麝香保心丸与抗血小板药物联用.ppt

麝香保心丸与抗血小板药物联用 目录 目录 中国心血管病报告20122 心血管疾病是全球目前最主要的死亡原因 并预计将持续未来数十年 1 心血管疾病预测是未来数十年全球最主要的死亡原因 估算我国心血管病 冠心病 脑卒中 心衰 高血压等 现患人数2 9亿 每10位成年人中有2位患心血管病 现患脑卒中至少700万 心肌梗死250万 心衰450万 肺心病500万 风心病250万 先心病200万 心血管疾病死亡率呈上升趋势 估计每年约350万人死于心血管病 即每10秒钟心血管病死亡1人 1 Beaglehole R andR Bonita 2008 Globalpublichealth Ascorecard Lancet372 9654 1988 1996 2 中国心血管病报告2012 血管内皮受损 内皮功能障碍 是动脉粥样硬化的始动环节 动脉粥样硬化血栓形成是影响心 脑血管和外周动脉的全身系统性疾病 血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用 StaryHC etal Circulation1995 92 5 1355 74 FusterV BadimonJJ ChesebroJH VascMed1998 3 3 231 9 动脉粥样硬化血栓形成 心血管疾病共同的病理过程 抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一1在心肌梗死 卒中或PAD后的长期二级预防中 阿司匹林是目前研究最多的药物 是各国指南推荐的心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石 包括一级预防和二级预防2 3对于有阿司匹林禁忌或不耐受者 使用氯吡格雷作为替代治疗1在冠状动脉综合征的急性期和随后12个月 推荐在阿司匹林的基础上增加P2Y12抑制剂作为双联抗血小板治疗 除非有禁忌症 如严重出血风险2对于特殊人群的抗血小板治疗 如高龄 围术期 慢性肾脏疾病等患者 尤其需注意缺血和出血风险1 冠心病的抗血小板治疗 1 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2013 41 3 183 194 2 EuropeanHeartJournal 2012 33 1635 1701 3 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 JAmCollCardiol 2012Aug14 60 7 645 81 EurHeartJ 2012Oct 33 20 2569 619 JAmCollCardiol 2011Nov29 58 23 2432 46 众多指南推荐 对无阿司匹林禁忌者应无限期使用 一项入选50279例冠心病患者的荟萃分析提示 停用或不规律服用阿司匹林与发生严重心脏意外的危险性增高3倍相关1另4项研究 8582例ACS患者的综合分析显示 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡 心梗 卒中风险2 尤其对PCI患者的结局影响更差停用或不规律服用阿司匹林对冠心病中高危风险患者预后有不利影响 除非当出血风险明确超过抗血小板治疗的预期获益1出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗3 1 EuropeanHeartJournal 2006 27 2667 2674 2 AmHeartJ2010 160 1056 1064 e23 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 出血后过早中断或不规律服用抗血小板药物显著增加不良事件风险 反思抗血小板药物防治冠心病 双刃剑 抗血小板聚集 出血 消化道副作用 HaydenM etal Aspirinfortheprimarypreventionofcardiovascularevents asummaryoftheevidencefortheU S PreventiveServicesTaskForce