中医诊断学课件

第一单元绪论要掌握中医诊断的基本理论、基本概念、基本内容。特别是四诊和辨证是中医诊断的精华部分，考试所占比例很大。要背标题（大标题、小标题），要熟记临床意义。结合习题复习内容，容易掌握。 第一单元绪论中医诊断的三大基本原则（重点记标题）（一）整体审察（审察内外）分两个层面来理解1.人体是一个统一整体2.人与周围环境的统一人生活在自然环境中，时刻受到外界环境的影响，诊断、治疗用药时要综合考虑。（二）诊法合参（四诊合参）概念：是指望、闻、问、切四诊并重，诸法参用，综合、详尽收集临床资料的方法就是四诊合参为什么要四诊合参：医门法律说：“望闻问切，医之不可缺一。”1.诊断的准确性取决于医生的主观感觉以及患者的主观感觉与自述，如果这些主观感觉与自述发生偏差，就有可能作出错误诊断，为了减少偏差，必须充分搜集尽可能全面与详尽的资料，才能进行确诊；2.望、闻、问、切四诊，各有其独特的功能，又都具有局限性，只能相互补充，不能互相替代。（三）病证结合（辨别病证）诊断要明确所患疾病所属证候，把辨病和辨证结合起来。通过辨别病证，认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。第二单元问诊问诊的意义：疾病发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。要求：掌握各种症状的临床表现，及其对应的临床意义。细目一：问寒热寒热分类临 床 特 征寒恶寒病人自觉寒冷，多加衣被或近火取暖，仍不能缓解畏寒病人自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖能够缓解热病人体温升高体温正常，病人自觉全身或某一局部发热，如五心发热意义：辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据（一）恶寒发热寒热轻重感邪性质恶寒重发热轻主风寒表证发热重恶寒轻主风热表证发热轻而恶风主伤风表证。（恶风遇风则冷，避之可缓，较恶寒为轻。）（二）但寒不热1.新病恶寒：病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。主要见于里实寒证。2.久病畏寒：病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。主要见于里虚寒证。（三）但热不寒 见图表所述1. 壮热高热持续不退。属里实热证。2.潮热A.日晡潮热（亦叫阳明潮热）：常于申时即日晡（下午35时）之时发热明显，或热势更甚。主胃肠燥热内结之证。B.湿温潮热：发热以午后明显，特点是身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），为湿热内盛。C.阴虚潮热：午后或入夜低热，常表现为骨蒸痨热，兼见盗汗，颧红，五心烦热，口燥咽干，由于阴液不足，阴不制阳，阳热亢盛，虚热内生之故。3.微热气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼少气自汗。血虚发热：时有低热，兼面白头晕、舌淡脉细。阴虚发热：长期低热，兼颧红、五心烦热等症。气郁发热：每因情志不舒而时有微热，兼胸闷，急躁易怒等症，亦称郁热。小儿夏季热：小儿于夏季气候炎热时长期微热，至秋凉自愈者，多属气阴两虚。热型特征临床特点意义壮热高热持续不退39 兼见面赤，烦渴，大汗，脉洪大属里实热证 潮热发热如潮汐之有定时日晡潮热（亦叫阳明潮热）：常于申时即日晡（下午35时）之时发热明显，或热势更甚。主胃肠燥热内结之证。湿温潮热： 身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后明显 为湿热内盛。阴虚潮热：午后或入夜低热，常表现为骨蒸痨热，兼见盗汗，颧红，五心烦热，口燥咽干阴虚证微热发热不高（38），或仅自觉发热见于气虚、血虚、阴虚、气郁、小儿夏季热等（四）寒热往来概念：指恶寒与发热交替发作，为半表半里证的主要特点。