淄博市医疗机构血液管理使用检查考核实施细则.doc

附件3：淄博市医疗机构血液管理使用检查考核实施细则项目标准要求检查方式分值评分标准得分一、组织管理（10分）1、医院成立临床输血管理委员会或小组，成员由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成。委员会或小组定期活动并有记录。查阅相关文件和活动记录。3无红头文件不得分。无活动记录或内容每缺一项扣0.5分2、有专业发展规划、人才培养计划，有长期、中期、短期发展计划，有年度学习计划和年度总结。每年至少举行一次全院输血知识培训。查各项计划及落实情况；查阅培训记录是否真实。2每缺一项扣0.5分3、工作人员每年进行一次健康检查，内容包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗体（HCV抗体）、艾滋病病毒抗体（HIV抗体）和梅毒血清学试验等，并建立健康档案。查阅工作人员体检表3缺项不得分4、储血点定期对辖区内供血医疗机构督导检查，指导其科学用血、合理用血。查阅督查活动记录2无督查不得分二、科室设置（15分）1、输血科主任应具有全日制高等医学院校医疗或检验专业专科以上学历、中级以上职称，技术人员应具有医疗或检验专业初级以上技术职称。查人员资质原件或复印件2职称、学历不达标扣1分，专业不符扣1分2、输血科专业技术人员按床位数100：1配置，满足临床工作需要，血库实行24小时专人值班。查科室编制与人员花名册2人员不达标不得分3、输血科房屋使用面积达到100-150m2，其中配血室20m2，实验室30m2，储血室20m2，值班室10m2，治疗室30m2，办公室20m2。血库使用面积不低于80m2。清洁区、半清洁区、污染区布局合理，标示明显清晰。现场查看5面积不达标扣2分，无标示或标示不清扣1分。4、输血科环境卫生整洁，有污水污物处理设施。作业区域内不得饮食、吸烟和佩带影响安全与卫生的食物。现场查看 4环境不整洁扣1分，作业区域内饮食不得分5、有健全的防火、防毒、防感染、防盗、防爆、防差错事故的制度、措施。检查记录，现场查看。评价安全措施。2安全措施有缺陷扣1分，制度不全扣1分项目标准要求检查方式分值评分标准得分三、设备配置（10分）1、仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证，并有使用维护登记记录，建立仪器设备档案。查看记录4每缺一项扣1分2、血库冰箱 42 、冷藏箱 4 、低温冰箱 -30、水浴箱、恒温箱、台式专用离心机、普通离心机、普通双目显微镜、普通天平、天平、微机网络管理系统、热合机、清洁消毒设施、资料柜。现场查看3仪器设备每缺一项扣1分3、储血点需配备血浆专用融化机、血小板恒温震荡保存箱（必要时）、配血专用离心机，专用储血冰箱（冰柜）。现场查看3仪器设备每缺一项扣1分四、规章制度（15分）1、技术操作规程：血液出入库检查规程血液质量检查规程临床输血检测操作规程各项输血诊疗活动的操作规程试配制操作规程仪器使用操作规程血样抽取与贴签操作规程。查阅操作规程的建立及执行情况，检查实验室技术操作规程、血型鉴定、交叉配血操作规程5每缺一项扣1分2、工作制度：人员培训和技术考核制度检验记录和核对制度血液保存、发血、临床输血和血液报废制度输血后感染的登记报告制度试剂的认购、入库和领用制度消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度计量管理制度输血前检查制度输血不良反应登记及回报制度。查阅规章制度的建立及执行情况5每缺一项扣1分3、统计记录：血液外观检查记录血液出入库、交叉配血记录月、季度、年度临床用血品种统计输血会诊记录血液验收记录值班交接记录。查阅相关项目记录及各项工作制度执行情况2每缺一项扣1分4、各级各类人员岗位职责。查阅岗位职责，现场抽1-2名工作人员询问职责3无职责不得分，职责不熟悉扣1分。项目标准要求检查方式分值评分标准得分五、血液管理（30分）1、临床用血全部来自市中心血站采集的血液。抽查血袋号是否与市中心血站供血号一致5非辖区内或有自采自供血者一票否决并通报2、临床输血申请单填写完整。随机抽查5份临床输血申请单。2每缺一项扣1分。3、受血者在输血前签订输血治疗同意书。随机抽查5份病历查看输血治疗同意书2未知情同意签字不得分4、对有输血反应的应填写患者输血反应回报单，反馈输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科），并将输血不良反应情况反馈供血单位。查阅资料和记录2未填报输血不良反应回报单不得分，未反馈扣1分。5、采集血标本须使用有批准文号的一次性注射器和输血器材，输血器三证齐全，并在有效期内使用，用后进行消毒灭菌、毁形处理。查看现场和相关记录5不符要求不得分6、血液出入库、核对、领发登记等资料资料齐全，填写规范完整，保存至少十年。查阅资料和记录5登记填写缺项不得分。原始记录丢失一票否决。7、血液质量有缺陷或有投诉时，要快速收回已发放的血液，并及时通告有关单位采取措施。查记录包括缺陷血液的收回、追踪、评审和处置，以及采取的措施。查输血不良反应回报单2有缺项不得分8、医疗废物处置规范符合要求。现场察看，查医疗废物处理及交接记录2处理不规范扣1分，交接记录无签字不得分9、输血收费符合规定。查输血科记账单收费项目和金额5不符要求不得分项目标准要求检查方式分值评分标准得分六、血液储存（20分）1、储血量科学合理，一般不少于3天急救用血量。查库存血液储存情况3储血量不合理不得分2、储血冰箱（柜）设有报警装置，并定期化霜、清洁。做好储血冰箱（柜）温度记录，每日4次。查阅温度记录及清洁记录5记录有缺项不分3、贮血冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。现场查看，查阅消毒及监测记录2每缺一项扣1分4、储血冰箱内严禁存放其他物品。工作区地面、台面、物品每天消毒一次。现场查看5储血冰箱存放其他物品不得分。无消毒记录扣2分。5、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标示。现场查看5不符要求不得分七、血液检测（20分）1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天内的。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱，至少7天。随机抽查5份血样，查看存放天数及血样处理登记4不符要求不得分2、检测用试剂应有生产单位名称、生产批准文号和国家鉴定合格的贴有批检防伪标签的诊断试剂。查阅供应商资质4不符要求不得分3、每批试剂进行质控验证并有质检记录，并在有效期内使用。查看试剂有效期限，查看BO、RH（D）室间质控、室内质控记录4超过有效期不得分，未作质控扣2分。4、受血者在输血前应进行乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体检测。随机抽查5份病历2每缺一项扣1分5、配血前检测患者ABO血型及ABO正反定型；复核供者ABO血型，检测患者Rh（D）血型；特殊介质配血（聚凝胺配血）；交叉配血试验执行双人配血复核签字。随机抽查5份配血记录4每一项达不符要求扣1分6、进行抗体筛查，尤其对既往有输血史、妊娠史或反复输血者。查检验记录2记录不全扣1分项目标准要求检查方式分值评分标准得分八、血液使用（20分）1、患者血红蛋白低于100g/L和/或血球压积低于0.3的具有输血指征。查阅资料5不符要求不得分。2、血红蛋白低于70g/L方可考虑输血，在70g/L-100g/L之间应据病情等因素决定。查阅资料和病历2不符要求不得分。3、慢性贫血的病人血红蛋白低于60g/L或血球压积低于0.2方可考虑输血。查阅资料和病历2不符要求不得分。4、急性出血血红蛋白低于70g/L或血球压积低于0.22方可考虑输全血。查阅资料和病历2不符要求不得分。5、血小板计数低于50X109/L方可考虑输血小板。查阅资料和病历2不符要求不得分。6、血小板计数在50X109/L-100X109/L之间应据病情等因素决定。查阅资料和病历2不符要求不得分。7、血浆不能作为营养剂输注。查阅资料和病历5不符要求不得分。九、主要考核指标（10分）1、全血、血浆和各种成分血入库台帐登记完整率 100%查阅资料，1不达标不得分2、供者血型复查率 100%查阅资料1不达标不得分3、血型鉴定和交叉配血实验准确率 100%查阅资料1不达标不得分4、输血记录完整率 100%