通融案件管理暂行规定.doc

中国人民财产保险股份有限公司通融案件管理暂行规定第一章 总则 第一条 为了控制理赔成本和提升理赔服务，规范通融案件操作和管理，特制订本暂行规定。 第二条 通融案件是指保险人根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。第三条 通融案件必须坚持事故的真实性，不得虚构保险事故进行通融赔付。所发生事故实属意外或自然灾害，不带有客户的故意行为、不存在道德风险。事故发生在保单有效期内，受损项目为保险标的。第四条 通融案件不得作为以后处理赔案的案例，不产生示范效应。第五条 对通融案件应坚持“严格把关、谨慎处理”的原则。严格把关是指对成为通融案件条件的审核，谨慎处理是指严格按操作规程处理通融案件、严格通融案件案卷管理。第二章 通融赔案审批权、通融金额以及通融理赔权限第六条 通融案件采取授权审批原则，除总、省两级公司有审批权外，其它各级分公司均没有通融案件的审批权。所有符合通融赔付的案件必须按授权上报省级分公司或总公司批准。第七条 通融赔付的金额不超过通融项目所对应的核赔金额的50%。第八条 通融案件（含非通融项目）的理赔权限为法人授权文件所规定的理赔权限的50%。第三章 操作规程第九条 对长期在我司投保的优质客户、大客户，在其以往几年的业务量大、赔付率低，诚信度高的情况下，可以考虑给与通融赔付。符合以下条件的赔案可以考虑作为通融案件：（一）在我公司连续投保时间在1年以上；（二）近三年全险种已决加未决赔付率低于40%的客户；（三）承诺下期续保，且保费规模不低于上年水平，费率不低于平均水平。第十条 理赔人员接到客户的报案，按照各险种的理赔实务和要求组织现场查勘，界定保险责任。在保险责任不成立并客户提出通融要求时，理赔人员要及时上报理赔管理部或理赔中心，并将客户要求反馈给承保公司/部门。通融案件须按规定程序报批，理赔人员不得擅自对外承诺。第十一条 承保公司/部门要根据本规定第二、三、四及第九条所述判断是否符合通融赔付的条件，对拟通融的案件提出书面缘由。第十二条 涉及共保、联保的赔案，首席或牵头公司需要将通融处理的建议与共保、联保公司进行沟通，取得一致意见；涉及分保的赔案，承保公司要及时与再保部门沟通，得到再保的认同，以顺利摊回赔款。第十三条 需要通融赔付的赔案经承保公司/部门领导审核签字后上报地市分公司，地市分公司承保、理赔部门审核并签署意见，经地市分公司分管经理批准报省级分公司（或经省级分公司报总公司）。省级分公司（或总公司）理赔管理部审核后意见，呈交省级分公司（或总公司）主管领导批准。第十四条 省级分公司（或总公司）的理赔管理部负责审批意见的行文下发。第十五条 通融案件的赔款，须事先按规定上报，得到上级公司的书面批复后方可对外承诺和办理支付手续。 第十六条 上报案卷除了常规的单证外，还要求附加通融赔案报批表（见附表一）。通融案件建立登记台帐，台帐登记表见附表二。通融案件报批表是台帐登记表的附件，按通融案件在台帐登记表中的登记编号的先后顺序，与台帐登记表装订一起。第十七条 通融案件的台帐登记管理工作由案卷所在分公司完成，并指定专人负责管理。第四章监督与处罚第十八条 上级公司应对下级公司的通融案件组织定期或不定期检查。第十九条 处理通融案件时如发生下列行为之一的被视为违反本规定，上级公司根据情节，对当事人和责任人给予通报批评、行政处分，对情节严重的予以解除劳动合同，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。（一）未按本办法执行；（二）超越权限擅自处理通融案件；（三）捏造事故，制作假赔案；（四）与投保人、或被保险人、或鉴定机构、或中介机构、或供应商、或修理商、或其他有关方恶意串通，伪造、变造证明材料，骗取保险金的。（五）其它违规违纪行为。第五章 附 则 第二十条 各分公司可根据此规定制定实施