AnnInternMed 2002Jan15 136 2 161 72 抗血小板药物的效应总结 利弊 入选研究 1 既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验 2 评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述 近期试验 观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险 增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险 在决定使用阿司匹林治疗时 其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题 CHD coronaryheartdisease ThrombHaemost 2010 103 1128 1135 随着ACS抗栓力度增强 缺血事件 而出血并发症 血小板聚集的抑制 出血风险 缺血风险 血小板抑制与缺血和出血事件风险有关 若血小板抑制效果较弱 则再发缺血事件风险增加 而较强的抑制效果则增加了出血风险 在ACS抗栓药物治疗过程中 医生需要在缺血和出血风险之间寻求最佳平衡 sweetspot 以确保治疗安全有效 TheAmericanJournalofMedicine 2006 119 624 638 一项系统性综述 纳入了22项阿司匹林vs 安慰剂的试验 在抗血小板药物预防心血管事件的长期对照研究中 低剂量阿司匹林较安慰剂增加2倍主要出血风险 与安慰剂相比 服用阿司匹林每1000人每年增加主要出血1 3例 主要消化道出血1 2例 颅内出血0 3例 事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加 阿司匹林导致出血的荟萃分析 阿司匹林vs 安慰剂 22项研究 EikelboomJW etal Circulation 2006 114 8 774 82 34146例ACS患者 采用Cox比例危险率模型评估出血与死亡 心肌梗死和卒中的关系 严重出血的患者为高龄 大部分有糖尿病和卒中史等 严重出血使患者30天的死亡率增加5倍 30天到6个月的死亡率增加1 5倍 同时使30天的心肌梗死率增加4 5倍 30天的卒中发生率增加6 5倍 需关注出血对ACS患者的预后影响 及时制定评估策略 以减少出血从而改善临床结局 严重出血影响ACS预后 增加死亡率 心肌梗死和卒中的风险 真实世界中出血风险可能更高 需更关注出血高危因素的患者 年龄 75或体重 60kg 年龄 75或体重 60kg或既往卒中 TIA TRITON研究 GRACE注册数据 抗血小板药物获益 既往卒中 TIA 抗血小板药物获益 TRITON TIMI38研究与所有抗栓治疗临床试验一样 都将出血风险较高的患者排除在外 真实世界的注册数据显示 上述高危患者的出血风险要远远大于该研究所观察到的出血风险 因此在真实世界中出血风险可能更高 1 高缺血风险的患者 同时具备高出血风险 增加院内外死亡率出血带来死亡 心肌梗死和卒中的高风险预防出血与预防缺血事件同等重要对出血风险的评估应该成为决策过程的重要组成部分 2007年ESCNSTE ACS指南对出血的意见 AHA ACC ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE ACS2007 ACS 出血 心内科医生不容忽视的问题出血 ACS 消化科 肾内科 血液科等均需关注及时发现 密切观察及时处理风险评估 是决定治疗的关键环节如何处理 应高度关注ACS与出血 CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具CRUSADE出血危险评分越高 患者的出血风险越高CRUSADE评分 30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2 3倍 EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054 2011年ESC指南推荐CRUSADE评分评估ACS患者的出血风险 