冠心病诊断治疗zy.ppt

冠心病诊断治疗几个热点问题 中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin 概念 冠心病 冠状动脉心脏病CHD CoronaryHeartDisease冠脉病 冠状动脉病CAD CoronaryArteryDisease 病情特点 发病多起病急病情重病死率高可以预防 机理 RFAS狭窄 70 SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD 病变特点 固定狭窄血栓形成血管痉挛 泡沫细胞 脂纹 轻度病变 动脉瘤 纤维斑块 复合病变 破裂 动脉粥样硬化的进程 AdaptedfromStaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化的发展进程 诊断 1 心绞痛 1 症 征 2 ECG 静息运动 平板 踏车激发 多巴酚丁胺 潘生丁动态 Holter 3 核素 EBCT UFCT PET 静息 运动 药物 4 CAG IVUS2 AMI 症 ECG 酶3 其他 缺血性心肌病冠状动脉性猝死 正确认识CHD 诊断前提 CHD长期演变 10 40年CHD急性骤变 量 质病因 诱因 危险 应激因素保护机制 侧枝循环 预适应 抗损伤 科学评估CHD 诊断基础 病情危险分层 症 征 检查临床证据冠脉 心脏形态循环 机械 电学功能发病危险因素社会 心理因素 动态比较 诊断关键 发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后可比性 动态性 量化性 科学循证 诊断依据 侦察 线索观察律师 求证鉴别法官 判案诊断 规范防治 治疗核心 司法 执行治疗督法 监督预防 机理 RFAS狭窄 70 SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓再灌注疗法ACSUAPNQMIAMICSD 再灌注疗法 药物 介入 手术 AMI溶栓 PTCA 支架术 PCI 直接 补救 择期 CABG 其他 激光 基因工程 机理 RFAS狭窄 70 SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓抗凝 抗血小板ACSUAPNQMIAMICSD 抗凝 抗血小板 抗栓 ASA噻氯吡啶 氯吡格雷GPIIb IIIa R拮抗剂肝素 LMWH 水蛭素 机理 RFAS狭窄 70 SAP斑块破裂抗缺血凝血血小板炎症CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD 抗缺血 Beta blocker 劳力型 钙拮抗剂 静息型 NTG 混合型 机理 RF抗危险因素AS狭窄 70 SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD 抗危险因素 RiskFactor 降血压调血脂控制血糖减轻体重改善生活习惯 五达标 血压 BP40血糖 110mg dL HbA1c 7 体重 BMI 25 腹围 88 男 82 女 生活方式 少吃 多动 减肥 苗条戒烟 限酒 舒心 平衡 机理 RFAS狭窄 70 SAP斑块破裂凝血血小板炎症抗炎症 CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD 一灌注 四抗 RFAS斑块SAP破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTESTESDAMIAMI 控制RF抗缺血抗凝 抗血小板再灌注 CA狭窄 阻塞 冠心病预防一级预防 CHD发病 防动脉硬化控制CHD危险因素二级预防 防CHD进展 复发防CHD事件 致残 致死改善生活质量规范治疗 控制病因 诱因 康复 保健 二级预防A阿司匹林 抗凝 ACEIB 阻滞剂 控制血压C降胆固醇 戒烟D控制糖尿病 饮食E运动 教育 1 腹型肥胖腰围男 102cm 88 女 88cm 82 BMI 25kg m m 2 TG 150mg dl 3 HDL C 男 3种代谢综合征 ATPIII 代谢综合征 MetabolicSyndrome MS 代谢综合征形势 患病率高高血压1 5亿血脂异常1 5亿糖尿病0 5 0 8亿肥胖1 5亿动脉粥样硬化相关病 心 脑血管病 心 肾功能衰竭死残多 病凶急 年轻化 负担重 冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 广义 1 不稳定性心绞痛 UA 2 非ST抬高性急性心肌梗死 NSTE MI 非Q波性急性心肌梗死 NQ MI 3 ST抬高性急性心肌梗死 NSTE MI Q波性急性心肌梗死 NQ MI 4 冠状动脉性猝死 SD 狭义 不稳定冠状动脉综合征UA NQ MI ACS与MS联系 1 MSDMACS 三角关系 上中下游 ACS与MS联系 2 病因 遗传与环境 不良生活方式 机理 胰岛素抵抗后果 动脉硬化 心脑肾血管受损 三座桥梁 ACS与MS联系 3 预防模式 饮食运动药物 三套马车 三高 的治疗目标 长期 有效控制血压 脂 糖预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量 UAP治疗 滴定 Titration 抗凝 缺血小板抗缺血 抗危险因素抗炎症 治疗评估 缺血 症 征 ECG 核素 心功能 机械 舒缩 电 心律失常 危险因素 治疗决策 循证肯定效益 风险效益 价格 定期随诊 早发现 早治疗 肝 肾功能 血脂 每2 3 6 12月1次血压 血糖 至少2 4周1次糖化血红蛋白 3 6月1次尿微量白蛋白 6月1次眼底 平板 超声 Holter 1次 年心电图 酶 随诊 CHD防治战略 控制动脉硬化病 322 工程 3高 高血压 高血脂 DM2病 心血管病 脑血管病2衰 心力衰竭 肾功不全多学科 全社会 各阶层联盟防 治 保 康一盘棋转化 理论 实践 知识 行为 科学 成果 纠正误区 1 宁左勿右胸闷 ST T无端猜测RF多 老人 纠正误区 2 片面静止 未动态化证据不足 纠正误区 3 未分层评估未体现方案个体化结构 功能 风险评估分离 纠正误区 4 治疗只顾小目标 忽略大目标用药不循证 纠正误区 5 主次不分 调药不当保持治疗差治疗效率低 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 20min持续胸痛 心肌损伤及时救治 减少死亡和致残 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 胸痛恶化 5min 警惕STEMI救治团队 目击者 急救队 急诊 心血管专科 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 就诊 用药 30min 就诊 球囊扩张 90min关键 争取时间 减少死亡及脑出血危险 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 发病75yr 休克患者 18hr内也可介入 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 溶栓适应 发病1hr或发病现场 球囊扩张 90min 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 溶栓禁忌 年龄 75yr 颅内出血史 ICH 脑血管病 恶性肿瘤疑及主动脉夹层活动性出血及其倾向数月内的头面部创伤 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 介入适应 熟练PCI团队 外科保驾 就诊 球囊扩张时间3hrs 或STEMI可疑 75yrsor心源性休克送到有条件直接PCI CABG的医院 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 介入适应 直接PCI也可由能CABG的其他医院保驾强化 Facilitated PCI 可用于直接PCI不能及时进行的高危患者 且ICH低危者 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 无心跳停止者PCI适应 补救性PCI可应用于 75yrs的STEMI LBBB休克患者 MI发病 36hrs 或休克发病 18hrs也可应用于 严重的CHD性心衰和 或肺水肿 发病 12hrs 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug ACEI用于所有患者 改善心功能若不能耐受ACEI 用ARB 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug LDL C 100mg dL 出院时用statinLDL C目标 100mg dL 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 院前处理 怀疑STEMI 5min内舌下NTG并呼叫急救强烈推荐在运送中院前溶栓治疗 金色小时 为 发病头60min 总缺血时间 为 发病头120min 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug 现推荐 运送到能PCI CABG的医院 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug JACC 2004 Aug STEMI评估 1 肌钙蛋白 TnT TnI 介入治疗后 可动态监测Tn先床旁定性 后定量测定 2 急诊床旁超声 危险分层快速评价再灌注疗效 2004ACC AHASTE MI指南 Circulation 2004 Aug J