1.寒热往来无定时多见于少阳病，为半表半里证。2.寒热往来有定时每日或二三日发作一次，发有定时的症状。常见于疟疾。【习题】例：恶寒发热同时并见，多为：（）A.疟疾B.湿温病C.外感表证D.半表半里证E.阳明病答疑编号502663020101正确答案C例：自觉怕冷，加衣被可以缓解，称为：（）A.恶风B.恶寒C.寒战D.寒证E.畏寒答疑编号502663020102正确答案E 例：中午寒颤，午后即发热恶热，汗出好转，每日发作一次，其病属于：（）A.湿温病B.少阳病C.疟疾病D.瘟疫E.太阳病答疑编号502663020103正确答案C 例：日晡热甚，腹满便秘，属于：（） A.阴虚潮热B.阳明潮热C.湿温潮热D.气虚发热E.阳明经热答疑编号502663020104正确答案B 例：以午后热甚，身热不扬为特征者，属于：（） A.阴虚内热B.骨蒸劳热C.湿温潮热D.阳明潮热E.气虚发热答疑编号502663020105正确答案C 例：A.畏寒B.恶寒C.寒战D.壮热E.潮热（1）阳虚证可见：（）答疑编号502663020106正确答案A （2）阴虚证可见：（）答疑编号502663020107正确答案E 例：A.但热不寒B.但寒不热C.寒热往来D.发热恶寒E.身热不扬（1）胃肠燥热内结见：（）答疑编号502663020108正确答案A （2）机体阳气不足见：（）答疑编号502663020109正确答案B 例：A.午后低热，五心烦热B.午后热甚，身热不扬C.日晡热甚，大便干结D.高热大汗, 渴喜冷饮E.全身战栗抖动而后汗出（1）湿温发热的症状特点是：（）答疑编号502663020110正确答案B （2）阴虚发热的症状特点是：（） 答疑编号502663020111正确答案A 细目二：问汗 素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，由津液所化。（一）特殊汗出1.自汗：醒时经常汗出，活动尤甚。气虚或阳虚证。2.盗汗：睡则汗出，醒则汗止。阴虚证。3.绝汗：病情危重时大汗不止。亡阴或亡阳。4.战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状，为正邪剧争所致。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是病变发展的转折点。 （二）局部汗出1.头汗 生理-进食辛热2.半身汗3.手足心汗分类临床特点意义头汗但头汗出上焦热盛：兼见烦渴，舌尖红，苔黄，脉数中焦湿热：兼见脘闷纳呆，身重倦怠，小便不利，舌苔黄腻虚阳上越：额部冷汗大出，伴面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝半身汗半侧身汗出无汗半身是病位，多因风痰或风湿阻络，气血不和，营卫不固所致，见痿病、中风及截瘫。手足心汗手足心出汗明显阴经郁热阳明燥热脾虚失运：运化失常，津液旁达四肢引起例：入睡时汗出，醒则汗止，为：（）A.盗汗B.自汗C.大汗D.战汗E.冷汗答疑编号502663020112正确答案A 例：见于邪正剧争，可提示疾病好转或恶化的症状是：（）A.自汗B.盗汗C.蒸汗D.战汗E.冷汗答疑编号502663020113正确答案D 细目三：问疼痛（一）问疼痛的性质 掌握1.胀痛：气滞。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致2.刺痛：瘀血3.冷痛：寒4.灼痛：热5.重痛：湿6.酸痛：湿、虚7.绞痛：寒或有形实邪阻闭气机8.空痛：虚9.隐痛：虚10.走窜痛：气滞或风邪疼痛的一般规律：实证新病疼痛；痛势较剧；或持续不解，或痛而拒按。虚证久病疼痛；痛势较轻，或时有缓解，或痛而喜按。寒证疼痛喜温，得温痛减，遇风寒加重。热证疼痛喜凉，得热痛不减。（二）问疼痛部位1.