外科小抄全.doc

颅内压增高的临床表现有哪些?答：颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。另外意识障碍，头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。最后导致脑疝。颅内压增高的病因1颅腔狭小2颅腔内容物的体积增加脑组织体积的增加脑脊液过多脑血流量增加3颅内占位性病变。什么是脑疝?引起脑疝的常见原因有哪些?当颅内某分腔有占位性病变，该分腔的压力比临近分腔压力高，脑组织由压力高处向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列严重的临床综合征。(1)外伤性颅内血肿；(2)颅内肿瘤；(3)脑脓肿；(4)颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；(5)脑血管意外(出血性或缺血性脑卒中)什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些?答；小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。临床表现主要有；颅内压增高症状瞳孔变化：患侧瞳孔先小后大运动障碍：病变对侧肢体瘫痪治疗原则：维持呼吸道通畅；立即经静脉推注20甘露醇溶液250500ml；病变性质和部位明确者，立即手术切除病变；尚不明确者，尽速检查确谚后手术或作姑息性减压术(颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术)；对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，待病情缓解后再开颅切除病变或作脑室一腹腔分流术。颅底骨折的临床表现和诊断依据?伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝月折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。鼻、口咽部出血和或脑脊液耳鼻漏。颅神经损害症状、颅内积气等。诊断主要靠临床表现。颅底骨折合并脑脊液漏的治疗原则头高位卧床休息。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。预防颅内感染，全身应用抗生素。保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。脑脊液漏停止前不作腰穿经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。脑震荡的临床表现?（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。(2)逆行性遗忘(3)植物神经功能紊乱(4)神经系统检查无阳性体征。(5)脑脊液检查无红细胞。(6)CT检查颅内无异常发现。脑挫裂伤的临床表现(1)意识障碍；受伤当时出现，多持续半小时以上。(2)一般症状；头痛、恶心、呕吐等。（3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。(4)脑膜刺辙征阳性、腰穿脑脊液呈血性。(5)颅内压增高与脑疝的表现。(6)CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。脑挫裂伤手术指征（1)意识障碍进行性加重或已有侧瞳孔散大的脑疝表现。(2)CT检查发现中线结构咀显移位、脑室明显受压。(3)在脱水治疗过程中病情恶化。硬脑膜外血肿的出血来源1脑膜中动脉损伤2矢状窦损伤3板障静脉出血4脑膜前动脉损伤5横窦损伤硬脑膜外血肿的临床表现及诊断外伤史意识障碍；典型表现为中间清醒期。瞳孔改变肢体偏瘫，感觉障碍和锥体束征：生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温州高。CT表现：在颅骨内板与脑表面之间里梭形或弓形增高密度影。单纯性甲状腺肿的手术指征有哪些?答：气管、食管、血管有压迫胸骨后甲状腺者巨大甲状腺肿影响工作生活者。继发甲亢者或疑有癌变者。甲亢的分类及特点?1原发性甲亢，甲状腺肿大伴功能亢进，好发于2040岁。腺体弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出，2继发性甲亢腺体里结节性肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发生心肌损害。3高功能腺瘤腺内单发自主性高功能结节里萎缩状态，无眼球突山。甲亢的手术适应症?1中度以上原发性甲亢者经药物治疗复发者2继发性甲亢3高功能腺瘤；4甲状腺肿大有压迫症状5疑有恶变者6妊娠6个月以内。术前准备要点：1心率过快心得安，心哀洋地黄， 2术前检查内容气管有无受压，心地罔，喉镜(声一肝)，基础代谢率(选择时机)，3药物：硫脲类+碘剂甲亢病人完成术前准备的指标患者情绪稳定、睡虑好转、体重增加脉率90次分基础代谢率+20甲状腺腺体变硬缩小。甲状腺功能亢进的术后并发症1呼吸困难和窒息处理： 2神经损伤；单侧喉返神经损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失音，损伤一侧喉返神经后出现同侧声带麻痹喉上神经内支损伤出现误咽，外支损伤出现声调降低。4甲状旁腺损伤，手足抽搐5甲状腺危象什么是甲亢危象，怎样处理?多与术前准备不够、甲亢症状未控制有关。表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。处理：物理降温或药物降温碘剂地塞米松吸氧及对症处理急性乳腺炎的临床表现?早期：乳房肿胀疼痛，局部红肿发热。随病情发展疼痛呈搏动性，出现寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高，患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。后期：脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿并可向外破溃。严重者可并发败血症。急性乳腺炎的治疗原则及切开引流的注意事项(1)暂停哺乳，乳汁排出(2)抗感染(3)脓肿形成后应及时切开引流，应注意：波动最明显处作切口按乳管方向放射状、边缘或乳晕处弧形切口；切口足够大术后放置引流。(4)中医中药治疗。乳房的淋巴引流有哪四个途径?答：乳房外侧和上部淋巴液引流向腋窝淋巴结；乳房内侧淋巴液引流向内乳淋巴结；乳房皮下淋巴液可引流向对侧乳房；乳房深部淋巴液可流向肝脏。乳房的淋巴回流外中入胸肌，上入尖锁上，二者皆属腋。 