ACS患者出血的关键预测因素1 1 EuropeanHeartJournal 2011 32 1854 18642 He ctorBueno Heart2012 98 162 168 心血管疾病患者易出血人群的评估 变量 年龄 每递增10岁 女性肾功能不全史出血史 仅溶栓仅使用GPIIb IIIa阻断剂溶栓 GPIIb IIIa阻断剂静脉收缩剂 右心导管插入术PCI治疗 0123 Adjustedoddsratio 95 CI P valut 年龄对ACS患者抗栓治疗出血和结局的影响 LopesRD etal JAmCollCardiol2009 53 1021 30 疾病史 年龄越大 合并心血管疾病比例越高 高龄是ACS患者抗栓治疗出血的预测因素 增加死亡率 LopesRD etal JAmCollCardiol2009 53 1021 30 主要研究终点包括出血率和30天 1年死亡率 结果显示 NSTE ACS患者的出血并发症随年龄增长而增加 且高龄组因出血而导致的30天和1年死亡率更高 14 12 10 8 6 4 2 0 2 0 0 4 0 8 6 1 1 3 8 5 3 2 9 9 P 0 0001 P 0 03 P 0 0001 P 0 0001 75 NoMajorBleedMajorBleed PatientAge 3 DayMortality A 30 25 20 15 10 5 0 4 1 1 1 2 4 8 8 3 5 14 1 7 9 23 0 P 0 0001 P 0 006 P 0 0001 P 0 0001 75 NoMajorBleedMajorBleed PatientAge 1 YearMortality B 使用抗血小板药物易发生消化道损伤的人群包括 65岁以上的老年人 有消化道出血 溃疡病史 有消化不良或有胃食管反流症状 双联抗血小板治疗的患者 合用华法林等抗凝药物的患者 合用NSAIDs或糖皮质激素的患者 Hp感染 吸烟 饮酒等 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 肠溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反应调查 一项回顾性分析 调查1074例口服肠溶阿司匹林的冠心病患者的上消化道出血的发生情况及其影响因素肠溶阿司匹林致上消化道出血发生率为5 96 其中年龄 70岁 300mg阿司匹林 消化道病史或吸烟史是阿司匹林致冠心病患者上消化道出血的危险因素 可使出血危险增加2 3倍 PPI是出血的独立保护因素肠溶阿司匹林致上消化道出血的发生与剂量存在效应关系 即使低剂量的阿司匹林也可以引起上消化道出血 100mg阿司匹林引起的出血率达5 04 陈慧 等 肠溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反应调查 中华临床医师杂志2010 4 8 1277 1281 不同临床因素条件下的出血情况比较 例 2011ESCNSTEMI指南出血处理推荐 EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054 目录 心主血脉 中西医结合治疗冠心病的特色 内经 心主血脉 诸血者皆属于心 脉者血之府也 兼顾血脉 整体治疗 是传统医学的特色体现 抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例 调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状 其中抗血小板药物使用率为70 8 该人群中联合应用中成药的比例为60 6 且联合应用的比例随年龄增加而上升 靳英 王建昌 等 中国老年学杂志2009 29 1242 1244 在使用抗血小板药物的患者中 大部分联合中成药治疗冠心病 中成药中许多为活血化瘀类药物 如银杏叶类和丹参类 与抗血小板药物联用或诱发出血 以银杏叶类药物为例 银杏叶胶囊 银杏含片等产品是将银杏叶经过提纯加工后 制成的片剂或胶囊 里面的黄酮及银杏内酯类成分含量较高 与阿司匹林同服可能引起出血 2001年 美国草药协会曾报道银杏叶制剂与降低血黏度药物有协同作用 