一例骨折导致的一般心理问题的咨询报告.doc

国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师论文（国家职业资格二级） 文章题目：一例骨折导致的一般心理问题的咨询报告 姓 名： 身份证号： 所在省市：河北省邢台市 工作单位： 一例骨折导致的一般心理问题的咨询报告 摘要：田某，男，20岁，自由职业。因车祸致左大腿骨折。最近一个多月常出现自责、失眠、无食欲、情绪低落等症状。SCL-90测评结果显示焦虑因子和抑郁因子分别为2.4和2.3分。诊断为一般心理问题。咨询师运用合理情绪行为疗法，经过六次咨询，求助者SCL-90的焦虑因子和抑郁因子降为2.1和1.9分。求助者情绪稳定，焦虑、自责情绪及失眠症状明显减轻，能积极配合医生进行下肢功能锻炼。关健词：骨折 焦虑 情绪低落 心理咨询 认知行为疗法一、一般资料 （一）人口学资料：田华（化名），男，20岁，高中毕业，未婚，城乡结合部农民。（二）个人成长史：足月顺产、智力正常，家庭经济条件良好，自幼就性格腼腆，与人说话经常脸红，与父母一同生活，与父母没有重大不愉快事情发生，但父母常因生意上的差错争吵，父母因家里生意繁忙，与其沟通较少，高中学习成绩在班级中上水平，不喜欢结交朋友。（三）精神状态：近一个多月以来，常出现情绪低落、焦虑、自责、失眠现象，无食欲，感觉心情压抑，烦躁不安，疲劳。（四）身体状态：身高1.70米，发育良好，无重大躯体疾病，无既往病史，无家族精神病史。（五）社会功能：做事情有时心不在焉，父母监督其下肢功能锻炼有抵触情绪，喜欢独处。（六）心理测验结果：考虑到该求助者情况，采用SCL-90测量。施测SCL-90：总分172分项目 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 其他1.8 1.2 1.8 2.3 2.5 1.2 1.8 1.7 1.1 1.9SAS：标准分64分。SDS：标准分68分。二、主诉和个人陈述（一）主诉：烦闷，焦虑，自责，伴随失眠，无食欲一个月余。（二）个人陈述：高中毕业后一直在父亲开的商店负责送货，在一次送货回来的路上，因天黑又没有路灯，被汽车撞伤导致大腿骨折，现已经做完手术，医生要求卧床休息，不能下地活动，最近一段时间，看到父母每天不仅要在店里忙碌，还要外出送货，自己就帮助父母做饭，由于没有经验，做的饭不是烧焦就是咸的不能吃，总觉得自己没用，这么简单的事都做不好，给父母添麻烦。这几天由于康复锻炼有些病情反复，我心里更加着急，晚上睡不着，脑子在那里胡思乱想，白天也没有食欲，我想快点好起来，能下地走路，能帮帮父母，让他们不要那么劳累，可现在，我根本就下不了地。医生一再嘱咐不能过早下地，不然骨头不长或者钢板断了。骨科医生建议我膝关节康复锻炼，可是我总觉得效果不好，就不想锻炼了，我感觉自己现在很倒霉，很没用。三、观察与他人反映（一）咨询师观察：来访者面色苍白，神色疲惫，接触良好，衣着整洁，头发整齐，坐轮椅由父亲推来咨询，性格比较内向，情绪低落，言语表达正常，思维逻辑清晰，自知力完整，有寻求帮助的愿望。（二）家长陈述：这孩子从小比较听话，内向，对自己要求较高，自尊心比较强，从不让别人批评，高中毕业后因没有考上大学，就到自家的商店帮忙送货，干活卖力，自从他发生车祸后情绪就低落，认为自己很倒霉，住院期间闷闷不乐，出院后一个月来晚上经常失眠，在车祸前几天谈了3个月的对象，因脾气不和由对方提出分手，由此让他常觉得自己很失败，看到他现在整天这样的情绪低落，吃也吃不下，睡也睡不着，怕影响骨头愈合，医生让他在家自己进行关节锻炼，也不是很积极，非常担心他的腿留下后遗症，希望咨询师可以帮助他重新振作，配合医生治疗，积极进行功能锻炼。四、评估、诊断与分析（一）求助者心理状态评估：精神状态：敏感，焦虑不安，注意力不集中。生理功能改变：睡眠差，偶伴心慌、胸闷、手心出汗症状。社会功能状况：工作效率降低；人际交往减少，与关系不融洽。求助者属于正常但不健康范围。（二）对该求助者的诊断是：一般心理问题。（三）诊断依据：1、根据病与非病的三原则，该求助者主观反映的问题符合客观实际，知、情、意、协调一致，个性稳定，有自知力，主动求医，没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。2、对照症状学标准，该求助者表现出情绪低落、烦闷，自责，焦虑等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不甚强烈，情绪问题的原因是车祸导致骨折这一较强烈的现实刺激引起的，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响，人格正常。从病程标准看，病程只有1个多月。从除外标准看，该求助者的心理问题并不严重，时间也较短，因此可以排除严重心理问题和神经症心理问题。3、心理测验结果及相关资料支持本诊断。（四）鉴别诊断：1、与精神病相鉴别：根据病与非病三原则。精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动求医，常常表现出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者知情意协调一致，有自知力，主动求医，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。