内侧胸骨旁，吻合入对侧。内下入膈上，吻合腹前上膈下， 联通肝上面。深入胸肌间或尖，前者又称Rotter结。乳腺癌的临床表现?早期表现为无痛性乳房内肿块；进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变，固定，卫星状结节及溃疡形成。肋骨骨折的临床表现?局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。不同程度的呼吸困难。受伤的胸壁肿胀压痛，可有骨摩擦感胸廓挤压试验+。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。简述开放性气胸的急救、处理原则?答；变开放性气胸为闭合性气胸：胸膜腔抽气减压抗休克治疗；给氧、输血、补液等。手术：及早清创，缝闭伤口，如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。应用抗生素预防感染。气胸引流位置伤侧锁骨中线第2肋间。血胸引流位置腋中线与腋后线之间第68肋间。张力性气胸 最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。什么是急性脓胸?其治疗原则是什么?脓胸是指胸膜腔受致病菌感染后的脓性渗出液积聚于胸膜腔的急性化脓性感染。治疗原则：控制感染，增强抵抗力，彻底排脓，复张受压肺急性脓胸的临床表现?患者常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增多等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体检；患侧语颤减弱，叩诊里浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。慢性脓胸的原因?急性脓胸未及时发现并得到有效治疗；原发病未得到控制；抗生素应用不当；坚持保守的不充分引流；有支气管胸膜瘘；胸内异物；肺切除术后残腔感染；慢性肺部感染如肺结核、肺间质病变，影响肺膨胀等。病理特征：脏壁层胸膜纤维性增厚。慢性脓胸的治疗原则?1改善全身情况，加强营养，增强抵抗力2消除感染及致病因素3手术闭合脓腔，尽量保存与恢复肺功能。慢性脓胸的常用的手术治疗方法l。改进引流2。开放引流3纤维板剥脱术4胸膜肺切除5胸廓成形术6胸膜肺切除术肺癌的临床表现?早期刺辙性咳嗽，痰中带血丝，血痰或咯血；晚期肺癌：膈肌麻痹；声音嘶哑；压迫上腔静脉；癌性胸膜腔积液；吞咽困难；上叶顶部肺癌产生颈交感神经综合征。肺癌的手术禁忌症全身情况差，心肝肾非功能不全；远处转移；严重侵犯周围组织；广泛的纵隔肺门淋巴结转移，无法清除者。食管段的划分?：食管分颈、胸、腹三部。颈段；自食管入口至胸廓入口水平；胸段；又分为上、中、下段。上段白胸廓入口到气管分叉水平；中段自气管分叉至贲门全长的上一半；下段自气管分叉至贲门全长的下一半。腹段包括在胸下段内：食管癌的病理及临床表现?病理早期食管癌限于粘膜表面(原位癌)，肉眼形态有充血、糜烂、斑块或乳头状。进人中晚期后，按病理形态分为4型髓质型缩窄型蕈命型溃疡型临床表现：甲期时症状不明显，可有吞咽食物时的哽噎感，胸旨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢或异物停留感。临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。吞咽困难可伴呕吐，呕吐物为下咽的唾液和食管的分泌物。食管癌的鉴别诊断早期无咽下困难时(1)食管炎鉴别主要靠纤维食管镜检查。(2)食管憩室(3)食管静脉曲张有咽下困难时(1)食管良性肿瘤(2)贲门失弛症吞啊困难、反流、体重减轻是本病的三大症状。x线吞钡食管造影见食管贲门呈典型的”鸟嘴样”改变，(3)食管腐蚀性狭窄：有误服或自杀性服用强酸或强碱史，x线吞钡食管造影表现长段线样狭窄。什么是腹外疝?形成原因及组成?腹外疝是腹腔内脏器或组织，经腹壁或筋膜的缺损处，向体袁突山而形成的肿块。腹壁强度减弱和腹内压增高是疝形成的根本原因。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖4个部分组成。腹股沟直疝：与斜疝的鉴别斜疝 直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突山途径 经腹股沟管突山，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形，上部里蒂柄状 半球形，基底较宽指压内环疝块不再突山 疝块仍可突出。外环指诊 外环扩大，咳嗽有冲击感 外环大小正常，无咳嗽冲击感术中所见 精索在疝囊后方疝 精索在疝囊前外方 囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多极少腹部闭合性损伤的临床表现?1腹壁损伤局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑2实质性脏器破裂主要表现是内出血。3空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征是主要表现闭合性腹部损伤的诊断思路怎样?答：有无内脏损伤什么脏嚣损伤是否多发性损伤诊断困难时怎办；其它辅助检查、进行严密观察、剖腹探察。哪些情况考虑腹内脏器损伤?如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。(3)有明显腹膜刺激征者。(4)有气腹表现者。(5)腹部出现移动性浊音者。(6)有便血、呕血或尿血者。(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部闭合性损伤的处理原则1)如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。2)防治休克，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。(3对疑有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早实行手术，必要时边抗休克边手术。腹部急症手术探查指征(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。(2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。(3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。(4)膈下有游离气体表现者。(5)红细胞计数进行性下降者。(6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。