“看病难、看病贵”问题的成因和上海市的调研实证.doc

研究领域：卫生经济学“看病难、看病贵”问题的成因和上海市的调研实证1 上海申康医院发展中心与上海交通大学联合课题、上海市“十一五”规划重大研究课题和国家自然科学基金资助（项目号：70241027和70003005）作者简介：黄 丞，博士、副教授，上海交通大学安泰经济与管理学院；张录法，博士、讲师，上海交通大学国际与公共事务学院；孙德胜，高级经济师，上海学府投资咨询有限公司黄 丞 张录法 孙德胜1 引言近年来，群众“看病难、看病贵”成为社会焦点问题。无论在全国以及上海的“两会”上，还是在2005年政府工作报告和中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议中，均强调要认真研究并逐步解决群众“看病难、看病贵”问题。中国政府网调查2006年你最关心的社会经济问题中“如何解决看病难看病贵问题”名列榜首。卫生部年初确定的2006年十大卫生工作要点也把认真解决群众“看病难、看病贵”问题列在突出位置。应该说，“看病难、看病贵”问题是医疗卫生领域面临的一个永恒课题，其本质是医疗需求与医疗供给之间的矛盾。这一矛盾在世界各国和地区都不同程度地存在着，其间既有一般性成因导致的“看病难、看病贵”，亦有因各国和地区的历史、文化、传统、习俗、制度模式等导致的“看病难、看病贵”，所以不可避免地体现为其程度和特点有所不同，当然随之而来的解决方案也肯定会有所不同。随着我国社会发展进入新阶段，医疗卫生体制和医疗保障制度乃至医药生产流通体系的交错掣肘和摩擦，这三个系统内部及其相互间关联构成的更大系统与市场经济环境的不适应性促成了人民群众日益增长的基本医疗需求和多层次医疗需求不能得到很好满足，凸显出一些具新时代特点的民众“看病难、看病贵”问题，这个问题影响着广大群众的生活品质和社会安定，引起了社会各界尤其是政府对“看病难、看病贵”的广泛关注。上海市委、市政府明确强调在“十一五”期间要通过“三医联动”改革，完善医疗服务体系，把工作的重心转向基本、转向社区、转向郊区，加强基本医疗服务，加强社区卫生服务，加强郊区医疗卫生，着力解决群众“看病贵、看病难”问题。本文将针对“看病难、看病贵”这个突出问题，界定和划分“看病难”和“看病贵”的真正内涵，透视和分析“看病难、看病贵”的成因，在进行了大量调查研究的基础上，通过调研结果来实证上海市民众“看病难、看病贵”成因，并进一步给出结论和相应的政策建议。2 “看病难”、“看病贵”的内涵界定2.1“看病难”的内涵界定“看病难”主要指医疗服务的可及性问题，是医疗服务需求与医疗服务供给之间存在矛盾的外在表现。饶克勤强调可及性体现为距离上的可及性和经济上的可及性。在信息化的今天，我们更强调可及性包括距离上的可及性、经济上的可及性和信息上的可及性。距离可及性表现为离最近医疗机构的距离与到达该医疗机构的时间；经济上的可及性表现为支付能力和相应的医疗保障水平；信息上的可及性表现为获得医疗服务信息、专家门诊相关信息的便捷性和可能性。从政府责任的层面看，“看病难”主要系指社会医疗卫生服务难以满足群众基本医疗服务需求。又由于关于基本医疗服务的内涵具有很大争议，加之原有计划经济体制下所享用惯了的几乎政府“全包”型的医疗服务的福利刚性的影响、各地收入水准的差别和所能提供的医疗条件的显著差异，“看病难”的表现就更加复杂和多样化。我们认为，“看病难”至少包括两个层面的问题：第一，绝对的难。主要是指某一特定范围内（就医半径），医疗供给严重缺乏，或者严重缺医少药，导致患者的需求难以得到满足（难以接近医疗服务，可及性差），比如有些农村地区根本没有医疗机构或者医疗机构至少在几十公里以外，所以造成看病的困难。这样的困难只能通过增加供给来缓解。第二，相对的难。主要表现为结构失衡，良医难觅：比如看普通医院容易但看名牌医院难；看普通医生容易但看专家难（看名专家更难）；一般人（身强力壮）看病容易但弱势群体（老年和残疾）看病难；看门诊容易住院难；自费病人住院容易但医保病人住院难；医保患者年初看病容易年末看病难；医保患者年初住院容易年末住院难；获得表面信息容易获得实际有效信息难（盲目就医，无有效信息导致的“看病难”）；患者看普通科室容易但看专科特色科室难；有钱看病容易但无钱看病难（尤体现为有医保患者相对无医保的患者、高收入人群相对低收入人群等身体状况有可能更好，但后者的应就诊未就诊率、应住院未住院率一般会更高），反映出现实就医中因自负水平和支付能力直接决定着的“看病难”等。这一点又与“看病贵”密切相联。2.2“看病贵”的内涵界定 “看病贵”主要指昂贵的医药费影响群众获得基本医疗服务和非基本医疗服务的严重程度。核心体现为人们的医疗费用负担水平超出人们的承受能力(包括心理和经济承受能力)。从政府责任的层面看，“看病贵”主要指群众基本医疗服务保障范围内的医疗服务费用政府未能进行有效分担而造成的患者负担偏重现象。政府供给制度的欠完善，直接影响政府外医疗服务的提供程度，影响有效监督机制的形成，进一步影响群众实际体验的“看病贵”的程度。由于不同利益群体的考量视角不同，医疗费用风险的分担机制直接影响着医疗服务的贵贱感知，实践中，各个主体对“看病贵”的认识呈多重内涵成为必然的结果。我们认为，“看病贵”至少可以从以下几个方面来认识：第一，基本医疗服务对人们来说是一种必需品，从经济学的意义上说，具有部分准公共产品的性质，是一种卫生健康投入，对整个国民经济和人口素质乃至国家安定都有巨大作用，政府应该以公益性的低廉价格提供，所以患者对医疗服务价格的预期较低，而实际诊疗常见病等仍需付过高的医疗服务价格，现实同心理预期极易形成强烈反差，出现情感认知上的“看病贵”。第二，传统计划经济下享用惯了的政府几乎 “全包”型的医疗服务的福利刚性（当时免费或者低廉医疗服务、相对低的医疗水准、非市场化的定位和运作）与当前市场经济环境下的医疗服务理应回归其自身价值的理性趋势表现出来的医药费用上扬、自负比例趋高形成了强烈的对比，尤其是自由择医（包括三级医院、专家门诊等），自由享用任何一流医疗服务的品种，我国又缺乏相应有效的医疗费用风险分担机制，导致社会成员认为当前的医疗费用太过昂贵，表现为福利刚性影响下医疗费用分担机制缺乏的“看病贵”。第三，医疗支出占家庭可支配收入的比例确实超出了正常的（国际的标准）承受能力；或医疗支出占实际个人可支配收入的比例确实超出了正常的（国际的标准）承受能力范围；体现为客观上真实的、社会成员不能承受其重的“看病贵”。第四，从总体医疗费用来讲，由于医疗需求的收入弹性大于1，所以总体从理论上医疗费用增长的速度超过收入的增长速度是正常的，但由于基本医疗保险的覆盖面不足（尤其是家属和未成年人等未被覆盖）和政府未相应更快地增加投入，出现了令个人自负部分过快增长难以确保民众享有与经济发展相匹配的基本医疗保障的局面；况且通常运用平均值数据来评估“看病难、看病贵”的程度，易于双重弱化或掩盖存在的结构性矛盾的严重程度（人均医疗费用降低了部分社会成员实际自费和高医疗费用的个体负担程度，人均可支配收入又拉升了低收入者群体的个体实际收入水平）。亦即：即使总量上收入的增长与医疗费用的增长是平衡的，但实际上却仍然严重地存在着与收入水平、就业状态、健康状况和参保情况等密切相联的不同收入群体结构性的“看病贵”。第五，由于公立医疗机构医疗服务的传统背景和公益定位，公立医疗机构多，医疗服务面广，在现有的市场经济条件下，政府补偿不足在所难免，由此政府采用的“给钱不足给政策”的做法，导致当前“以药养医”“以检查补医”“药价虚高”的局面，致使非治疗必需的非有效性用药和检查等带来大处方、大检查等的无谓消费令患者难以承受医疗负担，出现了一方面医疗资源稀缺，但与此同时，另一方面有限的医疗卫生资源仍被低效浪费运用的窘境，体现为政府职责界定不清、过渡制度长期化而形成的激励机制扭曲所导致的“看病贵”。第六，患者自由择医甚至唯择名医，试图享受没有任何经济约束的国际最好的药物、最好的医用耗材、最好的医疗服务、最好的技术设备检查检验，或者连发达的国家和地区平均消费水平不敢问津的高标准医疗技术和服务，由此产生在医疗服务领域由于过度消费而致个人自负费用过重的、超越现实经济承受能力的“看病贵”。2.3“看病难”和“看病贵”的关系 当然，“看病难”和“看病贵”并非完全相互割裂，而是可以相互转化的，只是相对来讲，前者更侧重患者在医疗服务获得的可及性方面，后者更强调患者对医疗服务消费的经济相对承受能力方面。经济上无力承受本应消费的医疗服务，便表现为客观上该患者对相应医疗服务的不可及性，也就是由“看病贵”导致的向“看病难”的转化，而人们认为的“看病难”除了部分边远农村农民和无人照顾的老人或患者外，纯粹的距离远近上造成的不可及性或“看病难”情况在上海市是少数的，大多是经济上的难以负担性而认为的“看病难”。3 “看病难、看病贵”问题的成因分析3.1 供方诱导需求使“看病难、看病贵”问题凸显医疗服务消费的特殊性，决定了医疗服务市场中供需双方间特殊的委托代理关系，这为医疗服务提供方创造额外需求提供了条件。同时，医疗保险的引入，又使得医疗费用支付制度成为影响医疗服务提供方行为的重要因素，后付制的支付方式会强化供方诱导需求，进而使“看病难、看病贵”问题凸显。3.1.1 医疗服务消费的特点分析在一般市场经济环境下，经济学假设消费者不论在商品市场上、还是在服务市场上，都可以根据自己的知识，按照自身的意愿购买商品或服务。多数情况下他们都会有目的、有针对性地消费各种不同的商品或服务，使自己能够用有限的资源获得最大的满足。但是，由于医疗服务的特殊性，消费者在利用医疗服务时，并不能像消费其他商品那样做出合理的选择。医疗服务消费的特点主要表现在以下几个方面：医疗服务需求的不确定性、被动性、刚性、消费者由于信息缺乏所导致的无知性（亦即患者缺乏对医疗服务质量和数量进行事先判断的知识和能力）、医疗服务产品质量的不确定性（史文璧，2005）。3.1.2 医疗服务供需双方的关系分析医疗服务市场最基本的经济学特征，在于供需双方信息不对称。这一基本特性决定了患者（委托人）不得不把医疗服务决策权委托给医生（代理人）来制定。这种授权的动机，在于委托人意识到他们对最优决策的制定相对缺乏信息，而解决这种信息不足的最好办法就是请一名信息充分的代理人。因此，医生和患者在单纯的医疗服务供给方和需求方关系之外，还建立起了一种特殊的委托代理关系，这种关系的建立是医疗服务市场中的供需关系不同于一般供需关系的关键所在。这样，医疗服务市场上就形成了医生既是患者的顾问、又是服务提供者的局面，而事实上这两种角色在利益目标上本应是相互矛盾的。作为代理人，医生应该代表患者利益，尽可能以最少的费用达到最佳的疗效。而作为供应方，医生的目标是利润最大化，即尽可能降低成本、提高费用。现在医生兼具双重身份，使得医生不仅能够控制服务供给，而且还能对服务需求施加重大影响，作为理性经济人，医生必然选择牺牲患者利益而维护自身利益。而由信息缺乏导致的委托人监督不力，更进一步强化了医生的非完美代理行为。当医生在自身具有经济利益的服务中既是顾问又是提供者时，他就能够利用这种顾问身份，在患者本身需求之外创造需求。而这种创造出来的需求可能是有益的，但更多情况下却是不必要的。医生通过创造额外需求实现收入和利润的增长，由此必然推动医疗费用的不合理增长。3.1.3 医疗保险支付制度对医疗服务供方行为的影响在医疗服务中引入医疗保险之后，原来的医、患双方关系变成了医、保、患三方关系。患者首先向保险机构支付一笔保费，获得保险承诺；当其患病时由医生提供相应服务；其间发生的医疗费用则由保险机构负责支付，医疗机构得到经济补偿。在这一过程中，医生和患者之间的服务供需关系没有改变，但费用支付却转由医疗保险机构这个第三方来进行，因而医疗保险支付制度就成为影响医疗服务提供方行为的重要因素。通常有两种支付方式，即后付制和预付制，两者对医生行为、医疗资源配置，进而对医疗费用高低会产生截然不同的影响。医疗费用后付制，是指医疗保险机构对医疗机构所提供的服务做出事后偿付的办法。医疗机构在提供服务后要求保险机构直接付款，或先要求患者付款，患者再从保险机构得到部分或全部补偿。此种支付方式的特点是，医院和医生的收入同医疗费用高低直接相关，因而具有诱导医生创造额外需求、提供过度服务的作用。医生可以通过增加服务项目和服务量，延长住院时间等方法获取更多的费用偿付。在中国，尤其是在传统医疗保险制度下，这是用得最多的一种支付方式，也是我国近年来医疗费用上涨的一个重要原因。医疗费用预付制，是指保险机构与医疗机构在服务发生前先签订合约，对服务内容和偿付标准做出约定，然后按约定对医疗机构做出偿付的办法。由于费用标准事先确定，医生也就没有动力去创造额外需求，保险机构可以对费用有所控制。这种事先约定的付费标准，可以采取按人头付费、按服务天数付费、按病种付费、或按总额付费的办法，也可以是各种付费方法的混合。该支付方式将费用超标的风险完全转嫁给医疗机构，对费用控制力度很强，但同时又可能引起医疗机构的另一种不规范行为，即通过降低服务质量或推诿病人的方式来降低服务成本，化解风险。3.1.4 供方诱导需求使“看病难、看病贵”问题不可避免供方创造额外需求，是医疗市场显著的现象。医生向患者提供过多的服务、提供高价服务，这些都是供方创造额外需求的表现。早在十九世纪六十年代，西方学者就已经在经验观察的基础上总结出了“医疗供给创造医疗需求”的规律，并据此提出了著名的“供方诱导需求（Supplier-induced Demand，SID）”假说。 图1中，D1和S1分别代表初始需求和医疗服务的短期供给，初始均衡量为Q1，均衡价格为P1。现在，假设医疗服务供给增加到S2，而其他情况都不变。运用经典经济学理论分析，可以预测价格会从P1下降到P3，需求量会从Q1上升到Q3。总费用是增是减并不确定，它将取决于需求的价格弹性。对于缺乏弹性的医疗服务而言，总费用将会下降。这时可供分享的蛋糕变小了，单个医生分配到的患者人数和收入将相应减少。 P D2 S1 D2 S2 D1 P2 P1 P2 P3 0 Q1 Q3 Q2 Q2 Q图1 SID对医疗费用的推动作用然而，在“供方诱导需求”假说下，情况却并非如此供给的增加将通过SID效应，直接导致需求的增加。在该假说下，医生为了避免患者人数和收入的减少，会使用他们的医疗决策影响力来改变需求的状况。也就是说，需求不会独立地保持在D1不变，而是会向右平移。如果它增加到D2水平，则均衡价格会下降至P2，均衡数量上升至Q2。但是，如果需求增加很大，比如移动到D2位置，则均衡价格就会超过初始均衡价格而达到P2，均衡数量达到Q2。如图1所示，在存在SID情况下，新的均衡医疗费用支出可能低于、也可能高于初始支出，但医生出于自身利益的考虑，不会将需求曲线右推至总费用减少的位置就停止，而是会继续诱导需求，直至总费用高于初始费用时为止。在上面的例子中，我们考察的是在医疗服务供给增加的情况下，SID对费用的推动作用。事实上，即使医疗服务供给不变，但只要医生有增加收入的愿望，他就有可能施加诱导需求的影响。在这种情况下，均衡价格和均衡数量都会增长，必定造成总费用增加，进而使得“看病难、看病贵”问题凸显。3.2“医药合谋”内在机理加剧“看病难、看病贵”问题药品是一种特殊的商品，从生产到消费的过程中，其主要服务链是药品生产（流通）商（以下通称药商）医疗机构、医生（以下用医疗机构代表）患者。医疗机构处于一个非常核心的位置，既代表患者向药商购买药品，又代表药商向患者销售药品。医疗服务行业壁垒非常高，医患地位悬殊，主要体现在：（1）医患之间的信息严重不对称，而且医疗机构中的医生是患者治疗方案的决定者；（2）患者的数目虽然远远超过医疗机构的数目，但患者间难以结成利益集团，而医疗机构则以利益集团的形式出现，其目标统一，博弈能力很强；（3）医疗服务自身的特殊性使市场不可能竞争充分。况且根据国家的“以药补医”政策，医疗机构可以在药品进价的基础上加价15卖给患者，因此，医疗机构有提高药价的动机，极易利用其信息优势，诱导消费，而患者的弱势地位难以甄别取舍自身需要的医疗服务，医疗机构实际上决定着患者接受的医疗服务的数量和质量，如果医疗机构缺乏很强的外部约束，便有动力依靠自身的优势将高额的药费转嫁给患者(张录法,黄丞,2004)。20世纪90年代以来，药品的生产基本实现了产业化。药品的高利润，引致药商数量激增，但大多数药商以仿制药为主导、重复建设严重、规模偏小、药品档次低、性能雷同，药品市场成了一个典型的买方市场。即使目前我国药品零售市场已放开，各地出现了不少平价药店，但从目前的情况来看，经过医疗机构这一环节的药品销售额仍然占到80%左右，买方市场的核心依然是医疗机构。药商为了将药品销售出去赚取利润，只好与医疗机构进行合谋，突出体现为“明提价、暗回扣”以迎合医疗机构的意图，进而实现自己的目标。同时，医疗机构改革相对滞后，至今为止基本上仍是公立垄断，且药品进价打入成本，基本上必然得到补偿，从而导致其过度利用“以药补医”政策，采用符合自身利益的大处方、大检查等手段，实现自身和药商的“双赢”。对其的数理分析(黄丞,张录法,2005)也表明,对医疗机构而言，给患者多开药、开高价药能直接增加自己的利润。所以医疗机构为了谋求自身的利润最大化，就有了给患者多开药、开高价药的动力。药商的回扣率越高，医疗机构的利润将越大。虽然医疗机构可以从更高的回扣率中获利，但是回扣率的提高会减少药商的利润，最终不利于自己目标的实现，因此医疗机构不去要求药商提供更大的回扣率，而是与药商达成“双赢”的合谋模式。“医药合谋”导致药价虚高，严重损害了患者的利益，增加了患者诊疗疾病的经济负担，造成了医疗资源的浪费和医疗费用的过快增长，为此各级政府采取了一系列的改革措施，但因未触及“医药合谋”的内在机理，“医药合谋”问题依然非常严重，进而加剧了民众“看病难、看病贵”问题的严重程度。3.3“医患合谋”恶化“看病难、看病贵”问题我国的基本医疗保险体系是由医疗保险机构、医疗服务的消费者、医疗机构等多方组成的，由于医疗服务具有很强的技术性和专业性，因此医疗机构对消费者患病与否及其严重程度有相当大的决策权。这样，他可以利用与医疗保险机构之间的信息不对称，谎报消费者的病情或提供过度服务给患者，借此获得更多的经济偿付。消费者由于对医疗服务没有足够的知识而且存在着质量偏好，同时他基本医疗保险的费用主要是由雇主承担，因此他通常愿意与医疗机构合作，听从医生的建议，接受过度的医疗服务。这样，就形成了患者和医疗机构之间的合谋行为。产生医患合谋的主要原因是在医疗保险制度的设计中风险配置结构不合理，将风险过多的集中在社会医疗保险机构这一方，这时就很容易导致消费者缺乏费用意识，愿意接受过度医疗服务，形成医患共谋现象。由于过度提供的医疗服务其边际效用低于其边际成本，因而造成医疗资源的不合理配置和医疗费用的上涨，降低了社会的整体效用。而保险机构要为这些不合理使用的医疗服务提供偿付，也必然造成其利益损失（李玮、黄丞，2003）。这种由医疗服务提供者引致的过度消费和“医患共谋”现象必然会造成社会资源配置的不合理和医疗费用的上升，从而使社会福利遭受损失，医疗保险机构应该对此加强监督，设计有效的监管机制来限制它的发生。否则未参加医疗保险的患者将更加不堪重负，使“看病难、看病贵”问题更加严峻。3.4 医疗服务信息公开不足加重“看病难、看病贵”程度医疗服务信息公开的不足加剧了医患之间的信息不对称，这既造成了患者的盲目就医，又使得患者对医生约束乏力，从而在医患博弈中选择违规行为成了医生的占优战略，进而加剧了“看病难、看病贵”严重程度。阿罗早就指出，医疗市场的一个重要特点就是医患之间存在着严重的信息不对称，因而就会存在严重诱导消费的倾向（Kenneth J. Arrow,1963）。造成信息不对称的原因有两个：第一，医疗服务行业是一个技术壁垒非常高的行业，这种技术性壁垒的存在导致医疗服务的供方和需方之间自然形成了信息的不对称；第二，信息公开的针对性差、数量少、途径有限，人为导致了信息的不对称。对于第一种信息不对称，很难通过简单的措施来纠正，但是对于第二种信息不对称，可以通过完善信息公开制度来最大程度地纠正。第二种原因造成的信息不对称相当严重。虽然现在对医生的违规都规定了很多的惩罚措施，但是由于患者认为去监督医生往往是得不偿失，而且患者大都害怕得罪医生，所以患者明明感知医生进行了某种程度的违规行为，但是他们也往往会忍受医生的损害，而很少去对医生的违规行为进行监督核查，从而导致了医生违规的日趋严重（张录法,黄丞，2006）4 上海市“看病难、看病贵”问题成因的调研实证本部分将结合我们近期在上海市对典型医疗机构、医生、患者和居民等多层次的调研所取得的第一手真实、具体、广泛的数据资料进行分析，对上海“看病难、看病贵”问题的成因进行实证，以图从中获得现时横截面的实际判断，从而为制订解决“看病难、看病贵”问题的科学对策奠定坚实的数据和实际情况判断基础。4.1 针对“看病难、看病贵”进行的问卷调查的说明通过长宁区人大、长宁区卫生局对长宁区一、二级医院发放、定期回收问卷；对长宁区根据居民收入和地理分布选取五个代表性的街道：华阳街道、北新泾街道、周桥街道、天山路街道和新华路街道，由每个街道办事处安排下属的居委会组织进行入户调查。由申康医院发展中心协助，对上海市典型的三家三甲医院的医务工作者发放、定期收回“医务工作者调查问卷”；对这三家医院调查期的门诊患者、住院患者由上海交通大学师生进行一对一、面对面访问调查，完成患者调查表，或者由住院部护士协助对部分住院患者当日发放、次日收回患者调查问卷。调查时间分布：长宁区一、二级医院医务工作者，2006.2.164.20；长宁区所属五个街道的居民（要求50岁以下居民样本数量低于20%），2006.2.164.20；上海市三家三甲医院医务工作者，2006.4.44.30；上海市三家三甲医院门诊及住院部患者，2006.4.84.30。调查对象数量：医务工作者，1305人；城市居民，3509人；医院门诊和住院患者，1406人。4.2 被调查人员的结构分布4.2.1被调查医务工作者性别、医院等级、职务、职称分布情况（1）被调查医务工作者性别分布表1 被调查医务工作者性别分布人数占总人数百分比(%)累积比例(%)未选择17513.4113.41男44033.7247.13女69052.87100.00总计1305100.00（2）被调查医务工作者所属医院等级分布表2 被调查医务工作者所属医院分布人数占总人数比例(%)累积比例(%)未选择161.231.23一级医院47336.2537.47二级医院41731.9569.43三级医院39930.57100.00总计1305100.00（3）被调查医务工作者职务分布表3 被调查医务工作者职务分布人数占总人数百分比（%）累积百分比(%)未选择725.525.52科主任624.7510.27科副主任453.4513.72病区主任392.9916.70其他108783.30100.00总计1305100.00（4）被调查医务工作者职称分布表4 被调查医务工作者职称分布人数占总人数百分比（%）累积百分比未选择342.612.61初级职称60746.5149.12中级职称42632.6481.76高级职称23818.24100.00总计1305100.004.2.2被调查患者和居民年龄、性别、文化程度和工作状态等分布情况（1）患者或居民的年龄分布 表5 患者或居民年龄分布 选择人数占总人数比例(%)累积百分比(%)缺失2715.55.5=651,68834.3100.0总计4,915100.0从表5可知,在这次被调查对象中，55岁以上的占了57%左右，44岁以下的仅占15%左右（我们在调查开始前，限定年龄50岁以下样本数量在总调查数量中不得突破20%，我们认为这样取样可以有效反映“看病难、看病贵”的真实情况）。（2）患者或居民的性别分布表6 患者或居民性别分布男女Missing人数2164266289占总人数比例（%）44.0454.151.81从表6可知，被调查者中女性所占比例大于男性，大约多出10%。（3）患者或居民的文化程度分布表7 患者文化程度分布小学初中高中技校中专大专大学及以上Missing人数53611871187552706579168占总人数比例10.9124.1524.1511.2314.3611.783.42从表7可知，患者学历主要为高中技校，初中和大专，这主要和被调查者年龄大部分集中在55岁以上有关。（4） 患者或居民的工作状态分布从表8可知，被调查者中57%的为离退休，27%左右为在职的。表8 患者工作状态分布 在职失业离退休Missing人数13284252816346占总人数比例27.028.6557.297.04（5）患者或居民的月收入分布表9 患者月收入分布金额(元)人数占总人数百分比（%）0-7004679.68701-10002,09342.581001-150085517.401501-20004408.95200054010.99表10 患者月收入按年龄分布年龄最大值平均值中位数最小值众数Missing20,0001,6981,00001,000=6510,0001,10396001,000从表10可见，被调查者月收入平均值基本与年龄成反比。44岁以下，月收入2000元的人数最多，其他年龄段都是月收入1000元的人数最多。由下表（表11）分析可知，在职的月平均收入为2,557元，月收入2000元的人数最多；失业的月平均收入为668元；离退休的月收入平均为1,118元，1000元月收入的人数最多。表11 患者月收入按职业状态分布职业状态最大值平均值中位数最小值众数Missing20,0001,36395001,000在职100,0002,5572,00002,000失业5退休13,0001,1181,00001,0004.3 调研数据对上海市“看病难、看病贵”问题及其成因的实证4.3.1 上海市“看病难、看病贵”问题存在与否的认知和其结构表现（1）是否存在“看病难”及其结构表现56.48%医务工作者认为存在“看病难”（表12），具体体现为看名专家难的占30.34%，看专家难的占15.56%，看专科难的占8.35%。总之，45.9%被调查者认为“看病难”难在看专家难（见图2）。表12 医务工作者认为是否存在看病难人数占总人数百分比累积百分比未选择161 12.3412.34存在737 56.4868.81不存在407 31.19100.00Total1305 100.00图2 医务工作者认为“看病难”的结构表现上海市存在“看病难”现象得到患者高度认同，如图3被调查患中72%的人认为存在“看病难”的问题。如图4，看病难的表现为：找信得过的医生难(69%)，看病划价取药流程麻烦(44%)，找专家难(40%)。住院难的问题反而不是特别突出(18%)，这可能因为相当一部分人被调查者因没有住过医院的因素对这个问题的感受不是那么深。图3 患者认为是否存在“看病难”图4 患者认为“看病难”的结构表现（2）是否存在“看病贵”及其结构表现高达74.25%的被调查医务工作者认为存在“看病贵”，主要体现在过度检查和过度用药，分别占28.28%和22.15%，还有认为药品升级换代快，占19.54%，认为患者要求多占18.85%，认为患者自费比例高占14.64%，认为过度使用耗材占14.10%（图5）。这进一步验证了过度检查现象的存在；进一步验证了过度用药的程度；也可以推想看病费用增加是必然的趋势，导致因素中尽管有过多的患者要求以及药品升级换代等是可以接受的合理性致因。表13 医务工作者认为是否存在看病贵人数占总人数百分比未选择113 8.66存在969 74.25不存在223 17.09Total1305 100.00图5 医务工作者认为“看病贵”的结构表现从表14可知，88.2%的被调查患者认为存在“看病贵”的现象。从图6可知，“看病贵”主要是因为“药价虚高”、“检查费用多”、“自负比例高”引起的，分列前三位，分别占被调查者的78.52%，74.73%，66.68%。“医护人员收红包”占的比例不大，并不像平日的宣传给人的印象那么普遍，而“个人收入问题”占19.87%，体现了“看病贵”的相对性。表14 患者认为是否存在“看病贵”Missing存在不存在人数4174,334164占总人数比例8.5%88.2%3.3%图6 患者认为“看病贵”的结构表现4.3.2 对上海市“看病难、看病贵”问题成因的调研数据实证（1）有效信息缺乏和患者的自由择医导致“看病难、看病贵”表15显示，近84%的人到医疗机构就医花费的时间少于半小时，而且大多采用的交通工具是公共交通、自行车或步行，对患者来说，医疗机构可及性是非常好的。 表15 患者到医疗机构就医花费的时间Missing10分钟以内11-20分钟21-30分钟31分钟以上人数1961,3371,635947800占总人数比例3.99%27.20%33.27%19.27%16.28%图7 距离您家最近的医疗机构从图7知，占66.73%的被调查者离社区卫生服务中心是最近的，一般情况选择医疗机构考虑的因素，距离近又是大家最看中的核心指标（图8），占被调查人数的68.89%，但平时就诊优先选择的医疗机构中，选择社区卫生服务中心仅占37%，而选择区级和市级医疗机构的达到58.3%，各占26.1%和32.2%（表16）。而医疗机构不同的层级无论门诊还是住院次均费用都是递阶上升的，患者盲目选择（因为医疗服务的信息非对称性和缺乏必要的信息渠道）或理性选择（在现有医保制度下的自由择医和自负比例在不同等级医院差别不大，仅5%）的结果，尤其在大多数均有医保的情况下（见图14，占被调查人群的86.09%的人群有基本医疗保险），导致资源的错配和资源的极度浪费，势必导致医疗费用的不断上扬，致使其他无医疗保险的人群医疗费用的负担愈发加重。表现为患者之间因有无保险保障体现出的“看病难、看病贵”表现情况不同的结构性矛盾：有保险者是自负费用的负担，尤其是不在保险覆盖范围内的医药、检查、耗材和医疗服务等自负费用的负担；无保险者是大势推涨的医疗费用负担。图8 一般情况选择医疗机构考虑的因素表16 平时就诊优先选择的医疗机构市级医院区级医院社区卫生服务中心单位医院其他Missing人数1,5831,2821,8206543122占总人数比例32.2%26.1%37.0%1.3%0.9%2.5%从就诊医疗机构选择的信息渠道（图9）看，对普通门诊而言，熟人介绍和医院宣传是最主要的方式分别占59.39%和48.65%，对专家门诊而言，熟人介绍和医院宣传分别占53.47%和47.32%，电视杂志和网络类似于普通门诊的情况（图10）。图9 就诊医疗机构选择的信息渠道图10 获取专家门诊信息来源图11 专家门诊现存问题以专家门诊现存问题为例，社会成员的就医习惯（有病就奔高等级医院就诊）导致就医中存在结构性矛盾高等级医院人满为患，对专家门诊中“就诊人员太多”选项，有高达56.96%的人认同（图11）。与此同时专家门诊开诊时间太短以及由此产生的挂号麻烦，造成了看病难的典型表现现象高等级医院看病难，获得专家门诊的医疗服务难。（2）药价虚高导致“看病贵”的第一影响因素分析占78.52%的被调查患者认为药价虚高是“看病贵”的原因（图6），与此相呼应的是影响患者药品选择的因素除药效和是否属于医保范围外，医生建议占非常重要的位置，达38.9%（表17），而医生在高价药和低价药之间进行选择时61.7%的被调查者认为会开高价药，只有13.0%的医生认为会开低价药（见表18），而患者自身的意向却恰恰相反，61.3%的被调查者认为会选择低价药，而只有11.8%的被调查患者者会选择高价药（表19）。56.78%的医务工作者认为存在用药过度情况（表20），而医生用药过度的原因是为了“保护自己”和“患者要求”，分别占到66.67%和35.48%，除保护自己之外，患者要求是第二重要的原因（图12）。在患者参加医疗保险的情况下，易于形成“医患合谋”，间接伤害其他患者的利益，使得“看病难、看病贵”问题更加凸显。表17 影响患者药品选择的因素Missing医生建议药效价格是否属于医保范围其他人数1,0431,9142,4631,8211,91677占总人数比例21.2%38.9%50.1%37.0%39.0%1.6%表18 医生开药倾向Missing高价药低价药人数1,2423,034639占总人数比例25.3%61.7%13.0%表19 患者的选择倾向Missing高价药低价药人数1,3235783,014占总人数比例26.9%11.8%61.3%表20医生是否存在用药过度人数占总人数百分比累积百分比未选择1289.819.81存在74156.7866.59不存在43633.41100.00Total1305100.00图12 医生用药过度原因（3）过多检查导致“看病贵”的第二影响因素分析“看病贵”原因中仅次于药价虚高的是检查费用多占74.73%（图6），与之相呼应的是61.4%的被调查患者认为存在过多化验检查的问题（表21），30.3%的被调查患者认为存在做过多大型检查的问题（表22）。表21 医生是否存在过多化验检查的问题Missing存在不存在人数7693,0161,130占总人数比例15.6%61.4%23.0%表22 医生是否存在做过多大型检查的问题Missing有没有人数1,5251,4891,901占总人数比例31.0%30.3%38.7%表23 医生是否存在检验检查过多问题的回答人数占总人数百分比累积百分比未选择109 8.358.35存在830 63.6071.95不存在366 28.05100.00Total1305 100.0063.60%的医务工作者认为存在检验检查过多情况（表23），对过多检验检查，主要原因有两方面，一是患者为了自身健康主动要求多做检查，二是医生为了保护自己而进行的过多检查，这二者分别占到被调查者的47.82%和47.20%（图13）。由此证明医生诱导需求或供方诱导需求行为在引致“看病难、看病贵”方面有重要作用。图13 医生检验过度的原因（4）自负比例高导致“看病贵”的第三影响因素分析从图14可以看出，大部分的患者参加的是基本医疗保险，占被调查者的86.09%，参加总工会互助保障基金的占43.18%，参加商业医疗保险的仅7.23%，可见患者除了政府强制性基本医疗保险之外，部分单位的职工参加了总工会互助保障等，但商业医疗保险还仅仅是个起步阶段，患者医疗费用风险分担机制缺乏，难免造成大病重病患者，即使参加医保的患者非基本目录之外的费用、共付费用的部分和限额之外的自负部分的难以承受，更何况该类患者若没有医保，“看病贵”的程度就可想而知了，若收入很低，甚至失业，“看病难、看病贵”就是必然的一个结果。图14 患者参加的医保情况（5）医务人员收红包影响“看病贵”的第四影响因素分析如表24所示，被调查患者中送红包的现象依然存在，占18.23%，但远不像我们日常生活中议论的那么严重，如表25，红包2000元以内的占到91.7%。看病贵主要是因为药价虚高，检查费用多，自付比例高，有效地揭示出了导致看病贵的直接原因。医护人员收红包占的比例很小。送红包的原因主要是为手术可以做得好一点占到86.50%，其次是大家都送54.13%，医生暗示也占了一定比例，占被调查者的比例达20.87%（表26）。说明上海市禁止医务人员收红包政策取得了一定的成功。表24 患者是否送过红包Missing有没有人数1,9788962041占总人数比例40.24%18.23%41.53%表25 患者送红包的金额分布金额人数比例0-50023131.09%501-100031742.66%1001-200013418.03%2000618.21%表26 送红包的原因医生主动暗示手术可以做得好一点大家都送其他人送红包人数比例20.87%86.50%54.13%7.25%5 结论和政策建议23首先，在医患双方看来，上海市“看病难”和“看病贵”均是存在的，“看病贵”比“看病难”表现得更加突出。具体而言，看病“绝对的难”方面并不突出，医疗服务的可及性相当好。看病“相对的难”方面，45.9%被调查医务工作者认为“看病难”难在“看专家难”和“看专科难”，而患者认为“看病难”表现在：“找信得过的医生难”、“看病划价取药流程麻烦”、“找专家难和住院难”；高达74.25%的被调查医务工作者认为存在“看病贵”，依次体现在“过度检查”、“过度用药”、“药品升级换代快”、“患者要求”、“患者自费比例高”以及“过度使用耗材”。88.2%的被调查患者或居民认为“看病贵”，“看病贵”主要是因为“药价虚高”、“检查费用多”、“自负比例高”、“医护人员收红包”和“个人收入问题”，本文实证了“供给诱导需求”、“医药合谋”和“医患合谋”等“看病难、看病贵”的成因。其次，上海市医疗服务信息的可及性仍然较差，无论普通门诊还是专家门诊，患者就诊医疗机构选择的信息渠道仍以“熟人介绍”和“医院宣传”为最主要的方式，难以获得有效进行比较的信息，盲目择医就成了必然结果。况且社会成员的就医习惯（一有病就奔高等级医院就诊）导致上海市就医中存在结构性矛盾高等级医院人满为患，而医疗机构不同的层级无论门诊还是住院次均费用都是递阶上升的，患者盲目选择或理性选择的结果，尤其在大多数均有医保的情况下，导致资源的错配和资源的大量浪费，势必导致医疗费用的不断上扬，致使社会成员整体的医疗费用负担愈发加重。择医的自由和盲目呼唤着加强信息平台建设和有效信息的提供，资源的错配呼唤着机制体制创新以引领资源的优化配置，可见信息公开不足加剧了“看病难、看病贵”问题的严重程度。再次，缺乏政府以外的医疗费用风险分担机制。大部分患者参加的是基本医疗保险,占被调查者的86.09%，参加总工会互助保障基金的占43.18%，参加商业医疗保险的仅7.23%，可见患者医疗费用风险分担机制缺乏。为此，解决上海市“看病难、看病贵”问题，第一，必须坚持公立医疗机构公益性方向，增加财政正向投入，形成国家（政府）对公立医疗机构正向投入的持续机制，完善医院补偿机制，加大医疗服务的提供能力，推进医院分配机制与投融资机制改革，以校正由于政府补偿机制不到位给予的“以药补医”政策所导致的“医药合谋”；第二，采取不同形式的“社区看门人”制度（黄丞，张录法，孙德胜，2005）或经济的分流手段，促成医疗卫生服务的有效下沉；再次，建立有效的信息平台，减弱医患信息不对称性，加强对患者的教育和引导，将患者的自由择医落到实处，促成医疗机构有效竞争，