临床研究显示 长期服阿司匹林的人同时口服40毫克银杏叶制剂 每天2次 就可导致眼睛的虹膜出血 如果刚做完手术 同时服用银杏叶制剂与阿司匹林出血的风险更高 活血化瘀药物的主要作用是降低血液黏度 抑制血小板聚集 防止血栓形成1主要针对 血液 起作用1存在一定程度的副作用及潜在的危险性 如胃肠道反应和过敏反应2从药理作用上讲 抗血小板药物与活血化瘀类联用可能产生抗凝叠加作用2 活血化瘀类药物的概述 1 姜利鲲 黄文权 活血化瘀法治疗冠心病研究概述 实用中医药杂志 2007 23 6 404 405 2 魏盟 等 冠心病治疗的中成药选择 中西医结合心脑血管病杂志2008 6 1 89 90 活血化瘀药也存在一定程度的副作用及潜在的危险性 具有下列情况的冠心病患者应慎用活血化瘀药 有出血性脑卒中史或长期服用阿司匹林的患者 服用活血化瘀药可能与抗凝药物产生叠加作用 应用活血化瘀药时应注意随时监测血小板 凝血指标等 冠心病合并慢性肝病 肝硬化病人 由于肝硬化失代偿期 脾功能亢进 导致血小板减少和凝血因子缺乏 再加之食管 胃底静脉曲张等因素 极易出现上消化道大出血 临床实践中也观察到 大量 长期使用活血化瘀药可以诱发胃肠道出血 冠心病患者脑部检查发现有先天性血管畸形 动脉瘤等情况时 应慎用或忌用活血化瘀药 以防脑血管破裂而导致脑出血 冠心病合并支气管扩张患者 临床应用活血化瘀药要慎重 魏盟 等 冠心病治疗的中成药选择 中西医结合心脑血管病杂志2008 6 1 89 90 具有以下情况应慎用活血化瘀药 抗血小板药物 麝香保心丸 血 脉 两条途径治疗冠心病 安全有效 芳香温通药侧重对血管的作用和保护可从多个方面防治冠心病心绞痛 心肌梗死等心血管病目前芳香温通类药物的代表药是麝香保心丸 具有保护血管内皮 阻遏动脉粥样硬化进展 稳定血管斑块等作用 近年还发现能够促进缺血心肌的血管新生适合与阿司匹林等抗血小板药物联用 不产生抗凝作用叠加 不增加出血风险 芳香温通类药物的概述 魏盟 等 冠心病治疗的中成药选择 中西医结合心脑血管病杂志2008 6 1 89 90 麝香保心丸基本信息 成分 人工麝香 人参提取物 人工牛黄 肉桂 苏合香 蟾酥 冰片中医药理 芳香温通 益气强心 作用于 脉 血管保护 临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛 胸闷及心肌梗塞 促进治疗性血管新生 保护血管内皮 扩张冠状动脉 抑制血管壁炎症 脉 麝香保心丸联合抗血小板药物 高度协同防治冠心病 抑制血小板聚集和血栓形成 扩张冠状动脉稳定冠脉脉斑块保护血管内皮抑制血管壁炎症促进治疗性血管新生 保护 血 脉 不增加出血风险 阿司匹林 氯吡格雷 血 麝香保心丸 脉 麝香保心丸注重血管整体保护 与抗血小板药物合理搭配 血 脉 两条途径治疗冠心病 麝香保心丸适合与抗血小板药物联用 据2007年国家药监局监测报告示 麝香保心丸安全性好 所致不良反应少 仅少部分患者舌下含服有舌麻感 未发现过敏 消化道出血 血小板减少 青光眼 糜烂性胃炎等不良反应 目录 显著增加血脂联素 APN 的浓度 血脂联素浓度 ng L 与同组治疗前比较 P 0 01 对照组治疗后比较 P 0 01 108例稳定型心绞痛患者 除治疗原发病 调脂 稳定斑块 对症等治疗外 随机分为两组治疗 疗程为12周 观察组 麝香保心丸 45mg 3次 日口服 阿司匹林片 0 1g 1次 日口服 对照组 阿司匹林片 0 1g 1次 日口服 麝香保心丸联合阿司匹林治疗后 血APN水平明显高于治疗前和单独使用阿司匹林组 差异有统计学意义脂联素是一种脂肪因子 具有抗动脉粥样硬化和抗炎作用 血清脂联素水平升高 说明麝香保心丸联合阿司匹林在抗动脉粥样硬化和抗炎 尤其是稳定粥样斑块方面有优势 邹慧兰 郭宏伟 唐婕 张爱军 麝香保心丸联合阿司匹林对稳定型心绞痛患者APN ET 1 NO的影响 中西医结合心脑血管病杂志2013 11 2 143 144 麝香保心丸联合阿司匹林 有效抗动脉粥样硬化 显著降低血内皮素 1 ET 1 水平 显著增加血一氧化氮水平 与同组治疗前比较 P 0 01 对照组治疗后比较 P 0 01 观察组治疗后血NO水平明显高于治疗前和对照组 血ET 1水平明显低于治疗前和对照组 