曾昭耆---重视病人个体差异性的人文特点.doc

重视病人个体差异性的人文特点文/曾昭耆 引自漫漫从医路 在日常工作中，医生们对个体差异性的认识，主要是指病人的性别、年龄、基本健康情况、过去曾患疾病、现存的其他疾病及家庭主要成员的疾病，以及女性病人的经、孕、产情况等。虽然病历中也包含职业、营养、烟酒嗜好等内容，但往往是轻描淡写，一带而过。换句话说，关注的重点基本上停留在病人的生物性个体情况方面。 生物性个体情况，对了解病人的个体差异性当然有重要意义。但随着社会分工的日趋细化，人们在政治上、经济上、社会地位上、职业特点上的差异逐渐扩大。进而在工作负担、生活条件、饮食习惯、心理压力等方面，都出现了不小的差别，甚至对个人性格上也产生了不容忽视的影响。这些差异，不仅会对健康和疾病的发生、发展、预后产生影响，而且可能在不同环节上对医生诊治疾病的工作形成某些实际上的难度。因此，也应该引起医生们对“人文性个体差异”的重视。 一、影响好发疾病种类 通常，在某个较大范围的地区，在一段时期内，会有一个基本相同的疾病谱。例如，50年前，我国最多见的疾病为传染病、寄生虫病、地方病、营养缺乏等；而当前最多见的，是心脑血管病、糖尿病、肿瘤等慢性非传染病。但是，如果在同一时期、同一地区，分析其中不同的社会人群，就会发现各种疾病的发生率不完全一样。例如，在富裕人群中，肥胖、高血压、高脂血症者较多，因而心脑血管病、糖尿病等的患病率较高；由于职业原因经常接触有害气体、粉尘、涂料的工人中，某些职业病甚至肿瘤的患病率高；而相对贫困的人群中可能仍有营养缺乏的情况，肺结核等慢性传染病也较多见于这个人群。干部离退休后，由于生活方式、社会地位和经济状况的改变，导致心理上的不平衡，出现“离退休综合征”；“白领阶层”由于有基本相同的工作环境、生活条件、心理压力和经济收入，因而导致所谓“白领职业病”。有报道称：知识分子的寿命低于人群平均期望寿命。如果情况属实，很可能与他们的工作、生活特点有关。这些说明，社会因素似乎确实会对人的健康发生影响。 二、影响临床表现 疾病临床表现的多样性取决于许多因素。通常医生们比较注意的是患者体质上（即生物学）的个体差异。例如，老年人及糖尿病患者发生急性心肌梗死时，症状不典型或无痛者较多见；大多数青壮年的肺炎可以治愈，而婴儿及老年人肺炎预后较凶险，等等。实质上，社会因素对疾病临床表现的影响也不容忽视。经典的事例是：在激烈的战斗中负伤者往往能继续作战，直至被人提醒才猝然倒下。和平时期，也常有在精力高度集中于某种紧张工作任务时，发生疾病的临床表现不明显，甚至毫无症状。相反，某单位有一个人猝死，引起其他人恐惧，导致许多同事出现胸闷憋气症状；某个住宅区面临拆迁，区内不少居民由于焦虑不安而血压升高；丈夫重病或死亡，妻子疲劳、紧张、忧虑，导致健康情况急剧恶化。对疾病担心的患者可能夸大自己的症状；有一定知识的人会不自觉地模拟某种疾病来描述自己的症状。陪同病人来诊者，则可能因患者在家庭、社会的地位不同或与患者关系亲疏不同，而在为患者叙述病情时有所忽视或夸张。这些都是临床常见的事例，表明某些社会心理因素可能对疾病的临床表现产生相当大的影响，甚至形成某些假象。医生应该善于识别，透过表面现象，认清本质。 三、影响诊断治疗措施安排 “早诊断，早发现，早治疗”，是医生为维护健康所追求的目标。但有许多因素可能妨碍这个理想的实现。其中，社会因素占有重要成分。工作繁忙、任务重者，常因“抽不出时间”而耽误就诊。例如，一位40岁的企业家，兼有肥胖、高血压、糖尿病、高脂、高尿酸血症及睡眠呼吸暂停综合征，没有时间执行医嘱；一位中年副部级干部“胃痛”20多天，没时间看病，最后死亡，证实为大面积心梗。生活贫困者，则常因经济上的困难，明知有病而无就医条件，只好任其发展。例如，一位患重度风心联合瓣膜病，应该做换瓣手术的40多岁农民，因无钱而放弃；一位20多岁的农村姑娘，患急性单核细胞白血病，但无钱做化疗。缺乏健康知识的人，由于对疾病的警报性症状体征不认识，因而没能引起重视者更不罕见。这些原因都可使诊断治疗被延误，丧失最佳时机，轻病拖成了重病。医生应该对各种延误就医的情况具体分析，弄清原因，并有责任通过有针对性的健康教育，尽可能让他们懂得，治疗疾病有一个时机问题。“晚治不如早治，治疗不如预防”。当疾病业已发展到晚期，即使投入大量经费，也难使健康状况完全恢复。及时就诊实际上最省时间、最省钱、疗效也最好。