2、与严重心理问题相鉴别：严重心理问题反应强烈，反应对象泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续时间也较短，因此可以排除严重心理问题。3、与焦虑症相鉴别：焦虑症是与处境不相称的痛苦情绪体验，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有身体不适感的植物神经功能障碍如头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。焦虑性神经症在状态表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重影响，出现泛化和回避，反应也与初始事件不相关，持续时间长，大于3个月或半年。而该求助者虽然也以焦虑为主要特征，但未严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，而且持续时间小于3个月，因此可以排除焦虑性神经症。4、与抑郁症相鉴别：该求助者存在明显的抑郁情绪，情绪低落、自责，兴趣下降，但皆因心因冲突引起，且程度不严重，且无自杀倾向和自我评价低等症状，未严重影响社会功能和逻辑思维，因此可以排除抑郁症。（五）病因分析1、生物原因：骨折。2、社会原因：成长过程中与家长沟通不良，没有遭受过挫折事件；车祸导致骨折对田华来说是刺激较大的生活事件。3、心理原因：个性因素-自我要求较高，自尊心强；错误观念认为自己受伤是自己倒霉、没用；对现实问题的误解和错误评价-认为自己受伤后成为父母的累赘，下肢功能不能康复。五、咨询目标根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定以下咨询目标：（一）近期目标：调整情绪状态，安心养病，积极配合医生进行下肢功能锻炼，促进功能康复。（二）具体目标：改善睡眠、饮食和精神状态。（三）长远目标：提高求助者的心理健康水平，使人格更加完善。六、咨询方案（一）主要咨询方法与应用原理：1、咨询方法：认知行为治疗。2、咨询原理：贝克和雷米的认知疗法认为错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源。咨询师通过提问、自我审查技术发现求助者行为问题背后的不正确的认知观念，通过角色扮演使求助者观察体验“角色”，使他能够更为客观的看待自己的问题，重建认知使求助者学会依据客观的标准看待自己的问题，通过行为矫正技术来改变求助者不合理的认知观念，并努力在两者之间建立一种良性循环的过程。从而使之改变到正确的认知方式上来。求助者的问题在于认为“自己无能、无用”错误观念造成的，问题持续时间短，年纪轻，适合用认知做咨询治疗。（二） 咨访双方的责任、权利与义务1、求助者的责任：（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；（2）积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法； （3）完成双方商定的作业。2、求助者的权利：（1）有权了解咨询师的受训背景和执业资格； （2）有权了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询（4）有权选择或更换合适的咨询师；（5）有权提出转介或终止咨询；（6）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。3、求助者的义务：（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案中各方面的内容；4、咨询师的责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（2）帮助求助者解决心理问题；（3）严格保密原则，并说明保密例外。5、咨询师的权利：（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料；（2）有权选择合适的求助者；（3）本着对求助者负责的态度，有权提出转介或终止咨询。6、咨询师的义务：（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的相关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案中各方面的内容；（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。（二）咨询时间与收费；1、咨询时间：每周一次，每次五十分钟。2、咨询费用：30元/次。七、咨询过程（一）咨询阶段1、心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；2、咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变不合理的认知，并加强其对疾病可治愈性的认知；3、结束与巩固阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于实际生活。