一次 国际临床实验 目前对于急性脑血管病 房颤脑栓塞除外 的急性抗凝治疗的疗效尚处在争论之中 尽管国外开展了大量的研究 但尚没有达成一致意见 抗凝药物的使用可以增加严重出血并发症的结论相对比较一致 I级证据 结论 建议 1 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 2 使用溶栓治疗的患者 一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 3 下列情况无禁忌证 如出血倾向 有严重肝肾疾病 血压 180 100mmHg 时 可考虑选择性使用抗凝剂 心源性梗死 如人工瓣膜 心房纤颤 心肌梗死伴附壁血栓 左心房血栓形成等 患者 容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内外动脉狭窄患者 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞 中国脑血管病防治指南 4 神经保护剂临床试验提示神经保护剂依达拉奉有效NorioTanahashi YasuoFukuuchi InternalMedicine 2002 Vol41 No 5 337 343 发病24h内接受治疗的患者 3个月内出院或发病后3个月 100 5 1 CerebrovascularDiseases2003 15 3 222 9 Effectofanovelfreeradicalscavenger edaravone MCI 186 onacutebraininfarction Randomized placebo controlled double blindstudyatmulticenters CerebrovascularDiseases2003 15 3 222 9 Effectofanovelfreeradicalscavenger edaravone MCI 186 onacutebraininfarction Randomized placebo controlled double blindstudyatmulticenters 发病24h内接受治疗的患者 3个月内出院或发病后3个月 5 降纤治疗 主要是蛇毒制剂主要有巴曲酶 东菱克栓酶 安克洛等具有降低血浆纤维蛋白 降低血液粘度 降低血管阻力等作用作用机制是使血浆纤维蛋白原变成不稳定的 易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单体 同时促使内皮细胞释放t PA 使纤溶酶原转变为纤溶酶 从而溶解血栓 其应用不受严格的时间窗的限制 超过6小时的急性脑梗塞仍可使用 但越早使用越好 6 介入治疗 颅内大动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一尤其在亚洲更为突出 发生率高于西方血管内支架术成为治疗脑缺血性卒中的新方法 结论 颅内动脉狭窄血管成形术 适应证 1 症状性颅内动脉狭窄大于60 2 临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍 TIAs或中风发作 3 无严重全身性疾病 如心脏 肝脏 肾脏功能衰竭 4 狭窄远端血管正常 后循环病变小于20mm 前循环小于15mm 5 急性动脉溶栓后残余狭窄 05 3 中国介入规范草案 海南 颅内动脉狭窄血管成形术 禁忌证 1 梗塞后遗留有严重的神经功能障碍 2 无症状狭窄 3 慢性完全闭塞 3 狭窄段极度成角 4 狭窄段血管管径小于2mm 5 颅内动脉弥漫性狭窄 6 先天性发育不良 7 烟雾病 动脉炎等少数不明原因的病变 8 脑梗塞后2周内 9 2周内曾发生心肌梗塞 10 严重全身系统性病变 11 预计生命周期少于2年 05 3 中国介入规范草案 海南 7 卒中单元是治疗吗 脑血管病管理模式有那几种 卒中单元 1950年北爱尔兰的Adams报道了有组织的卒中服务模式 将康复与治疗结合起来 20世纪70年代美国建立并加强了急性卒中单元 通过RCT大宗病例研究证实了其短期疗效 1990年对卒中单元进行了首次系统综述 2000年开始出现延伸卒中单元 即把对卒中病人的管理延伸到出院后的家庭医疗和社区医疗 我国近年来开始关注并推荐实施卒中单元 管理形式 STROKECENTER 应具备的条件 1 全天候的急性卒中小组 2 书写的操作规程以保证快速识别 诊断及治疗 3 将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中 4 将急诊室与卒中小组统一 5 有卒中单元 6 神经外科服务规定在2小时内到达 7 承担该机构的责任与义务 8 神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成 9 快捷的实验室轮流检查 10 包括数据库或登记的质量保障程序 11 继续教育项目 卒中单元 X 药物治疗 病房管理模式 小精式 大全式 是 分为 功能 核心 住院卒中患者整体化治疗 药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育 卒中单元特点 