头痛 “头为诸阳之会”阳明经头痛前额连眉棱骨痛少阳经头痛头两侧痛太阳经头痛后头部连项痛厥阴经头痛颠顶痛2.胸痛（5个病特点）胸痹：胸痛憋闷、痛引肩臂。痰瘀阻滞心脉。真心痛：胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节，心脉急骤闭塞所致。肺痨：胸痛，颧赤盗汗潮热，为肺阴虚肺热病：胸痛，咳喘，壮热面赤。为肺热。肺痈：咳吐脓血腥臭痰，为热壅血败肉腐成脓3.胁痛胁痛多与肝胆病变有关。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁，均可导致胁痛。悬饮胸胁咳唾引痛、肋间饱满、咳逆喘促、舌苔白腻、脉弦滑，因饮停胸胁、气滞不畅所致。4.胃脘痛脘，指上腹部，在剑突下，是胃所在部位，故又称“胃脘”。实证-因寒、热、气滞、瘀血和食积所致。进食后痛加剧者，多属实证。虚证-因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者。进食后痛得缓解着，多属虚证。5.腹痛实证-因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致。虚证-因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者。6.腰痛腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致；腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致；腰部刺痛，或痛连下肢者，多因瘀血阻络或腰椎病变所致；腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞所致。【习题】例：后头部痛连项背，说明邪气在：（）A.太阳经B.阳明经C.少阳经D.太阴经E.厥阴经答疑编号502663020114正确答案A 例：结石闭阻气机所致的疼痛，多表现为：（） A.隐痛B.灼痛C.冷痛D.胀痛E.绞痛答疑编号502663020115正确答案E 例：一侧或两侧头痛，其病位在：（） A.厥阴经B.太阳经C.阳明经 D.督脉E.少阳经答疑编号502663020116正确答案E 例：肝郁气滞导致胸胁疼痛的特点是：（）A.隐痛B.胀痛C.绞痛D.灼痛E.重痛答疑编号502663020117正确答案B 例：湿邪头痛的特点是：（）A.头痛喜冷B.头痛如劈C.头晕胀痛D.头痛连齿E.头痛如裹答疑编号502663020118正确答案E 例：A.胸痛、壮热、面赤、喘促鼻煽B.胸痛、潮热、盗汗、咳痰带血C.胸闷、咳喘、痰白量多D.胸胁胀闷疼痛，咳唾引痛E.胸部刺痛、痛处不移（1）悬饮病多见：（）答疑编号502663020119正确答案D （2）肺痨病多见：（）答疑编号502663020120正确答案B 例：A.刺痛B.重痛C.绞痛D.掣痛E.隐痛（1）气血不足引起的疼痛性质为：（）答疑编号502663020121正确答案E （2）湿邪困遏引起的疼痛性质为：（） 答疑编号502663020122正确答案B 细目四：问头身胸腹 （一）头晕头晕 + 且胀痛，口苦，易怒，脉弦数=肝火上炎、肝阳上亢 头晕 + 面白，神疲乏力，舌淡脉弱=气血亏虚头晕 + 头重，痰多，苔腻 =痰湿内阻，清阳不升头晕 + 耳鸣，腰酸遗精 = 肾虚精亏，髓海失养头晕 + 外伤后出现，刺痛 = 瘀血阻滞脑络主症兼症临床意义头晕头胀痛，口苦，易怒，脉弦数肝火上炎、肝阳上亢 面白，神疲乏力，舌淡脉弱气血亏虚头重，痰多，苔腻痰湿内阻，清阳不升耳鸣，腰酸遗精肾虚精亏，髓海失养外伤后出现，刺痛瘀血阻滞脑络（二）心悸引起心悸的原因主要有以下几种：心胆气虚、胆郁痰扰、心气心阳亏虚、心阴心血不足、心脉痹阻、水气凌心等。细目五：问耳目（一）问耳耳鸣、耳聋耳鸣自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣或潮水声，或左或右，或两耳同时，妨碍听觉。