拖延就诊，从各方面看都是很不合算的。对时间或经济上确有困难者，医生应在制度容许的范围内给予适当照顾。 四、影响治疗方式的选取 在大多数情况下，对某种病情，可能存在几种可供选用的处理方法。医生的任务，是经过认真的考虑，为病人制订最佳方案。但客观上，可能存在来自各方面的干扰。其中最使人为难的，也是那些由于经济条件的限制，虽有重病而不能承受像肿瘤化疗、心脏介入治疗或换瓣手术、血液透析等沉重医疗费用的自费病人；甚至还有因生活困难，对一般医疗费用也难以负担的情况。与此相反，又有一些因为有公费报销而不管是否需要，要求医生开大量贵重药物的患者。除此之外，还有一些由于缺乏知识或其他各种原因，拒绝医生合理的医疗建议，而听信江湖游医或不实的医药广告导致严重后果的情况。近年来，又出现了一种非常不正常的现象，即个别医院和医生为了“创收”而多开药、开贵药，以及随意扩大适应症，进行一些不必要的手术或介入治疗等。似乎可以说，事实上存在两种不同性质的最佳方案，即从病情考虑的最佳方案，以及从病人的社会地位、工作条件、生活习惯、经济承受力等因素考虑的最佳方案。在当前情况下，医生对不同社会地位的病人，很难做到医疗保健待遇上的绝对平等，但是应该有一个公认的、符合人道主义的医疗原则。例如，现在可供选用的降压药品种很多，其价格相差百倍以上。不必否认贵药可能有某些优点，但可以肯定，对经济困难的患者，如果医生认真分析，处理得当，便宜药也可能获得相当满意的疗效。 五、影响遵医程度 一般医院由于病人多，医生工作忙，除询问病史、查体、必要的辅助检查和制定治疗决策外，往往没有足够的时间向病人做解释。有时，即使做了耐心的解释，他们对医生嘱咐的执行也常不理想。其中，固然可能存在由于患者年老、体弱、反应迟钝、听力不佳等“生理性”原因，但也应注意到有的是由于文化水平低，理解能力差；也有的是因来自外地、少数民族，对医生的嘱咐听不清楚或不懂（也可能因为医生不耐心或表达能力不佳、使用过多专业词汇）等。低收入者因难以负担医疗费用而自行中断治疗，工作繁忙者有又因没有时间而顾不上按时用药和复诊，生活富裕的人则常不适当地自己加用其他药品和保健品，甚至因而导致药物相互作用的不良反应。此外，有的人主观上存在某种偏见（例如害怕药物的毒副作用，不理解某些慢性病需要长期治疗的道理等）。有的人声称“为了工作的开展”，不但长期加班加点，生活不规律，而且不得不经常宴会，摄入高脂肪饮食和大量饮酒。还有些人由于某些性格上的特点，对健康和疾病问题可能抱截然不同的态度其中，有的人对一点小问题就恐惧不安，有的人则对重病也不在乎。这些主观的或客观的“社会性”因素，同样可能影响患者的遵医程度。对各种遵医程度不佳者，医生应该分析原因，采用不同方式，讲究谈话艺术，充分阐明道理，晓以利害，使他们接受保健医疗建议。 六、增加追随访视难度 当前常见的慢性非传染疾病，大多数不能根治，只能通过全面管理，长期随访，使其被控制在相对理想的状态。为此，要求患者必须定期复诊。但实际上，存在许多原因，影响必要的追随访视。最常见的，是患者对长期治疗的意义认识不足，如高血压患者在有关症状减轻、消失后即自行停药。还有人错误地把长期治疗理解为“一旦用药就不能停，不如不用药”。客观上，也可能有的人因工作忙、住地远、经济困难等原因而不能按时复诊。特别是，通常医院的工作形式是等病人上门，对病人是否按期前来，在制度上并无确切的保证。随着社区全科医疗事业的发展，重视长期性、可及性全方位服务，在这方面将会有所改善。但据我所知，即使上门服务，也常有病人因各种原因，使医生的追随访视工作不能顺利进行的情况。如干部、企业家常因生活不规律，经常出差，与医生见面机会受限制；也有病人由于不理解复诊的重要性，而拒绝医生到家随访的情况。医生应该善于分析各自的原因,对他们耐心解释，必要时可对家属及其他亲友进行工作，通过多种途径促使患者重视。 希波克拉底有句名言，说：“了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要”。表明他不但几千年前就认识到个体差异的重要性。而从“什么样的人”这种语气看，似乎在他看来，社会性特点已经超过了生物性特点。约100年前，德国病理学家魏尔啸指出：“医学，本质上是社会科学”。因为医生的对象是人，病人不但是自然人，而且是社会人。他们的健康，不仅受自然环境的影响，也不可避免地被各种社会因素所制约。 从上面所述可知，各种