（二）具体咨询过程1、心理评估和诊断阶段第一次2011年3月10日目的：（1）了解基本情况； (2)建立良好的咨询关系； (3)确定主要问题； (4)探询改变意愿； (5)进行咨询分析。方法：谈话、心理测量过程：填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中有关事项与规则；摄入性会谈，充分尊重田华，用开放性问题向求助者及其父母收集田华的详细资料，通过倾听，共情、无条件的积极关注探求求助者的心理困扰及改变意愿，与田华建立良好的咨询关系；对求助者进行SCL-90、SAS、SDS量表测量；分析资料及测量结果，做出初步诊断；向父母反馈测验结果和初步诊断；商定咨询目标、咨询阶段。第二次2011年3月15日目的：(1)加深咨询关系，让来访者进一步信任咨询师； (2)建立积极认知； (3)学会放松；方法：会谈法、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示过程：与田华从生物、社会、心理等方面探讨他产生烦闷、焦虑、失眠的原因，田华说一想到自己的腿骨折了，就立刻想到“怎么自己这么倒霉，自己很没用”、“连饭都做不好”、“是父母的累赘”，越想越觉得烦躁不安、焦虑。对疾病可恢复性建立正确的认知和积极的思维，例如“伤筋动骨100天，骨折只要科学治疗和功能锻炼一定会顺利康复”。把这种练习布置给田华在治疗后自己练习完成，帮助改变他的错误观念建立正确的认知过程。向患者进行骨科专业科普宣教，告知其积极的积极的功能锻炼对骨折愈合及功能恢复的好处，及具体的锻炼方法。建立康复的信心，积极配合医生、家长合理营养、科学锻炼，促进肢体恢复，重建自信心。放松训练：在心理咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会放松的状态。通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。布置家庭作业：列出类似“怎么自己这么倒霉，自己很没用”、“连饭都做不好”、“是父母的累赘”的自我判断句式，按要求进行句子转换，并记录转换句子的感受和评价。第三次至第五次（2011-3-22、2011-3-27、2011-4-5 ）目的：(1)纠正错误观念； (2)增强自信心。方法：语义分析技术、行为矫正技术过程：(1)讨论家庭作业(2)列出错误的自我表述，进行语义分析。咨询师：你说自己很没用是什么意思？只是因为你送货受伤的事吗？求助者：不是，父母花了那么多钱，让我上学，可是我没有考上大学，本指望能帮忙送货减轻父母负担，又摊上了车祸，谈个对象吧，人家还瞧不上，我真的认为很失败。咨询师：听你父亲说，你原来不是这样啊？求助者：是，我以前能帮家里干点活，家里有什么事能出出主意，没觉得这么糗过。咨询师：那么你认为我帮你改成“我暂时没用”行吗？求助者：（想一想）也行，最起码得半年或者一年时间，等能下地活动了，可能会好点。咨询师：这和你能不能下地关系不是很大，你说“我很没用”时，这里的“我”指的是什么呢？求助者：我有点不懂你的意思。咨询师：我指的是你说“我很没用”时，那个“你”得包括你的身体、知识、智慧、口才、身体四肢、四肢的功能等等各个方面，是吗？求助者：是呀。咨询师：那么我们就可以换一种方式来说“我很没用”这句话，换句话说你可以用刚才提到的那些“我”的具体内容来代替“我”，你可以试试。求助者：就是说我的身体很没用，我的腿很没用，我的头很没用，我做的每一件事很没用，我的说话没用。（眉头松开，似乎有所悟）咨询师：接着说，我的知识没用，我的智慧没用，好像不对劲了，你能说我做了一件事表现出在某一方面能力差，但是不能全盘否定自己的能力，知识、智慧。更何况，你并不是每一件事上都表现的特差，有时比别人还要好。求助者：可是我从来没想过，没意识到。咨询师：你只是在某个阶段由于身体条件限制了你的活动，这个论断只是几个失败事件的总结，不能代表全面情况，而且你有点习惯用我很没用这种先入为主的观念考虑问题。求助者：你是说我有点以偏概全。咨询师：对呀，你看你的词汇量足够大，就说明了这个问题，你的优势能力在平时用的较少，是潜藏在大海里的冰山，而现在你表现出来的只是冰山一角。求助者：我并不是完全没用。咨询师：没用的意思可以说“事情没做好或是不够好”，“表现不尽人意”，“做的自己不满意”。这样说就比较客观，更有实际意义。求助者：是。咨询师：那你比照我的说法，重新表达一下“我没用的”这句话。求助者：我应该说“由于腿伤，不能干活自己觉的不满意”，“在做饭这方面，我觉得做的不够好”。咨询师：对，虽然现在有些事情没能处理好，但不代表你整个人，整个能力都不好，可能在其他方面有自己独特的优势，只是自己没有意识到呢。求助者：我得调整一下思维方式。咨询师：好，你回去后还可以自己做一些类似的分析。经过第二阶段三次的咨询田华觉得自己的思维方式有一点改变，但是有时还是不能完全脱离悲观的思维方式。在咨询过程中穿插行为矫正技术挖掘求助者优点和兴奋点，马上进行强化，并督促他反省强化后的情绪体验