实证：暴鸣声大，以手按之更甚。为肝胆火旺；或痰火郁结。虚证：渐鸣声小，以手按之可减轻。为肾精不足或脾气虚弱。耳聋听力减退，妨碍交谈，甚至听力丧失。重听耳聋之轻者。耳聋与重听只是程度的差别，发病机理是一致的。实证：肝胆火旺，或外邪侵袭。虚证：肾精亏损，或脾气虚弱。（二）问目 1.目眩实证：肝病（如肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动）或痰湿虚证：由气、血、阴精不足，目失所养。2.目昏、雀盲目昏：视物昏暗，模糊不清的症状。雀盲：每至黄昏以后视力减退，视物不清。目昏和雀盲皆为肝肾精血不足所致。习题例：渐发如蝉，按之鸣声减轻或暂停者，多因：（）A.肝胆火盛B.心火亢盛C.气滞血瘀D.肾精亏损E.痰湿犯肺答疑编号502663020201正确答案D 细目六：问睡眠（一）失眠概念：不易入睡；或睡而易醒；或睡不安稳，甚彻夜不眠。意义：虚证：阴血不足，或心胆气虚，不能养神。实证：火邪、痰热扰乱心神，或食积胃脘。（二）嗜睡又称“多寐”、“多眠睡”。概念：睡意很浓，不分昼夜，不分场合地点，时时欲睡，呼之能醒，醒后复睡。意义：痰湿困脾、脾胃气虚、心肾阳虚。鉴别临床表现意义失眠不易入睡；或睡而易醒；或睡不安稳，甚彻夜不眠。实证：火邪、痰热扰乱心神，或食积胃脘。虚证：阴血不足，或心胆气虚，不能养神。嗜睡睡意很浓，不分昼夜，不分场合地点，时时欲睡，呼之能醒，醒后复睡。痰湿困脾困倦嗜睡，伴头目昏沉，肢体困重脾胃气虚饭后嗜睡明显，食少纳呆心肾阳虚精神极度疲惫，欲睡而未睡习题例：下列何项与肝郁化火失眠无关：（）A.烦躁失眠B.面红目赤C.心悸健忘D.性急易怒E.脉象弦数答疑编号502663020202正确答案C 例：A.睡眠不安，时时惊醒B.睡后易醒，纳少乏力C.不易入睡，心烦多梦D.睡眠不安，脘闷嗳气E.彻夜不眠，急躁易怒（1）心肾不交证的失眠特点是：（）答疑编号502663020218正确答案C （2）心脾两虚证的失眠特点是：（）答疑编号502663020203正确答案B 例：A.脾气虚弱B.心肾不交C.胃失和降D.胆郁痰扰E.心胆气虚（1）饭后困倦嗜睡多因：（） 答疑编号502663020204正确答案A （2）饱食引起的失眠多因：（） 答疑编号502663020205正确答案C 细目七：问饮食与口味（一）口渴与饮水 口不渴：多见于寒证，或没有明显的热邪。 口渴多饮：是指口渴明显，饮水量多。 渴不多饮：多见于四种情况：痰饮水湿内停；湿热内困；热入营血；瘀血（口干但欲漱水不欲咽）。（二）食欲与食量1.食欲减退久病食欲减退，兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦者，多因脾胃虚弱所致。2.厌食厌食：厌恶食物，或恶闻食味。多见于伤食，因食积胃肠，故厌而不受。厌油腻厚味肝胆脾胃湿热。孕妇厌食妊娠后冲脉之气上逆、胃失和降。3.消谷善饥消谷善饥，一般多为胃火炽盛。消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病。消谷善饥，兼大便溏泻者，属胃强脾弱。4.饥不欲食多属胃阴虚证。（三）口味1.口淡-多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。2.口甜-多因湿热蕴脾；口甜而少食、神疲乏力者，多属脾气亏虚。3.口黏腻-常见于痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸-多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦-多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩-多与舌燥同时出现。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆所致。7.口咸-多认为是肾病及寒水上泛之故。【习题】例：病人消谷善饥可见于：（）A.肝火犯胃B.胃火炽盛C.脾胃湿热D.胃阴不足E.胆火上炎答疑编号502663020206正确答案B 例：口干，但欲漱水不欲咽，可见于：（）A.湿热B.痰饮C.阴虚D.瘀血E.寒证答疑编号502663020207正确答案D 例：脾虚的病人在口味方面的改变主要是：（）A.口中和B.口甜C.口酸D.口苦E.口淡答疑编号502663020208正确答案E 例：“除中”是指：（） A.久病之人，不能进食B.久病之人，中焦脾胃虚弱，急需进补C.久病之人，胃脘部痞满，治当消除中焦痞满D.久病之人，本不能食，突然暴食E.消谷善饥，而大便溏泻答疑编号502663020209正确答案D 例：瘀血内阻多表现为：（）A.口渴不欲饮B.口不渴C.口渴喜冷饮D.口渴欲饮，饮入即吐E.口干但欲漱水而不欲下咽答疑编号502663020210正确答案E 例：口甜而粘腻多属：（）A.脾胃虚弱B.肝胃蕴热C.脾胃湿热D.肝脾不调E.食滞胃脘答疑编号502663020211正确答案C 例：A.嗜食异物B.纳呆C.消谷善饥D.除中E.饥不欲食（1）有饥饿感，但不想进食，称为：（） 答疑编号502663020212正确答案E （2）病人无饥饿感，无进食要求，称为： （） 答疑编号502663020213正确答案B 例：A.面赤身热, 口渴喜冷饮B.面白舌淡, 渴喜热饮C.身热不扬, 渴不多饮D.口干但欲漱水不欲咽E.饮一溲二（1）湿热证多见：（）答疑编号502663020214正确答案C （2）瘀血证多见：（）答疑编号502663020215正确答案D 例：A.嗜食异物B.食后饱胀C.多食易饥，大便溏泄D.多食易饥，口臭便秘E.饥不欲食（1）胃火炽盛可见：（）答疑编号502663020216正确答案D （2）胃强脾弱可见：（）答疑编号502663020217正确答案C 细目八：问二便（一）大便1.便次异常（1）便秘：排便困难，排便间隔时间延长，甚至多日不便。病因：热秘：热结胃肠，腑气不通。冷秘：阳虚寒凝，肠道气机滞塞。虚秘：气阴两虚气秘：恼怒忧郁，气机郁结。（2）泄泻：又称腹泻。便次增多，便质稀薄，甚至泻出如水样。病因： 外邪侵袭（外感风寒湿热疫毒之邪）饮食所伤-便溏不爽或便秘脾胃虚寒-如鸭便肾阳虚衰-五更泻肝气乘脾-与情绪有关食物中毒-吐泻并作寄生虫积于肠道-大便中有虫2.便质异常（1）完谷不化多见于脾虚和肾虚。新起者多为食滞胃肠。（2）溏结不调：时干时稀-肝郁脾虚 先干后稀-脾胃气虚（3）下利脓血痢疾或肠癌（4）便血：若便黑如柏油是远血，血来自胃脘；若便血鲜红是近血，血来自肛门附近。3.排便感异常（1）肛门灼热：大肠湿热（2）里急后重：即腹痛窘迫、时时欲泻、肛门重坠、便出不爽，见于痢疾。为大肠湿热。（3）排便不爽：泻下如黄糜而黏滞不爽者-为大肠湿热；排出不爽伴抑郁易怒-为肝郁脾虚；腹泻不爽伴大便酸腐臭秽-为食积化腐（二）小便1.尿量异常2.尿次异常尿频数： 频数量少色赤而急迫-下焦湿热；频数量多色清而长-肾阳虚或肾气不固癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭。实：湿热；瘀血、砂石 虚：肾阳虚；肾阴虚。3.排尿感异常（1）尿道涩痛：湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺等所致。（2）余溺不尽：（即排尿后小便点滴不禁）肾阳亏虚，肾气不固。（3）小便失禁：多因肾气亏虚，下元不固，或脾虚气陷，或膀胱虚寒。（4）遗尿：肾气不固【习题】 例：小便不畅，点滴而出，称为：（）A.癃B.闭C.尿频D.尿急E.遗尿答疑编号502663020301正确答案A 例：小便频数，色清而量多者，属：（）A.湿热下注B.寒湿困脾C.风寒束肺D.小肠虚