差异有统计学意义 P 0 01 ET 1有强烈的收缩血管作用 而NO则有扩张血管的作用 生理状态下二者保持动态平衡 其血浆水平一定程度上反映机体血管内皮功能状况 结果推测麝香保心丸和阿司匹联合应用能够发挥较好的血管内皮保护作用 血内皮素 1浓度 ng L 血NO浓度 mol L 邹慧兰 郭宏伟 唐婕 张爱军 麝香保心丸联合阿司匹林对稳定型心绞痛患者APN ET 1 NO的影响 中西医结合心脑血管病杂志2013 11 2 143 144 麝香保心丸联合阿司匹林 有效保护血管内皮功能 总有效率 185例不稳定型心绞痛患者 选取其中123例随机分成2组 A组 n 62 单用阿司匹林治疗 B组 n 61 麝香保心丸联合阿司匹林治疗 比较2组心绞痛临床症状改善效果 结果 A组总有效率为67 8 B组总有效率为93 4 2组疗效比较 差异有统计学意义 P 0 05 麝香保心丸联合阿司匹林对不稳定型心绞痛患者进行干预治疗可实现对血小板活化和聚集等的多途径抑制 从而更全面有效地治疗心绞痛 心绞痛症状改善效果 张雅萍 赵超 陶爱军 麝香保心丸联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效观察 实用心脑肺血管病杂志2013 21 4 24 25 麝香保心丸联合阿司匹林 显著改善心绞痛 P 0 05 心电图改善率 与常规治疗组比较 P 0 05 与麝香保心丸组和氯吡格雷组比较 P 0 05 心电图改善情况 入选115例不稳定型心绞痛患者 随机分成A组 B组 C组 D组 治疗2周 A组 常规治疗 阿司匹林肠溶片 硝酸脂类 受体阻滞剂 他汀类药物等口服 B组 常规治疗 麝香保心丸口服 C组 常规治疗 氯吡格雷口服 D组 常规治疗 麝香保心丸 氯吡格雷口服 结果 在常规药物治疗的基础上同时加用麝香保心丸和氯吡格雷 心电图改善的总有效率达77 9 明显高于其他3组 P 0 05 张瑞霞 刘会君 麝香保心丸联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛 中西医结合心脑血管病杂志2009 7 9 1114 1115 麝香保心丸联合氯吡格雷 显著改善心肌供血 心血管恶性事件常规治疗组有3例发展为急性心肌梗死 其他3组均未发生心血管恶性事件 4组患者在治疗过程中均未发现明显出血及过敏现象 所有患者治疗前后查肝肾功能均未发现明显异常变化 张瑞霞 刘会君 麝香保心丸联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛 中西医结合心脑血管病杂志2009 7 9 1114 1115 麝香保心丸联合氯吡格雷 安全性良好 将153例ACS患者随机单盲分为两组 治疗组 n 77 给予麝香保心丸 每次2粒 一天3次对照组 n 76 给予安慰剂 每次2粒 一天3次两组均按ACS常规治治疗 抗血小板药物 降脂 抗缺血等 随访1年 结果 随访1年中 治疗组发生复发性心绞痛 非致死性心梗 MI 心力衰竭 HF 需PTCA CABG 需再住院治疗的病例均较对照组明显降低 P 0 05 结论 ACS早期辅助应用麝香保心丸有效安全 可预防心脑血管事件发生 作为辅助药物之一值得推荐 曾群英 等 急性冠脉综合征早期辅助应用麝香保心丸治疗的作用及安全性临床研究 中西医结合心脑血管病杂志2003 1 4 221 223 麝香保心丸联合抗血小板药物 有效预防心脑血管事件发生 注 PTCA经皮腔内冠脉成形术 CABG冠脉旁路手术 两组比较 1 P 0 05 麝香保心丸联合抗血小板药物 有效预防临床事件发生 总临床事件累计发生率 Kaplan Meier曲线 比较 主要临床事件累计发生率 Kaplan Meier曲线 比较 前期为前瞻性 随机 非盲对照临床试验 后期为队列研究将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组 每组100例 两组采用常规治疗 包括抗血小板 调脂 抗缺血等 治疗组加用麝香保心丸 每日3次 每次2丸 至少6个月 中位随访时间2 25年结论 长期服用麝香保心丸 至少 个月 可明显减少临床事件的发生 临床事件 全因死亡 心脑血管疾病死亡 卒中 心衰 心