1 针对住院的卒中患者 2 体现一种病房管理系统 3 突出多元医疗模式 multidisciplinarycaresystem 和多科合作 4 强调患者除了接受药物治疗还应该接受康复治疗和健康教育 5 锁定提高功能预后为重要的临床目标 分类 1 急性卒中单元 acutestrokeunit 收治急性期的患者 强调监护和急救 患者住院天数一般不超过1周 2 康复卒中单元 rehabilitationstrokeunit 收治发病1周后的患者 由于病情稳定 更强调康复治疗 3 联合卒中单元 combinedacuteandrehabilitationstrokeunit 也称综合卒中单元 comprehensivestrokeunit 收治急性期患者 急性期治疗和康复训练同时进行 卒中单元的基本要求 条件及设施 1 24小时内随时可以做CT检查 2 有卒中治疗指南和 或 临床操作规程 3 有神经内外科 内科和神经放射密切合作 4 有经过特殊培训的护理队伍 5 有基本的康复措施 包括语言治疗 作业治疗和物理治疗 6 有血管超声检查 如颅内和颅外血管超声 经颅多普勒超声 7 有实验室检查条件 如凝血参数等 模式选择大型综合医院应选择综合卒中单元 基层医院和康复中心应选择康复卒中单元 急救中心应选择急性卒中单元 病房结构 急诊 溶栓介入 医疗小组 神经科医生 经过培训的专业护士 物理治疗师 作业治疗师 心理师 语言治疗师 社会工作者组成 现实 全面 医疗小组应该是 神经科医生 经过培训的专业护士 物理治疗师 作业治疗师 心理师 语言治疗师 社会工作者组成 根据条件主要应为康复师 加 神外 普内 影像 和其他需要的医师 操作规程建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准 确定医疗操作的最佳顺序和时间安排 确定多学科小组的定期会议以及对患者的健康教育 总结 卒中小组 条件优越式因地制宜式 卒中单元病房 条件优越式因地制宜式 卒中单元 简单式复杂式 卒中单元的不足 1 只是围绕卒中的治疗 2 对血管整体性治疗强调不足3 对并发症强调不足4 过分强调形式 卒中中心 卒中单元 卒中中心 卒中单元 卒中单元 1 全天候的急性卒中小组 2 完整的操作规程以保证卒中的快速诊断和治疗 3 将急诊室与卒中小组统一 4 神经外科服务规定在2小时内到达 5 神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成 6 快捷的实验室检查 7 有数据库和登记系统 8 有继续教育项目 五 TIA的重新定义问题 TIA经典的概念为突然 局灶的神经功能缺损 少于24小时 血管源性 为供应脑或眼的某一区域的动脉障碍 典型的症状包括偏瘫 hemiparesis 偏身感觉障碍 hemiparesthesia 构音障碍 dysarthria 失语 dysphasia 复视 diplopia 口周麻木 circumoralnumbness 失平衡 imbalance 和单眼盲 monocularblindness TIA因为常常很快恢复 被命名为小卒中 ministrokes 警告性卒中 warningstrokes 或短暂性卒中 transientstrokes 这一长期存在的定义主要基于 TIA为短暂性脑缺血 很快恢复 不遗留后遗症 很多脑血管病的急性期症状相似 鉴别根据划分的时间标准 TIA24小时的标准主要根据 CT MRI PET问世以来 TIA定义发生了变化 大多认为TIA良性 实际不然 第一次TIA后90天 有10 20 发展成为卒中 其中50 发生在TIA后的24 48小时内 历史演变 TIA提出于1950s和1960s 1958Fisher教授提出TIAs可持续几个小时 大多为几秒 5 10分钟1964 AchesonandHutchinson提出1个小时为鉴别TIA和卒中的标准1964 Marshall提出24hours为TIA的标准1965 FourthPrincetonConference讨论了这个标准1975NIH采用了24小时标准 最近资料显示 TIAs大多数60min恢复 其中绝大多数30分钟恢复 Levy研究显示 如果TIA持续1小时以上 在24小时内完全恢复的可能性小于15 NINDS TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke 研究显示如果神经局灶症状不能在1小时内完全恢复 或不能在3小时内改善 那么 仅有2 在24小时内有可能恢复 脑缺血的病理生理新理念 TIA的传统定义基于一个假说 如果局灶脑出血很快恢复的话 永久性脑损伤就不会发生 近年来CT研究显示 15 20 的TIA患者有与症状相关联的脑梗死存在 WaxmanandToole提出 cerebralinfarctionwithtransientsigns 来描述伴有梗死的缺血事件并在临床上很快恢复 MRI检查发现多数TIAs遗留缺血性脑损伤 其中半数有梗死 TIA持续时间越长 缺血和梗死灶越明显 TIA的重新命名 TIAs重新命名应当考虑 小卒中 ministroke 短暂性卒中 transientstroke 短暂性脑发作 transientbrainatt