(8)胃肠出血者。(9)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。脾破裂的诊断指标?答：外伤史、失血征、腹膜炎体征、抽出不凝固血液，移动性注音阳性。脾破裂的分类?(1)有中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。什么是急性化脓性腹膜炎?其表现?腹膜受到细菌感染，化学刺辙或损伤所引起的腹膜急性炎症性反应。临床表现为急性腹痛，恶心，呕吐，腹膜刺激征和全身感染症状。化脓性腹膜炎的临床诊断?(1)腹痛，里持续性剧烈。(2)恶心、呕吐(3)体温、脉搏：如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。(4)感染中毒征象(5)腹部体征腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。2实验室检查；有白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 。腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些：腹膜炎放置腹腔引流的指征：坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏手术部位有较多渗液或渗血已形成的局限性脓肿。化脓性腹膜炎的术前准各：无休克者宜取半卧位禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；联合应用足量抗生素，加强营养支持(TPN)等。腹膜炎手术治疗适应证：腹腔内原发病严重；腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；腹膜炎病因不明；非手术治疗无局限趋势；中毒症状严重，尤其伴休克者。腹腔穿刺术的适应症及禁忌症?适应症：1难以明确诊断的化脓性腹膜炎2复合伤和腹外伤疑有合并腹内脏器损伤3外伤合并昏迷或截瘫，有难以解释的休克，腹腔内感染者 禁忌症：1高度腹胀或肠麻痹2 广泛肠粘连3中后期妊娠4躁动不合作者腹腔穿刺术的穿刺部位?通常选崩脐与髂前上棘连线中外13交界处或脐水平线与腋前线交界处胃十二指肠溃疡的发病机制答：幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害。大山血的诊断主要症状：急性大呕血功黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；失血量短期内超过400ml时，出现而色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降消化性溃疡大山血手术指证(1)出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。(2)经短期(68小时)输血(600900m1)后，血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过：1000mI才能维持血压和血细胞比容者，均说明出血仍在继续，应迅速手术。(3)不久前曾经发生过类似的大山血。(4)正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。(5)年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大山血。(6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗临床表现：突出症状是呕吐大量的隔夜宿食，常定时发生在下午或晚间，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有蠕动波，可闻”振水音”，低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。诊断：根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合线钡餐检查结果，可作出明确诊断。 治疗瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。胃十二指肠溃疡急陛穿孔的非手术疗法?禁食禁饮，胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，加强营养支持和全身应用广谱抗生素胃大部切除的范围：胃大部切除范围是胃的远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。胃大部切除术后的早期并发症：1术后胃山血2十二指肠残端破裂3胃肠吻合口破裂或瘘4术后梗阻早期胃癌的概念及分型?不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型(息肉型)、浅表型(胃炎型)和“凹陷型(溃疡型)三型。II型中又分IIa(隆起表浅型)，IIb(平坦表浅型)及IIc(凹陷表浅型)三个亚型。早期胃癌中直径在510mm者称小胃癌，直径1 0cm；术中胆总管穿刺抽出脓血者。肝外胆管结石的临床表现及诊断?其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。 体格检查剑突下和右上腹部可仅有深压痛。3实验室检查白细胞计数及中性粒细胞引高；血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶州高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。肝内、外胆管结石的手术治疗原则?答：取尽结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。AOSC的诊断要点：Reynole五联征：charcot三联征加休克，神经中枢受抑制。治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流。急性胆囊炎的手术治疗指证(1)发病在4872小时以内者； (2)经非手术治疗无效且病情恶化者； (3)有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。急性胆囊炎的典型表现?表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。 0试述胆管癌主要表现?胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸肝