口腔颌面外科-病例书写及入科培训

口腔颌面外科病历书写及入科培训 XX医科大学第四附属医院口腔外科XXX 1 1 病历书写基本规范2 无菌操作3 手术室外科洗手4 常见手术器械及使用方法5 外科常用的缝合方法 2 一 病历书写基本规范 3 病历书写的意义 真实反映患者病情反映医疗质量 学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料 4 病历书写应适应新形势 医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置 5 患者对病历资料的知情 中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅 复印荷兰查阅 复印瑞典查阅 复印意大利查阅 复印比利时查阅 复印 6 病历书写基本规范门 急 诊病历书写内容及要求 第十一条门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第十二条门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 7 病历书写基本规范门 急 诊病历书写内容及要求 第十三条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第十四条门 急 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 8 病历书写基本规范门 急 诊病历书写内容及要求 第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 门 急 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 第十五条抢救危重患者时 应当书写抢救记录 对收入急诊观察室的患者 应当书写留观期间的观察记录 9 门诊病历举例 1 主诉 左下磨牙后区胀痛 咀嚼 吞咽时疼痛加重来诊 现病史 患者一周前感觉左下磨牙区不适 近两天来感觉胀痛明显 咀嚼 吞咽时疼痛加重 有张口不适来院就诊 既往史 有牙疼痛史 否认重大疾患史 检查 左侧面部稍肿 颌下淋巴结有压痛 张口轻度受限 左下8牙周牙龈红肿 探诊易出血 可探到阻生的左下8 有脓液溢出 X检查 左下8近中低位阻生 融合根 左下7远中邻面未见龋坏 10 诊断 左下8冠周炎 鉴别诊断 1 颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时 可被误认为第一磨牙的炎症 2 与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别 3 应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别 治疗计划 局部治疗3 双氧水冲洗 上碘甘油 如形成脓肿及时切开引流 全身治疗抗生素应用及全身支持疗法 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 11 门诊病历举例 2 主诉 上前牙因撞击疼痛1小时 现病史 一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙 感觉患牙有伸长感 咬合痛来院就诊 既往史 否认有牙痛史和其他疾患史 检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩 冷热诊反应迟钝 X 未见根折情况 牙周膜间隙轻度增宽 12 诊断 右上1牙震荡 治疗计划 患牙调牙合 松牙固定 该牙修息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗 13 住院病历书写格式 14 住院病历排序1 体温单 逆序 2 医嘱单 逆序 3 入院记录 再入院或多次入院记录 4 病程记录 顺序 5 病例讨论记录 顺序 6 会诊记录 逆序 7 手术记录8 麻醉记录9 麻醉医师术前 术后访视记录10 手术安全核查表11 手术风险评估表12 手术患者交接单13 手术知情同意书14 各种知情同意书 或告知书 15 化验粘贴单 顺序 16 医学影像检查报告 包括XX线 超声 CT 磁共振等检查报告单 17 心电图18 病理报告单19 其他辅助检查单20 患者入院评估单21 护理观察单22 住院病人入院证 15 入院记录的格式 一 24小时内完成 一般由实习医师书写 一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度 16 17 入院记录的格式 二 主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史 生育史家族史 18 19 入院记录的格式 三 体格检查专科情况实验室及特殊检查 主要的阳性及阴性结果 摘要初步诊断 1 2 医师签名 20 21 22 主诉 一 定义 患者就诊的主要症状或体征 持续的时间 起病到就诊的时间 内容 1 感觉异常 如电击样疼痛2 功能障碍 吞咽困难 不能闭眼3 身体某部形态异常 颈前肿大 下颌骨膨隆等4 其他 消瘦 食欲不振 23 主诉 二 要求 1 主诉要简明扼要 不 20字2 有明确的意向性 可指向何系统的疾病 如 咳嗽 咳痰3个月 咯血2天3 不用诊断用语 不能用病名代症状4 能反应疾病起病方式如 持续时间为1h 急性持续时间为20年 慢性 24 用患者的语言 简明扼要地记录 例如 左上后牙遇冷热痛一周 左舌缘溃烂3个月余 被工地跳板击伤头面部半日余 唇裂术后畸形25年 先天性唇部裂开8个月 25 主诉 三 特殊情况 1 患者如无症状 可用 摄片时发现多生牙 体检发现颈部淋巴结肿大1月 26 现病史 一 是病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程 即疾病发生 发展 衍变及诊疗的经过 27 现病史 二 1 起病情况 起病日期 缓急2 可能的原因及诱因3 主要症状的系统描述 症状特点 包括症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素 28 现病史 三 4 病情发展与演变 1 好转 通过治疗后 2 间歇性 时好时坏 瘘管 3 逐渐加重 4 加剧 29 现病史 四 5 诊疗经过 1 病后曾在何时 何地就诊 作过何种检查 结果诊断如何 2 作过什么治疗 药名 剂量 途径 疗效 有无不良反应 6 病后一般情况的变化 饮食 大小便 睡眠 体力 体重的变化 30 包括与主诉有关的自觉症状与检查结果 例如 左舌缘溃烂已3个月 有自发痛 原 绿豆 大小 溃疡逐渐扩大 现在增至 豌豆 大小 疼痛加重 伸舌远动稍受限 31 举例 1 6个月前患者无意中发现颈部有一包块 约黄豆大小 轻微疼痛 期间因发热出现颈部包块区域肿胀 在当地诊所行抗炎治疗后好转 4个月前在我院普外科就诊后建议到我科就诊 并于3个月前在门诊局麻下行颈部包块切除术 手术顺利 一周后发现颈部有一血泡 行穿刺后好转 后又出现一脓疱 期间反复发作 并有粘稠液体流出 今为进一步治疗到我科就诊 我科以 甲状舌管瘘 收住入院 32 举例 2 26年多前 患者出生后发现先天性唇部裂开 1987年在芒市山西医院行右侧唇裂整复术 现因唇部疤痕畸形 左右不对称 影响美观 到我院要求进一步治疗 我科以 唇裂术后鼻唇畸形 收入院治疗 自出生后 患者精神 饮食及二便正常 33 既往史 1 既往健康情况 体健 多病 虚弱2 急 慢性传染病史及传染病接触史 肝炎 结核 伤寒 痢疾等 3 预防接种史4 外伤手术史5 输血史6 局部病灶史 扁桃体炎 齿龈炎 鼻窦炎7 药物过敏史 PNC 磺胺药过敏等8 患过何系统的疾病 如心脏病 高血压 糖尿病等 34 个人史 婚姻史 月经生育史 1 个人史 出生地 所到地方 职业 嗜好 毒物接触 有无重大精神创伤 性病冶游史 2 婚姻史 结婚年龄 爱人 配偶 健康情况3 月经 生育史 经期 天 初潮年龄未次月经日期 或绝经年龄 周期 天 经量 经痛 白带 量 气味 孕次 产次 人流状况 分娩 早产 难产 计划生育 35 家族史 1 家庭中有无遗传性疾病 血友病 女性遗传 男性患病 哮喘 高血压病 肿瘤等 2 直系亲属死亡的原因 36 体格检查 生命体征 TPRBP一般状态 发育 营养 神志 体位 表情皮肤 粘膜 颜色 水肿 湿度 弹性 出血 皮疹 结节等淋巴结 头颅 五官 头颅 大小 形态 压痛 包块 头发 眼 眉毛 睫毛 眼睑 眼球 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 大小 对光放射 耳 分泌物 乳突压痛 听力 鼻 副鼻窦 口 牙 咽 扁桃体 37 体格检查 颈 气管 甲状腺 颈静脉 胸廓及肺 胸廓形态 肺部视 触 叩 听诊心 视 触 叩 听诊血管 脉搏 周围血管征 腹部 视 触 叩 听诊 脊柱四肢 肛门 外生殖器 神经反射 膝反射 克氏征 巴彬斯基征专科情况 38 实验室检查结果 三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查 39 病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 一 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 40 病历书写基本规范住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 二 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 书写日常病程记录时 首先标明记录时间 另起一行记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 41 病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 三 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 42 43 病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 七 阶段小结是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 阶段小结的内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 44 病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 十一 术前小结是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 45 病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 十五 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 46 病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容 十八 术后首次病程记录也叫术后小结是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 47 48 病历书写基本规范第四章打印病历内容及要求 第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历 如Word文档 WPS文档等 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名 第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求 第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 49 病历书写注意事项 用中文书写 使用规范用语无错别字 自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整 重点突出 50 病历书写注意事项 用蓝黑墨水书写出现错字时 用双横线划在错字上不得采用刮 粘贴等方法掩盖原来的字迹 所有情况下都能划双横线进行修改吗 多处修改的病历的证据作用如何 51 病历书写注意事项 医嘱不能划双横线修改 需修改时 用红笔注明 取消 字样 并签名 52 病历书写注意事项 实习生书写的各项记录 须经上级医师审阅和作必要的修改和补充 并签名 注明日期若修改内容较多 应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后 应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名 53 三级查房内容 主任 副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗 审查新入院 疑难病例或危重患者的诊断 治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱 护理执行情况与病历书写质量 54 三级查房内容 主治医师查房对所管病人进行系统查房 尤其对新入院 重危 诊断未明确 分型不清 治疗效果不好的患者进行重点查房对出院 转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量 及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果 55 三级查房内容 住院医师查房重点巡视重危 疑难 诊断不清 新入院及手术患者 同时巡视一般患者审查各种检查报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况 修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见 认真执行负责书写病历相关内容 56 入院记录书写要求 1 由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间 能导出第一诊断现病史必须与主诉相关 能反映本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后治疗经过及结果 睡眠 饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 57 入院记录书写要求 2 既往史 个人史 月经生育史 家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划 拟作的检查项目初步治疗措施初步诊断 58 病程记录书写要求 1 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成 内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写 每天至少1次 记录时间具体到分钟一般病人每天或三天一次病情稳定的慢性病患者每周2次 59 病程记录书写要求 2 及时反映病情变化 分析判断 处理措施 效果观察记录更改重要医嘱的原因 辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情 诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 60 病程记录书写要求 3 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 61 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时 对病情的分析意见 重要医嘱及更改医嘱的理由 如用药及更改用药的理由等 62 主治医师查房记录书写要求 1 首次查房记录时间要求病危者 入院后当天病重者 入院后次日一般病人 入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 63 主治医师查房记录书写要求 2 首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱 64 主治医师查房记录书写要求 3 常规查房记录病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1 2次 65 主任医师查房记录书写要求 主任 副主任医师首次查房记录时间要求72小时以内 三级医院 病程记录中的上级医师查房记录要求病危者 每天病重者 48小时以内病情稳定者 7天内 66 上级医师查房记录书写要求 不同级别上级医师首次查房时间顺序主治医师在前正副主任医师在后 67 二 口腔外科的无菌操作 68 无菌技术操作前的个人准备 戴工作帽法戴口罩法 69 七步洗手法 1 掌心对掌心搓擦 70 七步洗手法 2 掌手心指对交手错背搓擦 71 七步洗手法 3 手指交错掌心对掌心搓擦 72 七步洗手法 4 两手互握互搓指背 73 七步洗手法 5 拇指在掌中转动搓擦 74 七步洗手法 6 指心在掌心中摩擦 75 无菌技术基本操作法 无菌持物钳的使用无菌容器的使用 76 77 无菌持物钳的使用 种类临床上常用的无菌持物钳有卵圆钳 三叉钳和长 短镊子四种目的用于取放和传递无菌物品 保持物品的无菌状态 78 79 注意事项 1无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品 2不能夹取油纱布 3使用无菌钳时不能低于腰部 4打开包装后的干镊子 持物钳4小时更换 5检查包裹无破损 潮湿 3M胶带是否变色 6取无菌钳钳端闭合向下 不可触及容器口的边缘 用后立即放回容器内 80 无菌容器的使用 81 82 83 84 85 注意事项 1打开无菌容器时 容器盖内面朝上 或拿在手中 手持时托住底部 用毕盖严 2从中取物品时 应将盖子全部打开 避免物品触碰边缘污染 3无菌容器打开后记录开启日期 时间 有使用时间为24小时 86 三 手术室洗手规范步骤 87 外科手消毒揉搓法时间要求 外科洗手消毒整个过程不少于5分钟其中清洗双手及前臂每个步骤不少于15秒 整个洗手过程不少于2分钟消毒双手及前臂过程不少于3分钟 88 一 仪表 1 着装整洁 规范 2 指甲平短 清洁 不涂指甲油 3 不戴耳环 手镯和戒指 4 口罩 帽子佩戴规范 89 二 用物 指甲剪 洗手液 消毒液 无菌毛巾或一次性消毒纸巾 90 三 操作步骤 1 洗手 戴帽子 口罩 取下手部饰物 挽起衣袖 91 2 修剪指甲 流动水下清除污垢 92 3 清洗双手 流动水冲洗双手 腕部 前臂 肘 上臂下1 3段 93 94 95 96 97 98 5 冲洗双侧手指 手掌 手背 手抬高 水顺手 上臂向肘部流下 不可倒流 99 6 擦干手 手臂 取无菌毛巾 擦干双手 将毛巾对折成三角形搭在一侧手臂上 另一只手握住两角顺势向上至肘部擦干 取另一块无菌毛巾 同法擦干另一侧 100 7 最后再取2ml洗手消毒液 101 掌心相对 进行搓揉 102 双手沿指缝进行搓揉 103 弯曲指关节 双手相扣进行搓揉 104 一手握另一手拇指旋转搓揉 105 将剩余的消毒液均匀涂抹双手至腕部 不断揉搓 直至消毒液干燥 106 7 双手悬空置胸前 107 四 外科常用手术器械和使用方法 108 手术刀 109 手术剪 线剪 组织剪 拆线剪 110 正确持手术剪的姿势 正确持剪刀法为拇指